妊娠及产褥期下肢深静脉血栓形成溶栓治疗效果观察

李绪蕾，闫丰霞，王麦秀

（1.日照市岚山区巨峰中心卫生院，山东日照 276812；2.日照市东港区涛雒中心卫生院，山东日照 276805；3.潍坊市坊子区黄旗堡街道卫生院，山东潍坊 262118）

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是临床常见病，静脉血流滞缓、血液高凝状态是导致妊娠及产褥期产妇出现下肢深静脉血栓的主要原因，若未得到及时的诊治，会导致一系列严重并发症或后遗症的发生，该文旨在分析溶栓治疗在该病中的效果，选取2015年8月—2018年7月为研究时段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于该院接收的妊娠及产褥期下肢深静脉血栓形成患者中选取74例开展该次研究。年龄范围：22～32岁，年龄平均值（27.25±2.64）岁。BMI指数为 22～34 kg/m2，平均值为（26.12±2.46）kg/m2。妊娠期 60 例，孕周范围：35～42 周，孕周均值为（39.25±1.37）周；产褥期 14 例，产后 2～15 d，平均时间为（6.60±1.18）d。 初产妇 52 例，经产妇22例；肿胀部位：左侧42例，右侧30例，双侧2例。血栓分布情况：骼外静脉血栓30例，股静脉血栓19例，腘静脉血栓16例，大隐静脉血栓9例。

纳入标准：（1）结合临床症状体征、下肢阻抗容积波图及彩色多普勒超声检查结果均确诊为下肢深静脉血栓，并符合《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准》(2015年版)中相关诊断标准；（2）所有患者的发病时间均＜1周，存在患肢肿胀、下肢站立或行走时有疼痛感等临床表现；（3）所有患者均自愿加入该次研究，并签署了知情同意书。

排除标准：（1）存在心、肝、肾等重要脏器严重病变的患者；（2）因内分泌疾病、营养不良性疾病所致的下肢肿胀者；（3）存在妊娠合并症或并发症的患者；（4）存在自身免疫性疾病、恶性肿瘤的患者；（5）存在下肢深静脉血栓形成史以及抗凝、溶栓禁忌证的患者。

1.2 方法

所有患者入院后均卧床休息，将患肢抬高15～20 cm并套上弹力袜，以促进静脉血液回流；予以消肿抗炎、改善微循环、抗感染、营养支持等治疗。同时予以抗凝治疗，当患者的部分凝血活酶时间（APTT）恢复到正常值的2倍时，予以肝素100 U/kg静脉注射，滴速为1 000 U/h，治疗期间根据APTT变化情况对肝素剂量进行相应的调整，连续用药7 d后，将肝素静滴改为皮内注射，直至产后6周。

溶栓治疗：在患者患肢足背浅静脉予以尿激酶50万U静脉滴注，滴注时间为2 h，共计持续用药2周。

1.3 评价指标及判定标准

（1）观察妊娠及产褥期下肢深静脉血栓形成患者的溶栓效果，判定标准：①显效：临床症状体征消失，患肢周径差＜1 cm，彩超显示深静脉干血流通畅；②有效：患者的临床症状体征、患肢肿胀情况在治疗后稍有改善，患肢周径差在2 cm以下，彩超检查结果显示深静脉干部分再通；③无效：以上标准均未达到。临床总有效率为显效率+有效率。

（2）在治疗2周后对患者的下肢深静脉血管再通情况进行观察。

（3）在治疗前、治疗2周后监测患者的凝血指标，并对患肢肿胀情况进行测量，同时观察下肢阻抗容积波图（IPG）指标。

1.4 统计方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采取百分数表示，采用χ2检验，计量资料采取（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果和血管再通率

74例患者中，显效30例 （40.54%），有效41例（55.41%），无效 3例 （4.05%），临床总有效率为95.95%。血管再通率为94.59%，其中完全再通31例（41.89%），部分再通39例（52.70%），完全不再通4例（5.41%）。

2.2 凝血功能指标

74例患者治疗后的纤维蛋白原比治疗前低，其他各项凝血功能指标均比治疗前高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1 所示。

表1 对比治疗前后的凝血功能指标（±s）

表1 对比治疗前后的凝血功能指标（±s）

时间 凝血酶时间（s）凝血酶原时间（s）部分凝血活酶时间（s）纤维蛋白原（g/L）治疗前（n=74）治疗后（n=74）t值P值14.42±0.67 16.84±0.51 24.723 0.001 9.50±0.94 12.00±0.98 15.837 0.001 24.65±4.86 36.25±3.75 16.256 0.001 5.20±0.69 3.26±0.38 21.186 0.001

