以3种中医治法治疗脓毒症大鼠验证脓毒症核心病机

郭玉红， 徐霄龙,3， 黄 坡，刘清泉,3*

(1.首都医科大学附属北京中医医院重症医学科，北京 100010；2. 北京市中医研究所 中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京 100010； 3. 北京市中医研究所，北京 100010)

脓毒症是由各种感染引起的全身反应综合征，是当代重症医学面临的重要问题[1]。目前脓毒症治疗指南虽然涉及了诸多治疗方法且经过多次修订，对改善预后的潜力仍然有限，脓毒症依然是各大医院重症医学科(intensive care unit, ICU)的主要病种和ICU患者的头号死因[2]。因此，寻求切实有效的治疗方法和措施是危重病医学研究领域的工作重点。

不同中医医家对脓毒症的认识不同。姜树民等[3]提出脓毒症存在湿热毒邪内侵，瘀血内生。王今达等[4]将脓毒症中医病因病机概括为邪毒入侵,正虚邪实。赵淳教授提出脓毒症病机为正虚邪实[5]，刘清泉[6]提出脓毒症的核心病机是正虚毒损，络脉瘀滞。脓毒症的治法更是多种多样，扶正祛邪多见。本研究通过脓毒症常见治法，以反证脓毒症核心病机。

1 材料与方法

1.1 实验动物

Wistar大鼠雄性6～8周龄，体质量200～220 g，由中国医学科学院动物所提供，在三级动物室无菌饲料喂养。实验动物许可证号:SYXK(京)2018-0006。

1.2 实验方法

1.2.1 采用盲肠结扎穿孔术(cecal ligation and puncture, CLP)复制严重腹腔感染所致脓毒症模型

以氯胺酮、速眠新肌肉麻醉，固定大鼠四肢，使其仰卧于实验台上充分暴露腹部，剃毛器剔除腹部毛发，常规消毒腹部手术区域，沿腹部正中线用无菌手术刀作一长约1.5 cm的竖切口，进入腹腔后找到回盲部，在盲肠根部结扎盲肠，避免结扎回肠及盲肠系膜血管。用16号穿刺针贯通穿刺盲肠2次，并留置一条宽1 cm、长3 cm的引流条贯通盲肠，将盲肠还纳腹腔，逐层缝合腹壁切口，术毕。立即大鼠背部皮下注射0.9%(质量分数)氯化钠注射液10 mL，补充术中体液丢失。术后禁食12 h，自由饮水。

1.2.2 实验分组

将大鼠按随机数字表分为7组：(1)对照组：术后灌胃给予等量0.9%(质量分数)氯化钠注射液；(2)中、低剂量益气温阳中药组：术后2、12、24、36、48、60 h灌胃给予不同浓度水煎剂。(3)中、低剂量益气温阳活血中药组：术后2、12、24、36、48、60 h灌胃给予不同浓度水煎剂。(4)中、低剂量扶正透邪中药组：术后2、12、24、36、48、60 h灌胃给予不同浓度水煎剂。

1.2.3 药物制备

益气温阳中药组成：人参、附子、大黄；益气温阳活血中药组成：生黄芪、太子参、麦冬、五味子、丹参、茯苓、白芍、桃仁、水红花子、葶苈子；扶正透邪中药组成：生黄芪、金银花、当归、虎杖、青蒿。制备中药水煎剂，按成人服用剂量折算成大鼠用量，设定为中剂量。中剂量浓度为低剂量的2倍。

1.3 统计学方法

生存率采用GraphPad Prism软件进行分析。选择survival模块，选择多组数据的比较，X轴为对应的观察时间，以小时(h)为单位，Y轴分别输入各组每个时间点的动物死亡，其中“1”代表在该点存在死亡事件，如存在多个动物在同一时点死亡，则重复输入“1”。无死亡则以“0”表示。最后运用survival test形成生存曲线图。

2 结果

2.1 死亡分析

各组在12 h内均无死亡。对照组和益气温阳中剂量组在24 h内全部死亡。益气温阳低剂量组36 h内全部死亡。扶正透邪中剂量组60 h内全部死亡，扶正透邪低剂量组72 h内全部死亡。益气温阳活血组72 h内全部死亡，详见表1。

2.2 生存分析

采用GraphPad Prism统计分析软件绘制的生存曲线见图1。脓毒症大鼠的生存率存在明显的差异，益气温阳活血组脓毒症大鼠的生存时间最长，各时点病死率明显低于其余各组。

3 讨论

近年来，关于脓毒症的核心病机一直处于不断研究和争议的阶段[7-8]。有探讨不同的中医证型对脓毒症预后影响者[9]，有对温阳化瘀解毒法对脓毒症心肌抑制的研究[10-13]，有单纯进行益气温阳法和活血法治疗脓毒症的研究[14-16]，还有对扶正透邪法治疗脓毒症肾损伤进行的研究[17]。总体来讲，可分为益气温阳类，以参附汤、四逆汤等为代表；益气温阳活血类，以强心1号等为代表[18]；扶正透邪类，以芪归银方为代表[17]。然而，以上仅仅作为中医传统经典方剂，或者个人临床经验的自拟方剂在临床实践中使用，缺乏确切的实验数据进行证实，而且对于量效关系的研究亦较缺乏。因此，本项研究以CLP制备脓毒症大鼠模型，观察不同的中医治法在不同的剂量下对脓毒症大鼠的生存率影响，以期为今后的科研工作提供参考，同时验证脓毒症的核心病机。

表1 各组脓毒症大鼠不同观察时点病死率Tab.1 Septic rats for deaths (deaths/sepsis model) [n(%),h]

YQWY：Yiqiwenyang;YQWYXH: Yiqiwenyang Huoxue;FZTX: Fuzhengtouxie;M: moderate;L: low.

图1 脓毒症大鼠存活率图Fig.1 Survival of septic rats

中医认为，脓毒症是在久病体虚，正气不足情况下，感受外来之毒邪(外感毒邪可以是致病微生物或病原体)，正如《黄帝内经》[19]所言：“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚”。机体功能紊乱，毒邪则进一步入里化热，生为热毒，损及脉络。同时，中医有“气为血之帅”的经典理论，气虚则血滞。在气虚无力行血的基础上，热毒煎熬血液，血流瘀滞于络脉，则生瘀血。津液不行则化为痰浊。热毒、瘀血、痰浊互相胶着，阻于络脉，为内生毒邪。内外毒邪相互蕴结，阻遏气机，进一步伤及气阴及络脉，使脏器受损。加之内生毒邪进一步堆积，造成器官衰竭，甚至全身多系统的功能障碍。反过来，《黄帝内经》[19]云：“壮火食气”，热毒蕴结化火，耗伤正气，进一步加重气虚程度，进而形成恶性循环。

脓毒症治疗中，应将“扶正活血”思想全程贯彻于脓毒症的治疗中。兼顾“热”、“毒”。针对脓毒症的最终结局-多器官衰竭期，根据各脏器的不同分别兼顾行气除满、去积通便，清肺定喘、泻热通便和攻下冷积、温补脾阳的治法。

严重脓毒症部分由耐药细菌感染导致。对于单纯的耐药细菌感染，扶正透邪是重要治法。扶正透邪法对脓毒症大鼠的病死率保护不及益气温阳活血，考虑原因是脓毒症导致多脏器功能不全是主要矛盾，耐药细菌感染是次要矛盾，多脏器功能不全出现的前提多与脓毒症导致血流动力学障碍有关，这与中医正气不足，瘀毒阻络病机一致。治法与核心病机一致，方可达到最好疗效，取得最长的生存时间。