云南省民间傣医职业生态调查研究

玉喃哈 胡海燕2* 佟宇帆 董 宏3 李 波4 聂 曲

1.滇西应用技术大学傣医药学院，云南 景洪 666100；2.中山大学药学院，广东 广州 510006；3.西双版纳傣族自治州卫计委，云南 景洪 666100； 4.德宏傣族景颇族自治州卫计委，云南 芒市 678400

傣医药有着2500多年的历史，其完整的理论体系、丰富的药物资源、确切的临床疗效，为世代生活在澜沧江-湄公河流域的傣、泰族人民的生活与繁衍作出了巨大贡献。然而，与藏、蒙、维、苗各民族医药迅猛发展的势头相比，傣医药发展相对缓慢。究其原因，人才匮乏是无法回避的一个重要因素。西双版纳州、德宏州两地民间傣医处于接近纯生态发展，并正在逐年萎缩。对民间傣医进行调研，了解其生活工作状态，提出对策建议，对充分发挥政府职能制定相应的政策措施，扶持和规范管理民间傣医执业行为，充分发挥民间傣医技术专长，挖掘整理民间傣医传统经方验方，传承发展民间傣医的特色诊疗技术，加速人才队伍建设，具有重要的指导意义。

1 西双版纳及德宏两地傣医概况

1.1 两地职业傣医现状

1.1.1 西双版纳州职业傣医 西双版纳州早在1977年就成立西双版纳州民族医药调研办公室，抽调全州具有传统医学背景的民间傣医开展调研工作。1979年成立民族医药研究所，1988年建立西双版纳州傣医医院，至今仍是全国唯一的傣医医院，全州有公立中医傣医医院4家[1]。截至2016年，西双版纳州各级医疗机构共有傣医类别人员195名，其中傣医执业医师59人，傣医助理执业医师80人，傣医学历(未获证)56人。州傣医医院是规模最大、实力最强的公立医院，共5个傣医特色门诊及3个名老傣医专家传承工作室，18名傣医执业医师和14名傣医助理执业医师[2]。

2006年，傣医医师资格考试纳入全国医师资格考试工作，截止到2015年，傣医医师资格考试共开考7次(2006～2009年，每年开考1次；2009年以后逢单数年开考，两年开考1次)，共计1500余人次报考，通过实践技能考试1200人次，通过率80%左右；综合笔试合格360人(傣医执业医师112人，傣医助理执业医师248人)，合格率30%[3]。

1.1.2 德宏州职业傣医 德宏州政府1986年选送10名傣族学生到西双版纳卫生学校首届傣医班学习。1988年设立民族医药研究室，由于多种原因，该所于2002年被纳入医疗集团管理，傣医药人才出现西医化、中医化现象严重。德宏州中医院傣医门诊仅1位傣医执业医师，目前还未开展傣医门诊服务。公立医院的傣医从业人员绝大部分来自西双版纳州职业技术学院傣医大专班，另一部分是乡村医生或民间跟师的传承人。德宏州2008年开展傣医执业医师资格考试，共43人取得执业资格证，仅有11名从事民族医药工作[4]。

1.2 两地民间傣医及传承人现状 为规范民间傣医的管理，西双版纳州和德宏州均按照省中医药管理局工作部署和要求，开展了中傣医药“一技之长”人员临床考核和专业知识考试。目前，西双版纳州已有33名、德宏州有19名傣医“一技之长”人员通过实践技能考核和理论考试，取得乡村医生执业证书，已纳入各县市卫生计生部门规范管理，在医疗系统发挥着重要的作用[3-4]。

笔者通过走访西双版纳、德宏两地20名民间傣医及10名传承人，包括部分“一技之长”傣医，对其学习工作经历、生存状态、师承关系，继续教育及职业规划等进行了深入调研。

1.2.1 民间傣医 调研中笔者发展民间傣医具有一些显著特点。见表1、表2。

表1 民间傣医基本情况简表 (人)

