康复依从性对痉挛型脑性瘫痪患儿的疗效影响

王素丽， 岳保珠， 陈建贵， 马宗艳， 王培英

脑性瘫痪(简称脑瘫)是以运动功能障碍为主的致残性、终身性疾病，严重危害儿童的身心健康。我国脑瘫儿童数量庞大，最新流行病学调查1～6岁儿童的脑瘫发病率为2.48‰、患病率为2.46‰，其中痉挛型脑瘫是临床上最常见的类型，约占全部脑瘫患儿的58.85%[1]。脑瘫康复的目标是最大程度地促进患儿身心发育和功能的发展，使其能在学习、生活、参与社会等方面享有与正常儿童一样的权利和乐趣。综合性康复、患儿家长的参与等对脑瘫患儿治疗的重要价值得到了临床一致认可[2-3]，但在实践中仍有部分医务人员及脑瘫患儿家长对康复治疗未引起足够重视，以致患儿康复依从性差，错失治疗时机。本研究旨在通过康复依从性对痉挛型脑瘫患儿疗效的影响分析，以加强医务人员对患儿不依从的督导，促进规范治疗，从而切实提高康复治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2018年10月在潍坊市妇幼保健院儿童康复科治疗的痉挛型脑瘫患儿100例为研究对象，根据康复治疗的依从情况分组，将治疗全过程有固定家长陪伴患儿、并实施综合康复治疗结合家庭康复训练者作为观察组，将各种原因不能实施综合康复治疗、不能有效配合家庭康复训练者作为对照组。观察组50例，其中男28例，女22例；年龄12～69个月，平均(28.26±11.30)个月；临床分型：双瘫23例，偏瘫16例，四肢瘫11例。对照组50例，其中男26例，女24例；年龄12～68个月，平均(27.30±13.21)个月；临床分型：双瘫24例，偏瘫16例，四肢瘫10例。两组患儿在性别、年龄、临床分型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照2014年第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑性瘫痪康复学术会议中脑瘫的诊断及分型标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)痉挛型脑瘫患儿，均符合脑瘫的诊断和分型标准；(2)年龄1～6岁；(3)患儿家长或监护人知情同意。

1.4 排除标准 (1)合并严重智力障碍、精神疾病、癫痫、听力障碍、视力障碍等患儿；(2)合并严重脏器疾病患儿；(3)治疗前后不能按要求进行运动功能评估者。

1.5 治疗方法 对照组患儿给予运动疗法、作业治疗、推拿治疗，以上治疗均为一对一训练，每次20～30 min，每周5次。观察组采用综合康复治疗结合家庭训练及管理，即在对照组治疗基础上增加如下措施：(1)引导式教育：通过娱乐性、节律性、意向性的训练激发患儿的兴趣及参与意识，调动患儿自主运动的潜力[4]，改善功能障碍；小组治疗，每次60 min，每周5次。(2)感觉统合训练：提高平衡功能和运动稳定性、改善姿势控制等[5]；小组治疗，每次30 min，每周5次。(3)音乐治疗：通过音乐的节律辅助运动功能训练，并促进感知、认知、交流等能力的发展[6]；小组治疗，每次30 min，每周5次。(4)家庭康复训练：由康复治疗师根据患儿功能障碍情况指导家长基本康复技巧，在医院康复治疗之外每天进行家庭康复训练，以巩固医院治疗效果。康复治疗师每周指导≥1次，每天布置家庭康复训练任务并检查督促完成。(5)心理辅导：康复医生对父母的困惑、焦虑等心理给予耐心解释和疏导，消除悲观心理，增强康复信心。(6)康复知识宣教：每月组织1次家长集体培训，提高家长对脑瘫的认知，认识到必须积极配合治疗，才能达到理想的效果。

1.6 观察指标 两组患儿分别在治疗前和治疗3个月后，采用粗大运动功能测试量表(gross motor function measure，GMFM)88项和香港学前儿童小肌肉发展评估量表(HongKong preschool fine motor developmental assessment，HK-PFMDA)分别评价患儿的粗大运动功能和精细运动能力，由专业评估师进行评定。(1)GMFM-88：分为卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑5个能区，计分以GMFM-88评分总百分比计算，即5个能区原始分占各自总分百分比之和再除以5，评分越高表明患儿粗大运动能力越强[7]。(2)HK-PFMDA：共分为87个评估项目，涵盖0～6岁一般发展儿童的基本手部技巧、手部操作技巧及写前技巧，评定结果以原始总分表示，分数越高表明患儿精细运动能力越强[8]。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后GMFM评分总百分比比较 见表1。

