冠状动脉旁路移植联合心脏瓣膜置换术在冠心病合并心脏瓣膜病患者中的应用

刘春明 王正飞 杨龙

（河南省郑州市第七人民医院心外科 郑州450016）

冠心病是临床常见心血管疾病之一，心脏瓣膜病是冠心病常见并发症之一。有数据统计显示，我国冠心病合并心脏瓣膜病发病率为12.68%～14.00%[1～2]。目前，冠心病合并心脏瓣膜病患者临床多采用手术治疗，冠脉支架植入术联合非同期瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植联合同期心脏瓣膜置换术是常用的手术方式。前者需采取二次手术治疗，易增加主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events,MACE）发生风险，影响预后，后者则仅需一次手术便可完成治疗。本研究观察冠状动脉旁路移植联合心脏瓣膜置换术治疗冠心病合并心脏瓣膜病患者的效果，以期为临床治疗冠心病合并心脏瓣膜病提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月～2016年9月收治的82例冠心病合并心脏瓣膜病患者，按随机数字表法分为观察组与对照组，各41例。对照组女17例，男 24例；年龄 46～84岁，平均（64.13±6.28）岁；心功能Ⅳ级6例，Ⅲ级22例，Ⅱ级13例。观察组女 18例，男 23例；年龄 47～83岁，平均（65.49±7.14）岁；心功能Ⅳ级8例，Ⅲ级21例，Ⅱ级12例。两组资料均衡可比（P＞0.05），本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：均经冠脉造影、超声、病理学检查确诊为冠心病合并心脏瓣膜病；心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；患者均签订知情同意书。（2）排除标准：存在精神类疾病、认知功能障碍；无法耐受手术；存在手术禁忌证。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 采用冠状动脉旁路移植+同期心脏瓣膜置换术治疗。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，采用低体温体外循环全麻。于胸骨正中作手术切口，充分显露心脏，游离左乳内动脉、大隐静脉，备用。开胸后首次静注400 U/kg肝素，并测定ACT，5～10min后待ACT达到480 s后开始体外循环，术中间断测点ACT，根据需要补充肝素。于主动脉、上下腔静脉插管，组建体外循环。手术过程中选择冷血停搏液经冠状静脉窦逆行灌注结合经主动脉根部间断顺行灌注，以保护心肌。于患者停止心脏搏动后，吻合桥血管远端，然后进行心内手术。采用二尖瓣与主动脉瓣替换术或成形术，选择合适人工机械瓣膜，2-0 Prolene缝合线连续缝合替换二尖瓣，采用间断缝合固定主动脉瓣，完成心内操作后，再吻合乳内动脉与前降支、桥血管近端与主动脉。复跳心脏且确认循环稳定无活动出血后，停机拔管，鱼精蛋白按1.5:1比例中和肝素，放置引流管后逐层关胸。

1.3.2 对照组 采用冠脉支架植入术+非同期瓣膜置换术治疗。术前3 d给予氯吡格雷、阿司匹林，穿刺成功，则定时给予肝素，将导管放置后行冠状动脉造影检查，参照检查结果，选择合适球囊、支架，采用球囊扩张病变部位，将支架植入。间隔7个月左右再行瓣膜手术，心脏瓣膜置换术操作方法与观察组相同。两组术后均注意活化凝血时间，及时拔管。

1.4 观察指标 （1）术后恢复情况。（2）两组手术前、术后1周、术后1年左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）、心胸比。（3）术后1年MACE发生情况。

1.5 统计学分析 运用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料用（±s）表示，用t检验；计数资料用%表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较 观察组呼吸机应用时间、ICU监护时间、住院天数较对照组短（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组术后恢复情况比较（d，±s）