表2 民间傣医传承人基本情况简表 (人)

1.2.1.1 高龄化现象普遍 如表1所示，走访的20位民间傣医，45岁以上占90%，65岁以上的占40%，高龄化特征明显。年龄最长的85岁，平均年龄62岁。80岁以上的民间傣医由于年事高已无法出诊。

1.2.1.2 性别比例严重失调 如表1和表2所示，民间傣医与传承人均以男性居多(约占95%)，性别比例失调。受南传上座部佛教影响，傣族男孩7～10岁会被送入佛寺，学习大量佛经和古籍(用傣文撰写或刻在贝叶经上)。这样经典著作上也会涉及傣族文化、傣医药理论、大量经方验方和医术医技等内容。为此傣族男孩在傣文和傣医药两方面打下了良好的基础。而根据习俗，女孩不能进入佛寺学校，致使女孩在少儿时期就丧失了男孩所享有的学习傣文和接触傣医药的机会。即使女性以后有机会跟师学艺，其傣文和傣医药基础与有佛寺学习经历的男性相比已经输在起跑线上。其次，从事傣医药需要外出采药或距离较远的地方出诊，男性更有优势。

1.2.1.3 全职傣医所占比例小 20个民间傣医中，仅8个为全职傣医，占40%。西双版纳、德宏两地总的全职民间傣医人数应远远低于这个比例，估计不到10%。绝大部分民间傣医在从医的同时需要从事农业生产以补贴家用，直接导致门诊量少。稍加分析不难看出门诊量少的原因：一是广大老百姓包括傣族对傣医药知之甚少或认知度下降、现代医学深入人心，人们多选择到医院的西医门诊就诊，其次是中医门诊；二是民间傣医诊所没有纳入医保系统；三是如下所述大多数民间傣医诊所位置偏远交通不便。

1.2.1.4 文化程度 民间傣医的文化程度与年龄存在较强的相关性，随着年龄递减，其教育方式从佛寺教育逐渐过渡到学校教育方式，而师带徒则无论哪个年龄阶段都是主要的传承方式：① 65～85岁的民间傣医均有佛寺学习的经历。佛寺教育里傣文是必修课，因而这些老傣医均具有较强的傣文功底，但他们基本不懂汉语，无法用汉语交流。佛寺教育不开设傣医药方面的课程，但在学习过程中会接触到医书典籍，如《档哈雅龙》等。西双版纳颇有名望的名老傣医有康朗腊、康朗香等。康朗，也称比丘，第二僧阶，俗称“佛爷”的还俗僧人，对傣医学理论和傣医经方均有较深刻的理解和运用；② 45～65岁的民间傣医受文革等政治因素影响，没有接受佛寺教育，主要的传承方式是师带徒；③ 45岁以下的民间傣医受教育阶段学校教育已经兴起，故大多数傣医接受过学校教育。鉴于当时的学校教育较低，他们大部分人文化程度较低。总之，被调查的20人中，有过师带徒经历的占95%，其次是佛寺教育30%，授受过医学专业教育的仅占10%，见表1。

1.2.1.5 医学背景及学历 受访的20位傣医，仅有3名具有现代医学教育背景，2名分别毕业于西双版纳卫生学校和德宏卫生学校，中专学历；1名毕业于上海交通大学药学院，函授本科学历。以上3名傣医均为全职傣医。笔者发现，民间傣医中接受过中专以上专业教育，并同时精通傣汉双语的，具有较大的职业发展空间。

1.2.1.6 语言 如表1和图1A所示：20位民间傣医中有19位傣语熟练，其中17位懂傣文，19人中仅有2位能够利用汉语交流。既会傣语，又会傣文，还懂汉语的仅1人。调研发现，那些无法用汉语交流的，年龄都大于45岁，而45岁以下因为接受过学校教育，都会汉语。这里也体现，学校教育及政策的导向性非常重要。

