医疗失效模式与效应分析模式在优化骨科成批伤急诊急救流程中的应用效果▲

聂世俊 侯利民 李 颂

(哈尔滨医科大学附属第一医院1 急诊外科， 2 骨四科，黑龙江省哈尔滨市 150001，电子邮箱：happyhelen0910@163.com)

成批伤是指一种或多种致伤因素使得伤病人员在短期内迅速增加，一般是3名或以上的人员受到伤害[1]。暴力事件、交通事故、突发火灾等都会造成成批的人员伤亡，在这些意外事故中，伤者的主要伤害为严重的多发性骨折，这给医院的急诊骨科带来了巨大的救护压力。因此，科学、合理的骨科急救流程可以最大限度挽救患者的生命，对于患者本人、患者家庭、社会都有重要意义。目前，国内关于将科学管理理论应用于优化骨科成批伤患者急诊急救流程的相关研究报道较少。医疗失效模式与效应分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)模式是一种新型、科学的医疗质量管理模式，其可前瞻性地对某系统的流程进行评估并识别其失效原因，进而对流程进行改进，最终为该系统制定可行的、最优的措施[2]。本研究运用HFMEA模式对我院骨科成批伤患者急诊急救流程进行优化，并对比流程优化方案实施前后的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2016年1月至2017年12月我院急诊科收治的93起骨科成批伤患者511例。纳入标准：(1)所有患者各部位(脊柱、四肢、颅骨、肋骨、骨盆)骨折均由临床和影像学检查(X线或者CT)确诊；(2)从事故发生到我院接诊时间在12 h之内。排除患有心、肝、肾、恶性肿瘤等严重原发性疾病的患者。以2016年1月～12月收治的219例患者为对照组，2017年1月～12月收治的292例患者为观察组。其中对照组男141人，女78人，年龄(52.5±8.5)岁；观察组男174人，女118人，年龄(53.7±6.2)岁；两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者采用原有的骨科成批伤患者急诊急救流程进行救治，观察组采用优化后的流程进行救治。

1.2 方法 骨科成批伤患者的急诊急救流程现状调查及优化：成立调查小组，成员包括急诊科护士、护士长、急诊科主任、骨科医师及实习医生护士共17名。通过现场追踪调查的方法，调查骨科成批伤急诊急救流程现状，依据HFMEA危害评分矩阵表[2]，评估各流程步骤失效的严重程度、失效概率。失效严重程度釆用台湾临床医疗风险严重度分级标准模式[3]进行评价，分为灾难事件、严重事件、中度事件和轻度事件4个级别，分别计4分、3分、2分和1分；失效概率根据澳大利亚临床医疗风险可能性评估分级标准模式[4]进行评价，将其分为频繁、偶尔、不常和罕见4个级别，分别计4分、3分、2分和1分。计算失效风险指数，失效风险指数=严重程度×失效概率。当某一环节失效风险指数≥8分时被称为高危环节，即该环节可对整个流程造成相当大的不良影响。经过小组“头脑风暴”最终确定各个高危环节的失效模式、失效原因和失效影响，并针对相应失效模式分析的结果，制定优化的急诊急救流程方案，优化包括两个方面：(1)行动策略，即确定是否要“排除”“控制”或“接受”失效模式原因；(2)管理对策，即确定每个需要排除或控制的失效模式的行动描述、对重新设计的流程进行分析和结果测试的措施。

1.3 效果评价 对比实施骨科成批伤患者急诊急救优化流程前后的不良事件发生情况和患者家属对急诊急救的满意度、急诊急救投诉情况。满意度调查采用问卷调查方法，共给患者家属发放511份问卷，其中4份为无效问卷，有效率为99.2%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 骨科成批伤患者急诊急救流程中高危环节的评估、优化 我院急诊科原有的成批伤急诊急救流程中存在的高危环节主要有：(1)护士通知医院应急小组；(2)患者分类、分流、转运；(3)病情判定；(4)影像学检查；(5)建立有效静脉通路；(6)出血包扎；(7)夹板固定；(8)医生与患者和家属沟通。识别原有流程中的高危环节后，通过启动急诊专科+危重症+多学科专业单元救治方案、提高转运人员素质、设置急诊绿色通道等策略来优化急诊急救流程。见表1、表2。

