瘢痕整形手术中的减张缝合技巧

陈立彬 武晓莉 陈宗安 Won Tehao 高振

【提要】 皮肤张力是导致瘢痕形成的众多因素中的十分重要的环节。瘢痕整形手术中的减张缝合直接关系到瘢痕治疗的预后。新型的“鱼骨线减张缝合技术”，能提供高效、便捷、强大的减张效果，从而降低术后瘢痕增生、变宽的风险，提高瘢痕手术后的效果。

影响瘢痕形成的因素包括遗传、年龄、局部皮肤张力、炎症反应等，其中张力是病理性瘢痕形成的重要因素。研究表明，垂直于皮肤松弛线切口的张力，是平行于皮肤松弛线切口张力的3倍。持续存在的张力可刺激成纤维细胞增殖，胶原纤维堆积形成增生性瘢痕。Aarabi等[1]在小鼠背部皮肤模拟了人类皮肤的张力环境，形成了增生性瘢痕，类似于人类瘢痕，并能维持6个月以上。Ogawa[2]用一个复杂的控制装置来牵拉受伤的小鼠背部皮肤，观察到表皮增殖和血管生成，在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的标本中也能发现类似现象。实时RT-PCR检测显示，周期性拉伸的皮肤样本比静态拉伸的皮肤样本中生长因子和神经肽的表达更为强烈。临床上，病理性瘢痕手术后，若切口张力较大，往往会出现瘢痕增生和复发。非病理性瘢痕手术后，张力较大的情况下，瘢痕容易变宽，从而影响手术治疗瘢痕的效果。因此，瘢痕手术的预后与切口皮肤张力紧密相关。本文就瘢痕手术的减张操作方法进行总结。

1 手术切口设计

手术切口设计十分重要，不但要尽可能地切除病灶，还要尽量保留周边正常可利用的皮肤。对于较宽、大的病灶，可以设计邻近皮瓣，通过推进或旋转等方式（图1），在较小张力的情况下覆盖缝合创面，同时还能防止切除过多的正常皮肤。此外，有些特殊的瘢痕手术在切除病灶后形成的创面因张力牵拉而与预期不同，故需在切除病灶后重新评估和设计切口缝合方案。

图1 背部瘢痕疙瘩，采用改良菱形皮瓣转移设计手术切口Fig.1 Keloid of the back,using modified rhomboid skin flap transfer to design the incision

2 切缘皮下游离

切除病灶后需将四周切缘的皮下组织向两侧进行剥离以增加切缘的活动度，一般通过组织剪或电刀在筋膜层进行剥离，要求层次清楚，减少出血，为减张缝合做好充分准备。

3 组织修剪

切口缝合之前，修剪切缘多余的真皮组织及皮下脂肪，使之与表皮齐平，有利于表皮、真皮层接近无张力的精细对合。此外，在胸、背、腹部等脂肪较多的部位，还可以去除创面底部多余的脂肪组织，以降低切口缝合时的张力。

4 减张缝合

减张缝合是瘢痕整形手术所有步骤中的重点，很大程度上决定了手术的预后。张力性切口需要在筋膜层进行强效有力的减张缝合。减张缝合技术的进步依赖于减张材料的更新换代与缝合技术的提高。以往传统的减张缝线分为不吸收线与可吸收线。不吸收缝线最常用的是丝线、编织线、尼龙线等，由于长期不被组织吸收，所以减张效果较可靠，适合用于皮下组织较厚的部位。皮下组织菲薄处，不吸收缝线容易从皮肤透出，影响外观，长期存留也可能出现线结反应等。常用的可吸收减张缝线主要包括：薇乔 （VICRYL）、抗菌薇乔（VICRYL PLUS）、PDS-Ⅱ等，尽管减张力度一般，维持时间也相对较短，但组织相容性较好，使用较多。近几年来，倒刺缝线因具有很好的组织相容性以及关闭伤口的安全性[3-4]，已应用于许多整形外科手术中[5]。这类缝线无需打结，与传统的间断缝合相比，能更有效地降低手术伤口深部的张力，并大大节省手术时间，减少耗材的使用[3]。近两年来，我们率先采用一种新型的可吸收减张缝线 （STRATAFIX Symmetric PDS Plus，免打结可吸收性外科缝线，俗称“鱼骨线”）进行伤口深层的减张缝合（图2），该缝线原先主要用于普外科、骨科[6]等手术中。由于该缝线自带全程倒刺，在缝合时（在无助手情况下）可轻易收紧缝线，高效关闭创面，所以被称为“鱼骨线减张缝合技术”。缝线倒刺的单向收紧使减张力度加大，留置体内吸收时间较长，能更好地满足切口减张需求。该缝线的组织相容性好，无明显排斥反应，避免了传统缝线缝合的线结反应，并扩宽了大面积瘢痕直接切缝的适应证（图3、4）。目前，临床上使用最多的是3-0、2-0和1#“鱼骨线”，根据实际切口的张力与切缘真皮厚度，可选择适当型号的缝线进行减张缝合。

图2 STRATAFIX Symmetric PDS Plus免打结可吸收性外科缝线Fig.2 STRATAFIX Symmetric PDS Plus Non-knotted absorbable surgical suture

图3 背部巨大瘢痕疙瘩，采用"鱼骨线减张缝合技术"筋膜层减张缝合关闭创面Fig.3 A large keloid on back,which was closed by deep fascia reduction suture with"fish bone tension-reduction suture technique"during the operation

图4 胸部感染型瘢痕疙瘩，手术完整切除瘢痕，采用“鱼骨线减张缝合技术”处理，配合放疗，术后23个月时恢复良好Fig.4 A case of infected keloid on the chest was treated with"fish bone tension-reduction suture technique"by complete surgical resection of the lesion and combined with radiotherapy.Good result was achieved 23 months after operation

综上所述，在瘢痕整形手术中需采用合适的术式或缝合线、缝合方式来进行有效减张，可节约手术时间，提高瘢痕治疗的效果。其中，“鱼骨线减张缝合技术”的引入，开拓了难治性瘢痕在手术治疗领域的新思路。