1.2.1.7 行医方式 民间傣医的行医方式大致分四种：①在家行医,是绝大多数民间傣医的行医方式，占到80%左右。②取得傣医执业医师资格证的民间医生可以开设私立医院，如国荣傣医医院，占约10%。③在当地村卫生所执业。勐海县勐混镇曼蚌村的岩温胆即是具有“一技之长”证书的民间傣医又是卫生院从医29年的乡村医生，占约5%。④民间傣医受聘到医院傣医工作室坐诊，大约占5%。比如西双版纳州傣医医院设立的名老傣医康朗香医技医术传承工作室。若将2、3和4类都归为医院行医，则医院行医大概占20%，见表1。

1.2.1.8 诊所位置 由于绝大多数民间傣医在家行医，而傣族村寨多安营扎寨在偏远的农村，交通不便给外地患者就医加大难度，直接威胁民间傣医诊所由于门诊量小所致的生存危机。

1.2.2 民间傣医传承人

1.2.2.1 傣医药传承人现状 纵观民族医学教育，师承教育是培养民族医学人才的主流模式，历代中医名家跟师学习者不可胜举，并且师承教育模式成就了许多名中医。经过几千年的传承和现代教育的发展，傣医药也形成了自己的传承方式。

1.2.2.2 国家级/省级/州级层面傣医药师带徒 西双版纳州国家级/省级傣医师带徒主要依托西双版纳州傣医医院实施。西双版纳州傣医医院自1988年创建，至今仍是全国唯一的傣医医院。通过“师带徒”的方式，目前已经培养了8批共14名国家/省级“傣医徒弟”，包括林艳芳、岩罕单、玉腊波、赵应红等一批傣医药学科带头人。傣医医院建成康朗腊、康朗香、林艳芳等3个名老傣医专家传承工作室，对傣医的传承起到至关重要的作用[5]。

2017年5月，云南省景洪市召开了“第一届西双版纳州民间民族名医拜师大会”，共有12名民族民间名医接受26名传承人拜师学艺，拉开了州级傣医药师带徒传承的序幕。德宏州则启动了民间优秀民族医传艺活动，有望在十三五期间培养民族医学术继承人20名。然而，无论是西双版纳还是德宏，不论是国家级国家级还是省级传承，其涉及的传承人数量少、规模小，受益面窄。如何加大傣医药传承的力度和规模，是傣医药发展战略的一个重要议题。

1.2.2.3 学校教育现状 目前全国有三所高等院校开设傣医专业，分别是：云南中医药大学(2014年始，本科，30人/年)、滇西应用技术大学(2017年始，本科，40人/年)、西双版纳州职业技术学院(2007年始，大专，40人/年)傣医学专业。在此之前，则主要是通过开班的形式“小批量”地培养傣医药人才。例如西双版纳卫生学校1986年开办第一届傣医学专业中专班，招收学生43名，包括德宏州委托培养的10名；1998年开办第二届，招收61名学生。这些学员大多数成长为傣医药领域的中坚力量。

1.2.2.4 傣医药高等教育与师承相结合 傣医药学校教育与师带徒是完全不同的两个培养路径。与之相比，现代蒙医药的传承教育却有着学校教育与师带徒等多模式、多渠道并进的历史。例如，寺庙的曼巴拉桑(医学班)先对喇嘛进行集中统一的医学教育，然后再以家传或跟随名医拜师行医的模式，培育了无数代优秀蒙医医生[6]。内蒙古医科大学创办蒙医学专业以后，逐渐将研究生的院校教育与传统的师承教育相结合，先后建设348个师承项目，培养685名传承人[7]。目前傣医药的现代高等教育已在逐步引入传统师承教育，相信两种传承方式相结合更有利傣医药的人才培养。