表1 失效风险评估结果及失效模式分析结果

表2 急诊急救流程优化方案

续表2

2.2 实施急诊急救优化流程前后患者不良事件发生率比较 观察组患者各不良事件发生率及不良事件总发生率均低于对照组(均P<0.05)；观察组患者家属对急诊急救效果的满意度高于对照组(P<0.05)，投诉率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、表4。

表3 两组患者不良事件发生率比较

表4 两组患者家属对急诊急救的满意率、投诉率[n(%)]

3 讨 论

随着社会经济发展，高层火灾、大型交通事故等成批伤的发生率也随之上升。成批伤发生时，医院接诊的伤员数量较多，有时可超出医院急诊日常的接诊能力，这给医院的急诊急救提出很高的要求。HFMEA模式是前瞻性分析方法，其通过对系统流程各环节出现失误的可能性和严重程度两方面进行综合评价，以筛选出高危环节(失效风险指数≥8分)。

本研究结果显示，我院急诊急救流程中存在10个高危环节，经过研究小组“头脑风暴”讨论后，制定相应的优化策略。当120急救中心接收到成批伤突发事件报警，并且有成批伤员需要救治时，立即启动急救伤员信息预警系统；我院急诊科护士接到消息后立即通知医院的各科室人员，做好大批伤员救治的准备工作。这样可以最大限度且最迅速调动医院的救援力量，最大限度挽救患者生命，其效果在其他医院的工作实践中已得到验证[4]。但本次调查发现，由于相关管理人员或者医护人员的个人原因，急诊护士经常无法及时通知到位，或者通知到位但相关管理人员或者医护人员却无法在最短时间内赶到现场，达不到信息预警系统的预期效果。发现该高危环节后，我们通过院内准备备岗人员、积极做好培训工作等使该环节的风险降到最低，以期充分发挥预警系统的作用。准确分流、分类成批伤患者是提高救治成功率的重要环节，这两个环节要求急诊科医生护士需对患者进行仔细全面的体格检查，并严格按照分流原则，在最短时间内将患者送入能解决其最主要问题的科室。成批伤患者多，病情复杂，对转运的要求极高。在成批伤患者分流入骨科后，医师要准确迅速做出病情判定，同时要密切观察骨科之外的损伤，以免因其他器官的损伤而使患者病情短时间恶化[5-6]。对于多发骨折、骨盆骨折等病情重、出血量多的患者，要及时建立有效静脉通路，对于穿刺困难者应尽早行静脉切开[7]。出血包扎、夹板固定等要遵循操作原则，且医护人员要提高专业技能，最大限度地减少并发症的发生[8]。影像学检查和抽血化验对于患者病情的判定是必需的操作，而在发生成批伤时，常来不及通知患者家属到场沟通、签字，鉴于此，我院给成批伤患者开辟了绿色通道，无论缴费与否，都先及时进行检查。此外，本研究结果还显示，实施优化的急诊急救流程后，成批伤患者的不良事件发生率降低，且患者对诊疗的满意度提高、对急救工作的投诉率降低，这说明经HFMEA改良后的急诊急救系统流程具有一定优越性。

综上所述，骨科成批伤患者院内急诊急救涉及多部门、多临床科室，由一个科室或部门不能做到独立完成；HFMEA能够增加骨科与院内各科室、各专业的团队协作效果，增强医务工作人员在急症急救流程中的责任，且HFMEA能够促进全院及骨科急诊急救流程的标准化与规范化，最终使改良的方案顺利实施。