表1 两组术后恢复情况比较（d，±s）

组别 n 呼吸机应用时间 I C U监护时间 住院天数观察组对照组4 1 4 1 t P 2.6 3±0.9 7 4.8 1±1.0 2 9.9 1 7 0.0 0 0 5.2 4±1.3 6 1 1.4 7±2.4 4 1 4.2 8 1 0.0 0 0 1 3.0 5±2.5 4 2 2.4 8±4.1 6 1 2.3 8 8 0.0 0 0

2.2 两组心功能比较 术后1周、术后1年观察组LVEDd、心胸比低于对照组，LVEF高于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组心功能比较（±s）

表2 两组心功能比较（±s）

注：术后1年，观察组剔除病死患者2例，对照组剔除病死患者10例。

时间 组别 n L V E D d（m m） L V E F（%） 心胸比手术前观察组对照组4 1 4 1 t P术后1周观察组对照组4 1 4 1 t P术后1年观察组对照组3 9 3 1 t P 7 2.4 5±4.6 3 7 2.1 8±5.4 4 0.2 4 2 0.8 0 9 5 4.6 8±5.2 3 6 2.3 4±6.1 5 6.0 7 6 0.0 0 0 5 1.2 5±4.9 1 5 9.2 3±5.0 3 6.6 8 2 0.0 0 0 3 6.1 2±3.0 6 3 7.0 8±3.2 3 1.3 8 2 0.1 7 1 5 7.1 2±2.1 4 4 4.1 6±1.9 5 2 8.6 6 3 0.0 0 0 5 5.4 6±2.1 1 4 3.5 1±2.4 6 2 1.8 6 8 0.0 0 0 0.7 2±0.1 1 0.7 4±0.1 0 0.8 6 1 0.3 9 2 0.5 3±0.0 9 0.6 8±0.1 2 6.4 0 3 0.0 0 0 0.5 0±0.0 8 0.6 4±0.0 9 6.8 8 1 0.0 0 0

2.3 两组MACE比较 术后1年，观察组低心排综合征、瓣周漏、病死率较对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组MACE比较[例（%）]

3 讨论

冠心病合并心脏瓣膜病患者心肌梗死后出现瓣膜缺血性退行改变，可明显提高疾病危险性、病情严重程度，严重威胁患者生命安全。目前，冠状动脉旁路移植联合心脏瓣膜置换术是临床治疗冠心病合并心脏瓣膜病患者较为理想的手术方案[3]。本研究结果显示，观察组呼吸机应用时间、ICU监护时间、住院天数短于对照组，术后1周、术后1年LVEDd、心胸比低于对照组，LVEF高于对照组（P＜0.05），可见采用冠状动脉旁路移植联合同期心脏瓣膜置换术治疗冠心病合并心脏瓣膜病患者，可加快患者术后恢复，促进患者心功能改善。研究表明，冠心病合并心脏瓣膜病变治疗时均应遵循首先处理冠状动脉病变原则[4]。冠状动脉旁路移植联合同期心脏瓣膜置换术可有效减少手术次数，缩短治疗时间，加快围术期心肌功能恢复，还可有效避免因二次手术创伤而致的生理、心理痛苦[5]。同时，术中采用合理手术技术，可有效保障血管桥畅通，有助于心肌血运重建，从而保证心肌血供。术中于冠状动脉开口采取冷血停搏液灌注，以有效保护心肌，可明显降低不良事件发生率[6]。术后1年观察组低心排综合征、瓣周漏、病死率低于对照组（P＜0.05），可见冠状动脉旁路移植联合同期心脏瓣膜置换术治疗冠心病合并心脏瓣膜病患者可降低MACE发生率。需注意的是，冠心病合并心脏瓣膜病患者心功能普遍较差，加之手术操作复杂，时间相对较长，手术风险较大，临床应准确分析、明确手术风险，以保障手术安全性。

综上所述，采用冠状动脉旁路移植联合同期心脏瓣膜置换术治疗冠心病合并心脏瓣膜病患者，可加快患者术后恢复，促进患者心功能改善，降低MACE发生率。