除走访了20个民间傣医外，笔者也对他们的传承人(共10人)进行了采访，结果如下所述(见表2和图1B)：

1.2.3 民间傣医药传承人特点

1.2.3.1 女性比例显著增加 随着社会的发展，傣族男女分工的传统认知逐渐被淡化，傣医的传承不再局限于男性。笔者走访的10位传承人中，有3位女性，占传承人比例的30%，相较于民间傣医女性比例仅5%有很大的提升。前述2017年5月召开的“第一届西双版纳州民间民族名医拜师大会”中22个传承人，女性占了12席，比例更高。

1.2.3.2 传承人年龄偏小，与民间傣医之间存在明显的年龄断层 西双版纳及德宏两地的傣医传承人普遍年龄在20～30岁左右。10位传承人中，年龄最长47岁，最年轻的23岁，平均年龄31岁。人才在40～50岁期间存在明显的断层。

1.2.3.3 文化程度较高,有一定的现代医学背景，汉语水平高 10个傣医传承人全部受过学校教育，其中 60%受过中专及以上教育，掌握一定的现代医学知识。汉语已然成为他们的工作语言，由于汉语基础好，他们能够熟练地阅读、学习并掌握更多现代医学知识。

1.2.3.4 母语能力减弱 汉语教育在傣族地区的普及，特别是逐渐取代傣汉双语教学，最后作为唯一的教育语言存在的时候，其结果是使原本在傣族地区占主导地位的傣语的作用在消退。这从民间老傣医既会傣语又懂傣文，而目前的傣族年轻人已经很少会书写傣文甚至说傣语。在这样语言环境下成长起来的民间傣医传承人如果不是有意识去学习傣语，其傣语水平是无法支撑其传承傣医药及文化的精髓部分的。两地男子在佛寺出家学习的越来越少，傣文的弱化对学习和理解傣医药经典影响较大[8]。如表1和图1B所示，受访的10位传承人都能说傣语，但掌握傣文的仅有4人。而大多数民间傣医虽然傣语和傣文水平非常高但几乎不会汉语。因此，在傣医药师带徒过程中，使用主要的工作语言是傣语(口语)。这意味着大多数传承过程中有一个将傣语(口语)转化为汉语的过程，如果传承人不会汉语的话，只能单纯靠记忆进行强化，这些无疑都加大了傣医药传承的难度，对传承的精准度也是个极大的挑战。

1.2.3.5 与其父辈相比，行医方式和患者就医的便利性丝毫没有改善 由于传承人多跟随父辈行医，故其行医方式和患者就医的便利性并没有显著改善，如表2所示。

1.2.3.6 传承人的学历提升意识淡薄 如前所述，传承人虽然具有一定的医学背景，但普遍学历不高(10人中仅2个中专学历，一个硕士学历)。具备中专或大专医学教育背景足以满足傣医从业需求这种思想在民间傣医中非常普遍，他们认为，继续接受学校系统教育还不如通过师带徒实践学习收获多。同时，民间傣医对现代医学教育，特别是硕士研究生及以上学历教育缺乏认知。这种认知上的误区是导致目前传承人学历较低的主要原因，需要相关部门给予正确的引导。

1.2.3.7 民间傣医传承特点 调研发现民间傣医传承具有以下几个特点：一是以家族传承为主，传内不传外。特别是有一定知名度、门诊量大的全职民间傣医；二是大多数民间傣医后继无人，原因是：①信息化时代及特殊的地理位置，使西双版纳和德宏两地贸易发达思想开放，年轻一代职业选择面更广；②医学是一个需要有奉献精神的职业，使很多年轻人望而怯步；三是目前傣医药的从业环境、收入与年轻人的期望值存在较大的差距。

2 改善民间傣医职业生态的对策

2.1 加强傣医药宣传 利用电视、广播、报纸、互联网、微博微信等新媒体进行傣医药文化及特色疗法及药物的宣传与推广，让更多人了解傣医药、选择傣医药，提高傣医门诊量是改善民间傣医职业生态的重要手段。