2.3 患肢肿胀情况

74例患者治疗前的股骨中段周径为（48.83±4.89）cm，胫骨中段周径为（34.05±2.89）cm；治疗后的股骨中段周径为（45.01±3.25）cm，胫骨中段周径为（30.24±2.75）cm；治疗后的股骨中段周径、胫骨中段周径较治疗前明显改善，差异有统计学意义（t=5.597、8.216，P＜0.05）。

2.4 下肢阻抗容积波图指标

同治疗前进行比较，74例患者的下肢阻抗容积波图指标均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2所示：

表2 比较治疗前后的下肢阻抗容积波图指标（±s）

表2 比较治疗前后的下肢阻抗容积波图指标（±s）

时间IPG上升值（mm）IPG下降值（mm）阻抗变化比率（%）治疗前（n=74）治疗后（n=74）t值P值8.04±0.96 26.34±4.07 37.646 0.001 4.83±0.65 20.28±3.19 40.824 0.001 0.16±0.07 0.69±0.25 7.562 0.001

3 讨论

下肢深静脉血栓是临床常见的静脉回流障碍性疾病[2]，但是在妊娠期及产褥期中较为少见，因此该病症的特异性症状缺乏，另外部位患者虽存在临床症状，但彩色多普勒超声检查结果呈阴性，因此增加了早期诊断的难度。临床上在遇到此类可疑病例时，一般是通过超声检查、阻抗容积描记法进行诊断，妊娠期及产褥期下肢深静脉血栓的形成同血流动力学改变息息相关，主要发病机制在于：（1）妊娠期及产褥期产妇处于特殊的生理时期，生理性改变可起到预防胎盘剥离的作用，但是会引起出血，将凝血和抗凝机制之间的平衡打破[3]，进而形成血栓；（2）妊娠期妇女的抗凝、纤溶功能以及凝血功能亢进减弱，加上胎盘产生大量雌激素，在足月时达到高峰，促使肝脏产生各种凝血因子，且胎盘产生的纤溶酶激活剂抑制物可对妊娠末期的纤溶系统进行抑制，妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，会导致血液出现高凝状态，产后卧床休息时间长，引起下肢血流迟缓，进而增加了深静脉血栓的发生风险；（3）左下肢静脉与下腔静脉的路径比较迂回屈曲，左骼总静脉向下腔静脉汇入方向，膨大子宫的压迫导致此处静脉严重受压，导致血流缓慢，增加了左下肢深静脉血栓形成风险。妊娠期及产褥期下肢深静脉血栓形成患者若是未得到及时的救治，容易导致肺栓塞、肢体功能障碍等不良状况，对生理自理能力和生活质量产生严重的影响，因此需要寻找安全、有效的治疗方案。

在产科中预防下肢深静脉血栓形成十分重要，在妊娠期，临床应对产妇的疾病史、身体状况进行掌握，定期进行凝血功能检查，并控制孕期体重，在妊娠期及产褥期叮嘱产妇适当增加运动量。下肢深静脉血栓形成的非手术治疗方法包括对症处理、抗凝、溶栓等，早期溶栓治疗能够尽早溶解原发血栓，可使下肢深静脉系统保持通畅以及维持瓣膜的正常功能。尿激酶、重组型纤溶酶原活化剂为临床上较为常用的溶栓药物，可通过将纤溶酶原转化成纤溶酶，而达到溶栓的作用。该次研究中所用的溶栓药物为尿激酶，其能直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用；尿激酶还能够提高血管三磷酸腺苷酶（ADP）活性，对ADP诱导的血小板聚集进行抑制，从而起到预防血栓形成的效果。

该次研究中，74例妊娠及产褥期下肢深静脉血栓形成患者治疗后的临床总有效率、血管再通率均超过90%，说明溶栓治疗可保证下肢深静脉血管通畅；另外患者治疗后的凝血酶时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原水平降低，提示溶栓治疗能有效改善凝血功能指标，促进血液高凝状态得到改善，有效溶解血栓；同时患者治疗后的股骨中段周径、胫骨中段周径明显缩小，表明溶栓治疗能够较好地改善患肢肿胀程度，有利于下肢毛细血管血容量的增加，进而改善患肢组织供氧量和临床症状；患者治疗后的IPG上升值、IPG下降值、阻抗变化比率改善明显，说明妊娠及产褥期下肢深静脉血栓形成患者的下肢静脉通畅度良好。

综上所述，妊娠及产褥期下肢深静脉血栓形成患者采用溶栓治疗的效果理想，可改善患肢肿胀程度及凝血功能指标。