护理临床路径在8～12岁角膜塑形术患儿中的应用效果▲

黄惠瑶 洪华丽 王 英 卢海燕 肖 信 蓝方方

(广西壮族自治区人民医院视光科，南宁市 530021，电子邮箱：hhyaho@163.com)

角膜塑形术是采用特殊设计的高透氧硬镜，通过机械压迫、镜片移动的按摩作用及泪液的液压作用，压平角膜中央，从而达到暂时减低近视度数的作用[1]。研究显示，角膜塑形术能有效减慢进展性近视玻璃体腔长度的增长速度，控制近视度数的加深，因此被广泛应用于临床[2-4]。角膜塑形术虽效果显著，但依然存在安全风险。视光科医护人员和患者缺乏角膜塑形术相关知识、配戴方式不正确、护理不当及不及时随访都可导致患者出现角膜塑形镜相关细菌性角膜炎、结膜炎、点状上皮脱落、角膜损伤、角膜染色、镜片移位等并发症[5]。护理临床路径是根据标准的临床护理路径有计划、有预见性地进行护理工作，在护理活动中体现人文关怀，拓展优质护理内涵，达到最佳护理效果的一种新兴的护理实践和实现标准化护理活动的工具[6]。当前，护理临床路径在临床各学科均得到广泛应用，但在角膜塑形术患者中的应用鲜有报道。我科制订角膜塑形术护理临床路径并将其应用于8～12岁角膜塑形术患者中，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2018年3月在我院视光科验配角膜塑形镜的患儿100例(200眼)为研究对象。纳入标准：(1)年龄8～12岁，近视1.00 D～4.00 D，顺规性散光<1.50 D，角膜曲率42.00 D～46.00 D；(2)均符合屈光不正诊断标准[7]，符合中华医学会眼科学分会眼视光学组2012年达成的硬性透气性接触镜临床验配专家共识[8]；(3)有强烈的治疗愿望并同意行角膜塑形术，自愿参与本研究并且家长签署知情同意书。排除标准：(1)近期患眼部炎症而未治愈者；(2)不能耐受角膜接触镜者；(3)配合度及随访依从性差者。将100例患儿按照就诊的先后顺序呈奇偶数排列，奇数者列入试验组，偶数者列入对照组，每组50例(各100眼)。试验组患儿男29例(58眼)，女21例(42眼)，年龄(8.95±1.50)岁。对照组患儿男27例(54眼)，女23例(46眼)，年龄(8.51±1.86)岁。两组患儿的性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用角膜塑形术常规护理，内容包括：角膜塑形术基本知识健康教育，对患儿进行手卫生、戴镜摘镜方法、镜片日常护理等培训及指导观察戴镜后不良反应等。试验组制订角膜塑形术护理临床路径并按照路径实施护理，具体方法如下。

1.2.1 成立角膜塑形术护理临床路径团队：成立由副主任医师、主治医师、护士长、副护士长、责任护士等共10人组成的角膜塑形术护理临床路径团队。其中副主任医师、主治医师、护士长和副护士长各1名组成专家小组，负责对科室全体护理人员进行护理临床路径相关知识培训，明确各小组成员及工作职责；由2名资深主管护师组成指导小组，协助专家小组完成培训工作，制订变异记录单、护理版和患者版角膜塑形术护理临床路径表，为实施小组提供技术指导以及专家咨询等相关工作；其余2名主管护师、2名护师组成实施小组，带领科室全体护理人员实施护理临床路径。