2.2 重视与傣医药发展密切相关的傣语教学 傣医药的基础理论和经典著作都源自佛教经典，而最古老的佛经都是用傣文刻在贝叶经上或撰写于经书上。所以精通傣文(听说读写)，特别是精通各支系的傣文，对傣医药继承与发展至关重要，包括师从名老傣医学习(年龄稍大的老傣医只会傣语)。建议西双版纳及德宏两地教育部门狠抓落实傣汉双语教育。如开办傣语学校，或针对傣族学生，在义务教育阶段全程开设傣语课程；重视傣语教材的编写，可将傣族文化和傣医药文化编入教材，使中小学生从小熟悉民族文化，培养对傣医药的兴趣，了解一定的傣医药知识，启发民族医药自豪感，为继承发展民族医药事业打下基础。

2.3 加强傣医与中西医以及其它民族医药的相互融合与交流 调查中笔者发现，有现代医学背景的傣医，无论是理论水平还是临床经验都更高更丰富。因此，一方面可以定期组织民间傣医交流学习，开展民间傣医现代医学培训，加强傣医药与中西医的交流与合作，鼓励傣医在现代医学的基础上传承傣医药；另一方面也可以吸引具备现代医学背景的中西医优秀人才加入到傣医的行列中来。

2.4 加强各级傣医药人才项目建设 傣医药从业人数(包括民间傣医)总体体量太小 ，建议政府设立相应的人才项目，对傣医药推行保护性发展，包括吸引优秀的中、西医人才加入傣医药行列，充实傣医药人才队伍。比如：

2.4.1 有计划地扩大“一技之长”的规模，充分发挥其带头作用和宣传效应；打通医疗机构聘请“一技之长”民间傣医到医院坐诊的路途，并将有条件的民间傣医诊所逐步纳入医保。

2.4.2 对于优秀的“一技之长”傣医，设立人才专项，作为州、省级名老傣医重点培养对象。

2.4.3 设立傣医药优秀青年基金，支持男38岁以下，女40岁以下的优秀传承人，作为国家级或省级传承人进行培养。

2.4.4 在国家级或省级传承人人才项目基础上设立澜湄学者，作为国医大师培养的顶尖后备人才进行培养。

2.5 建立健全傣医医保体系 傣医药医保政策不完善、制度不健全是制约傣医药发展的“瓶颈”。目前，仅有西双版纳州傣医医院的43种院内制剂和版纳药业的5种国药准字产品列入了省级医保目录[2]。建议两地在政策、制度上下功夫，在时机成熟时把地方性政策上升至国家层面。比如将符合基本医疗保险规定的傣医医疗服务纳入医疗保障政策范围；将符合基本医疗保险定点医疗机构管理规定的傣医医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构管理范围；建立体现傣医技术服务价值的价格体系。将符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施设备范围和支付标准规定的傣医诊疗项目、傣医医疗服务设施设备纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。在价格制定、临床应用、报销比例中充分考虑傣医药特点，鼓励使用傣药。在医疗保险报销政策中，对傣医药降低起付线，提高报销比例；有条件的定点药店要求设立傣药专柜。

3 结语

民间傣医受限于年龄、语言、文化程度、医学背景及交通不便等因素，发展前景堪忧。门诊量少，全职傣医比例低，人才出现明显年龄断层，多数傣医后继无人，其传统特色诊疗技术及部分经典经方、验方面临失传。值得庆幸的是，随着《中华人民共和国中医药法》的正式实施，国家对民族医药技术方法的整理、研究和利用的支持力度在加大。在西双版纳和德宏两地，以师承方式学习傣医和经多年实践医术确有专长的人员，通过省级中医药管理部门组织的实践技能及效果考核即可获得傣医医师资格，即可在注册的执业范围内从事傣医医疗活动。

期望有关部门能够重视民间傣医职业生态，结合当地现状和发展形势，在民间傣医技艺传承、师承教育、单验方的收集整理、资质认定等方面，给予更多优惠和扶持政策，大力宣传和推广应用民间傣医的传统医术医技，为民族医药的发展和人民的健康作出积极贡献。