右美托咪定在超声引导神经阻滞对老年下肢骨科手术患者应用止血带后血流动力学的影响

张璟，周洁，栾淑华

（1. 河南省濮阳市人民医院麻醉科，河南濮阳457000；2. 河南省濮阳市人民医院神经内科，河南濮阳457000）

下肢骨科手术往往创伤较大，老年患者多合并严重基础疾病，如心、肺、肝、肾等功能障碍，对手术和麻醉耐受性降低，全身麻醉易增加术后认知功能障碍的发生风险，延长康复时间[1]。研究发现，超声引导区域神经阻滞可达到手术麻醉的要求，复合全身麻醉在高龄患者髋关节置换术中有较好的安全性和有效性[2]，且可减轻术后疼痛，缩短康复时间[3]。为提高术野清晰度，下肢手术多采用止血带压迫止血，但在一定程度上影响血流动力学的稳定性。右美托咪定为高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，可产生剂量依赖性镇静、镇痛及抗焦虑作用，有效抑制手术应激和止血带压迫导致的血流动力学不稳定状态[4]。本研究旨在分析右美托咪定在超声引导神经阻滞对老年下肢骨科手术患者应用止血带后血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年06月—2017年06月于我院行下肢骨科手术的老年患者80例，纳入标准：年龄50～80岁；行单侧全髋关节置换术，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；临床资料完善，患者签署知情同意书。排除标准：患严重高血压、糖尿病者；患严重心、肺、肝、肾、脑等脏器功能障碍者；合并凝血异常，营养代谢性疾病者；存在其他致痛性疾病需要止痛治疗者。

采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各40例。对照组男23例，女17例；年龄53～76岁，平均年龄（62.3±9.5）岁；体质量指数（BMI）21.3～23.2 kg/m2，平均 BMI（21.6±1.2）kg/m2；手术时间85～120 min，平均手术时间（96.5±18.7）min。观察组男24例，女16例；年龄54～78岁，平均年龄（64.2±10.3）岁；BMI 20.8～23.5 kg/m2，平均BMI（21.5±1.3）kg/m2；手术时间80～115 min，平均手术时间（95.6±17.5）min。两组性别等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

该研究由同一手术、麻醉和护理团队，根据标准手术流程完成。对照组采用全身麻醉复合右美托咪定微量泵输入，具体为：入室后开放静脉通路，采用监护仪（飞利浦MP60）监测心率、呼吸频率、收缩压、舒张压、心电图和动脉血氧饱和度（SaO2），同时监测脑电双频指数（BIS）值。诱导麻醉应用咪达唑仑0.04 mg/kg+芬太尼3 μg/kg+异丙酚2 mg/kg+顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，气管内插管机控通气维持呼气末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg。维持麻醉采用异丙酚8～12 mg/kg/h+瑞芬太尼0.1 μg/kg/min，同时应用右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20133331，规格：2 mL：0.2 mg）以 4 μg/mL浓度缓慢静脉注射1 μg/kg，注射时间大于10 min，随后用微量泵以0.2～0.7 μg/（kg·h）速度持续静脉输入，定时追加肌松药，维持BIS值40～60。观察组采用超声引导下腰丛+坐骨神经阻滞复合右美托咪定泵入，具体为：患者取侧卧位，静脉注射咪达唑仑1 mg+舒芬太尼5 μg镇静，穿刺区域皮肤消毒，使用索诺声S-Never 超声仪定位腰丛和坐骨神经，分别注射0.5%罗哌卡因20 mL和15 mL完成神经阻滞，右美托咪定剂量和对照组相同，维持BIS值40～60。术后采用PCIA镇痛泵2 d。

1.3 观察指标

比较两组入室后（T0）、止血带充气前（T1）、充气后 30 min（T2）、60 min（T3）和放气后 10 min（T4）血流动力学指标，包括心率（HR）、收缩压（DBP）、舒张压（SBP）和血氧饱和度（SaO2）；比较两组术后12，24，48 h视觉模拟评分（VAS）评分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

两组T0和T1时刻血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组T2、T3、T4时刻SaO2较 T1降低，T2、T3时 HR、SBP、DBP较 T1均升高，T4时较T3均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T2～T4时刻各血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T2～T4时刻各血流动力学指标与同时刻对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.2 两组VAS评分比较

观察组术后12，24，48 h VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分比较

3 讨论

腰丛-坐骨神经阻滞操作较繁杂，加之超声对于深部神经显影不够理想，会产生阻滞不全、神经血管受损及局部麻醉药中毒，临床运用受到制约。运用坐骨神经阻滞联合高容量（即40 mL）的腰大肌间隙阻滞，依旧有26.3%的患者会由于止血带不耐受而需在术中加用辅助药品。分析原因，极有可能是臀部皮神经、股外侧皮神经、生殖股神经等支配区与髂腰肌没有得到阻滞。

为此，找到一种安全且科学的静脉辅助方式来提升止血带耐受，是临床迫切需要研究与处理的问题。有研究人员指出，将瑞芬太尼联合神经阻滞运用到膝部以下的手术中，随着止血带时间的逐步延长，需要加大用量来减少呼吸抑制与瘙痒的发生率。右美托咪定是选择性肾上腺素能受体激动剂之一，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用。同时，右美托咪定能够阻碍外周神经C纤维、A纤维，发挥镇痛的功效；阻碍下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质与其余伤害性肽类的分泌与释放。在本研究中，对照组术中循环波动十分明显，呈现出双相变化，随着止血带时间的逐步延长，患者的HR、血压逐渐上升，出现由止血带而引发的高动力状态，而在解除止血带后，由于缺血再灌注，表现为血压下降，HR加快；观察组术中血流动力学相对平稳，可能是因为右美托咪定通过激活α2肾上腺素能受体，产生抗交感作用，降低伤害性刺激引起机体中儿茶酚胺的分泌与释放，降低血儿茶酚胺的浓度；此外，右美托咪定通过激活血管平滑肌突触α2受体来收缩血管，能够部分减缓止血带休克反应。

本研究创新点指出右美托咪定微量泵输入联合超声引导神经阻滞对老年下肢骨科手术患者应用止血带后血流动力学更加稳定，疼痛减轻，有较好的应用价值。不足之处在于样本量较小，随访时间较短，还需要进一步分析验证。