1.2.2 制订护理版角膜塑形术护理临床路径表：参考我院自制的医护版临床路径表及查阅相关文献资料[9]，通过数据分析法、循证法、专家咨询法制订“角膜塑形术护理临床路径表单”。(1)数据分析法：通过回顾性分析我科2015年50例患儿临床资料及参照国内外角膜塑形术患者的护理特点，并结合视光医护专家及一线医护人员的意见后，最终确定将角膜塑形术护理临床路径表中的治疗阶段分为首次验配、定制镜片到达后、配戴镜片前、佩戴镜片中、佩戴镜片后、复查共6个时间节点。(2)循证法：检索国内外医学数据库，筛选出与角膜塑形术护理相关的文献[10-11]，参考国家卫生计生委颁发的《临床路径》[12]等权威文件，将收集到的相关教材内容、指南、护理行业标准、系统评价、Meta分析等资料具体化、条理化，并进行评分，将分数高的项目直接纳入路径表中，分数低的项目在结合临床护理实际及咨询专家后确定是否纳入路径表。(3)专家咨询法：护理临床路径表中各项目均由团队成员讨论分析初步拟定后，采用面对面、E-mail或快递等方式向国内10家三级甲等综合医院及5家护理本科院校中的20名具有本科及以上学历、副主任护师及以上职称的视光科护理专家进行咨询，由各专家对护理临床路径表中各项目进行重要性评分和修改，回收后的护理临床路径表经团队成员整理分析、修改调整后最终确定。见表1。

表1 护理版角膜塑形术护理临床路径表

护理项目佩戴镜片中1.戴镜中护理要点及注意事项等知识宣教2.采用示范演练、观看教学视频等联合方式指导患儿熟练掌握戴镜、摘镜方法及流程、镜片及护理用具的清洁及消毒3.分析戴镜配合度较差患儿的可能原因,采取对应措施消除其恐惧心理,一对一指导戴镜,直到成功戴入佩戴镜片后1.一对一指导摘镜方法、步骤、注意事项、镜片清洗及存放等,离院前指导患儿检查清洗液、镜片等物品的收纳及保存是否妥当,进行居家戴镜、摘镜、应急事件处置等相关知识教育2.离院后戴镜、摘镜等相关知识教育,建立微信群复查1.记录复查结果2.评价路径预期结果3.记录护理临床路径的变异项目4.团队成员讨论、优化路径

1.2.3 制订患者版角膜塑形术护理临床路径表：以护理版角膜塑形术护理临床路径为蓝本制订患者版角膜塑形术护理临床路径表，于患儿首次佩戴镜片时发放，向患儿及其家长宣教使用方法、注意事项等。

1.2.4 制订变异记录单：角膜塑形术护理临床路径变异记录单内容包括：患儿信息、变异发生时间、变异项目(患儿/家属因素、医护因素、系统因素、健康教育因素、复查计划因素)、造成的后果及处理措施等。

1.2.5 护理临床路径实施：每一位当班护士严格按照护理临床路径表逐一实施护理项目，对已经执行的项目尾端打“√”并签上执行人姓名及时间，未执行的项目做好标记及交接班，避免遗漏。出现变异时，当班护士必须详细准确将患儿的变异信息记录在变异记录单上并及时上报。护理临床路径团队成员定期召开会议进行变异分析讨论，查找引起变异的因素，制定改进措施，优化护理临床路径表。

1.2.6 质量控制：为确保护理临床路径实施质量和课题的顺利开展，构建由护理临床路径专家小组、指导小组和实施小组组成的三级质量管理体系。研究期间，专家小组每月不定期抽查课题执行情况1次，指导小组每周不定期抽查课题执行情况1～2次，实施小组各位成员在本人本班下班前检查班内课题执行情况，发现现存的及潜在的问题要及时提出整改措施。

1.3 观察指标 (1)戴镜依从性：分别于角膜塑形术前和术后1 d、1周、2周、1个月、3个月、6个月、9个月、1年采用自制戴镜依从性调查问卷表调查两组患儿戴镜依从性。戴镜依从性调查问卷表包含戴镜、复查、镜片护理及镜片消毒4个内容，每个内容有4个项目共16个条目，每个条目有“是”、“否”两个答案，“是”=1分，“否”=0分，量表总分0～16分，总分越高说明戴镜依从性越差。(2)戴镜有效性：于角膜塑形术前和术后1天、1周、2周、1个月、3个月、6个月、9个月、1年采用5 m距离两用式标准对数视力表(上海跃进医用光学器械厂，标准号：Q/BKYL2-2000)、自动验光仪(日本株式会社拓普康，型号：KR-8900)分别检测两组患儿最佳裸眼视力、屈光度。(3)并发症发生情况：比较两组患者戴镜1年内并发症的发生情况，并发症包括细菌性角膜炎、结膜炎、点状上皮脱落、角膜损伤、角膜染色、镜片移位等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，重复测量计量资料比较采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿戴镜依从性比较 两组患儿戴镜依从性比较，差异有统计学意义(F组间=68.271，P组间<0.001)，其中术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、9个月、1年试验组戴镜依从性优于对照组(P<0.05)；两组患儿戴镜依从性均有随时间变化的趋势(F时间=105.435，P时间<0.001)；分组和时间有交互效应(F交互=39.174，P交互<0.001)。见表2。