表1 两组患儿治疗前后GMFM评分总百分比比较

注：与治疗前比较，at=11.89，21.80，P<0.05；与对照组比较，bt=2.39，P<0.05。

表1结果表明，治疗前两组患儿GMFM评分总百分比比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿GMFM评分总百分比均较治疗前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组GMFM评分总百分比显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿治疗前后HK-PFMDA评分比较 见表2。

表2 两组患儿治疗前后HK-PFMDA评分比较分)

注：与治疗前比较，at=14.27，25.66，P<0.05；与对照组比较，bt=2.40，P<0.05。

表2结果表明，治疗前两组GMFM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组HK-PFMDA评分均优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组HK-PFMDA评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑瘫患儿除了存在运动障碍、姿势异常外，还常伴有感觉、知觉、认知、交流、行为障碍及癫痫、继发性肌肉骨骼问题[9]，严重影响患儿的生活质量。脑瘫康复治疗复杂、见效慢、时间长，需要综合、协调地应用各种治疗方法和技术，才能使患儿运动、语言和智力等功能达到最佳功能状态[10]。康复依从性是能否获得有效疗效的关键因素。所谓依从性，是指患者按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为，反之则称为非依从性[11]。本文所指的依从性良好是指脑瘫患儿家长按照康复医师及康复治疗师的要求积极配合患儿的康复治疗，包括遵医嘱综合康复治疗、并配合进行家庭康复训练，反之为依从性差。

迄今为止，尚无一种康复方法是完美无缺的。本文观察组除物理治疗、作业治疗、中医治疗外，尚采用引导式教育、感觉统合训练、音乐治疗等丰富多彩的康复方法，避免方法单一、乏味，使儿童易于接受。家庭是脑瘫患儿康复的重要场所，无论在院治疗还是出院后巩固阶段，都必不可少[12]。本文医务人员根据患儿具体情况给家长以个体化康复训练指导，鼓励、督导家长参与到训练中，并通过沟通宣教使其持之以恒，提高康复依从性。本研究以脑瘫分型中最常见的痉挛型患儿作为研究对象，应用GMFM、HK-PFMDA进行疗效评定。GMFM主要用于评定脑瘫儿童粗大运动状况随着时间或干预而出现的运动功能的改变，是公认的、使用最广泛的评定脑瘫儿童粗大运动功能的量表[13-14]。本文采用的GMFM-88总计5个能区88项，以量表中总分百分比为观察目标，结果显示，观察组疗效优于对照组，说明了好的康复依从性在改善痉挛型脑瘫患儿的粗大运动发育方面具有较明显的作用。HK-PFMDA是适用于0～6岁儿童小肌肉发展能力的标准化评估工具[8]，可准确客观的对患儿小肌肉能力进行测评。HK-PFMDA的信度及效度均较高，得到业界的认同及广泛采用[15]。本文应用HK-PFMDA对两组患儿小肌肉能力进行了评估，结果显示，治疗后两组患儿HK-PFMDA评分呈升高趋势，其中完全依从组评分升高较部分依从组更为显著，说明依从性直接影响到患儿精细运动能力的发展。早期综合康复治疗、家长积极参与康复训练，可以提高脑瘫儿童康复效果、减轻残疾[16-17]。

通过本研究观察分析，提高患儿康复治疗依从性需要注意以下几方面问题：(1)提高医务人员对脑瘫的诊治水平，根据儿童生长发育特点和需求并遵循循证医学的原则制定康复方案，采取多样化的综合康复治疗，促进全面发育。(2)重视对家长的培训指导，医院治疗与家庭训练相结合，能提高脑瘫患儿治疗效果。(3)家长对脑瘫疾病的认知程度影响治疗依从性[18]。加强脑瘫科普知识教育，提高患儿家长对脑瘫疾病的认识，使其充分意识到规范治疗的重要性，对患儿康复效果起积极作用。(4)经常对患儿家长进行心理辅导，树立治疗信心。(5)加强医患沟通，医生在治疗中采取恰当的沟通方式，使患儿家长信任康复医务人员，可提高患儿治疗的依从性[19]。

总之，脑瘫患儿可从早期规范治疗中受益，提高康复依从性，能最大程度地促进其身心康复。