表2 两组患儿戴镜依从性比较(x±s，分)

2.2 两组患儿戴镜有效性比较 两组患儿戴镜后最佳裸眼视力、屈光度比较，差异有统计学意义(F组间=51.391，P组间<0.001；F组间=70.228，P组间<0.001)，其中术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、9个月、1年试验组患儿最佳裸眼视力高于对照组，屈光度低于对照组(P<0.05)；两组患儿最佳裸眼视力、屈光度均有随时间变化的趋势(F时间=91.846，P时间<0.001；F时间=110.957，P时间<0.001)；分组和时间有交互效应(F交互=28.610，P交互<0.001；F交互=44.005，P交互<0.001)。见表3、表4。

表3 两组患儿最佳裸眼视力比较(x±s)

表4 两组患儿屈光度比较(x±s，D)

2.3 两组患儿戴镜并发症发生情况比较 试验组、对照组戴镜并发症总发生率分别为14.00%(7/50)、38.00%(19/50)，试验组戴镜并发症总发生率低于对照组(χ2=7.475，P<0.001)。见表5。

表5 两组患儿戴镜并发症发生情况[n(%)]

3 讨 论

角膜塑形术是通过夜间配戴特殊设计的硬性透气性角膜接触镜片来改变角膜的几何形态，从而降低近视度数及阻止近视发展，已成为国内矫正视力和控制近视度数加深的一种安全有效的方法[13]。患儿配戴角膜塑形镜的依从性欠佳，其主要与患儿戴镜操作方法等相关知识认知和掌握不足，戴镜自理及自制能力差，戴镜、摘取镜片及镜片护理较为烦琐，戴镜效果未能达到自身要求，受他人影响担心损伤眼部功能，出现并发症导致眼部不适等原因有关[14]。角膜塑形术的常规护理方法是佩戴镜片当天由当班护士向患儿及家长宣教配戴角膜塑形镜的方法、流程和保养镜片的方法，交代注意事项，发放健康教育宣传资料，嘱患儿遵医嘱按时复查等被动式知识灌输，由于知识量较大，患儿及家长的掌握程度有限，导致患儿戴镜依从性较差、戴镜有效性差，并发症发生率高。因此，角膜塑形术联合常规护理不能达到理想干预效果[9]。

本研究结果显示，术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、9个月、1年试验组戴镜依从性、最佳裸眼视力优于对照组，而屈光度低于对照组(P<0.05)；试验组戴镜并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，提示护理临床路径能提高角膜塑形术患儿戴镜依从性和有效性，减少并发症的发生。护理临床路径具有严格的时间框架，并根据角膜塑形术后特点制订了患儿每一时间节点的健康教育及护理指导等计划，使整个护理过程更加规范化、全面化、连续化、完整性、系统化，促进了患儿及家长对角膜塑形术作用机制、优点、正确戴镜取镜、镜片清洁护理、并发症的观察等角膜塑形术相关知识的认知和掌握，同时让患儿及家长能够积极主动参与术后护理及自我行为管理中，让患儿及家长成为护理工作的监督者，促进了护理质量的持续改进，因而对提高患儿戴镜依从性和戴镜有效性以及减少并发症的发生有显著效果。然而由于本研究纳入的样本量较少，今后仍需加大样本量进一步深入研究，持续优化角膜塑形术护理临床路径，使该路径更具科学性和实用性。

综上所述，护理临床路径能提高8～12岁角膜塑形术患儿戴镜依从性和有效性，减少并发症的发生，值得临床推广。