ABCD2评分对老年短暂性脑缺血患者发生脑梗死的风险预测价值及阿托伐他汀钙干预效果

郗红艳 司志华 李家承 朱建国 闫海燕 刘秀丽 曹端华 王红梅

(哈励逊国际和平医院神经内科，河北 衡水 053000)

短暂性脑缺血发作(TIA)作为临床常见急性缺血性脑血管病，是由于视网膜、脊髓或脑缺血导致的一过性神经功能障碍，多发于老年人〔1，2〕。诱发TIA与脑梗死的发生危险因素不尽相同，同时TIA能够在短期发展为脑梗死，被认为是预测脑梗死发生最有价值的预警信号〔3〕。有研究指出〔4〕，一旦出现TIA或脑梗死后，再次发生脑梗死的风险明显升高，并且发病时间提前(2 d内2.5%～5.0%患者发生脑梗死，30 d内5.0%～10.0%，90 d内10.0%～20.0%)。因此对老年TIA患者进行危险分层，便于识别高危患者，同时进行积极有效的干预，预防脑梗死的发生〔5〕。不同的医疗机构对于TIA的危险分层方法不同，对患者的预后影响不同，对于正确评估老年TIA患者发生脑梗死的风险具有重要意义〔3〕，常用的TIA早期脑梗死预测(ABCD)2评分系统涵盖年龄、血压、临床特征及持续时间等多项内容，临床常用于评估TIA后脑卒中发生的风险及TIA患者分层，另外也可用于评估脑梗死患者预后效果〔6〕。临床多采用药物干预，如他汀类药物，对于老年TIA后发生脑梗死的预防及治疗效果显著，改善机体各项功能〔7〕。本研究拟通过ABCD2评分评估老年TIA患者发生脑梗死的风险及阿托伐他汀钙治疗效果研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年12月至2016年12月哈励逊国际和平医院神经内科收治的老年TIA患者230例，诊断标准参考2007年中华医学会神经病学会制订的TIA相关标准〔8〕：临床症状持续不超过24 h，多为1 h内，微血栓，血流动力学改变，未出现神经功能缺损症状，影像学扫描结果显示无责任病灶。纳入标准：①符合诊断标准；②年龄≥60岁；③病史资料完整，且临床依从性高；④经本院医学伦理委员会的审核通过。排除标准：①合并自身免疫性疾病及恶性肿瘤等；②合并肝、肾等重大脏器病变；③合并部分性癫痫及其他类似TIA的颅内疾病。根据随机数表法将患者分为对照组和研究组各115例，两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基本资料

1.2 分组方法 应用Johnston等〔9〕根据加利福尼亚评分和ABCD评分衍生出ABCD2评分进行分组，评分标准包括年龄、血压、临床症状、症状持续时间和糖尿病，具体内容如下：①年龄≥60岁计1分；②收缩压不低于140 mmHg和(或)舒张压不低于90 mmHg计1分，以TIA首发后得到的血压为准；③单侧无力计2分，语言功能障碍但无单侧无力计1分，其他计0分；④症状持续时间≥60 min计2分，10～59 min计1分，<10 min计0分，以TIA持续发作时间最长的1次为准；⑤患糖尿病计1分。总分0～7分，0～3分为低危层，4～5分为中危层，6～7分为高危层。本研究低危层97例，中危层82例，高危层51例。

老年TIA患者结局采用复合终点事件评估结局，包括90 d内出现脑卒中或死亡，与症状相关的大动脉狭窄≥50%，或出现心源性栓子，同时采用彩色超声确定血管的狭窄程度，相同的事件多次发生计1次，不同事件连续发生只计最严重的事件〔3〕。

1.3 治疗方法 对照组采用抗栓、抗凝及营养神经等针对治疗，同时嘱咐患者忌烟酒、保证休息，另外进行降压、降脂及降血糖等对症治疗。研究组在对照组基础上联合应用阿托伐他汀钙片(商品名：立普妥，生产厂家：辉瑞制药有限公司，批号：141130，规格：10 mg/片)，2片/d。两组连续治疗6个月。

1.4 观察指标 ①比较不同危险分组患者7 d脑梗死的发生率；②90 d时，ABCD2评分对于老年TIA患者发生脑梗死的诊断价值；③分析老年TIA患者发生脑梗死的预测因素；④对比两组治疗前后ABCD2评分，同时分别于治疗前后采用迈瑞BS360E全自动生化分析仪检测血脂水平〔总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白(LDL)〕及凝血功能指标〔血小板计数(PLT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)〕。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、单因素方差分析、χ2检验，受试者工作特征(ROC)曲线评估ABCD2评分对老年TIA患者发生脑梗死的诊断价值，多因素Cox比例风险回归模型分析老年TIA患者复合终点事件的预测因素。

2 结 果

2.1 比较不同危险分层患者脑梗死的发生率 不同危险分层患者发病7 d内脑梗死发生率比较差异有统计学意义(χ2=125.001,P<0.05)。低危层〔1例(1.03%)〕和中危层脑梗死发生率〔13例(15.85%)〕均明显低于高危层〔42例(82.35%)〕，低危层脑梗死发生率显著低于中危层(均P<0.05)。

2.2 ABCD2评分对老年TIA患者发生脑梗死的诊断价值 ROC曲线下面积为0.956(95%CI0.918～0.994，P=0.000)，截断值为4.0分，见图1。

图1 ABCD2评分预测老年TIA患者发生脑梗死的ROC曲线

2.3 老年TIA患者复合终点事件的预测因素分析 多因素分析校正性别、年龄、高血压、糖尿病、缺血性心脏病、脑卒中、ABCD2评分、血脂、凝血指标等因素，结果显示，ABCD2≥4分、TC>5.69 mmol/L及TG>1.70 mmol/L是老年TIA患者发生脑梗死的预测因素，而其他因素对老年TIA患者发生脑梗死无预测价值，见表2。

2.4 两组治疗前后ABCD2评分和血脂指标的比较 两组治疗前ABCD2评分和血脂指标差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后ABCD2评分、TC、TG和LDL均明显低于治疗前(P<0.05)，且研究组治疗后均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 老年TIA患者复合终点事件的预测因素分析

表3 两组治疗前后ABCD2评分和血脂指标比较

与对照组相比:1)P<0.05；与治疗前比较：2)P<0.001;下表同

2.5 两组治疗前后凝血功能比较 两组治疗前凝血功能指标差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，两组PLT、APTT及PT均明显下降(P<0.05)，且研究组治疗后显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后凝血功能比较

3 讨 论

20世纪60年代末提出TIA的概念，TIA作为脑梗死发生的高危因素，首次发生TIA后，有接近20%的患者在5年内发展为完全性脑梗死〔10〕，随着对TIA的深入研究，发现及早对TIA进行治疗，能够有效提高临床疗效和改善预后。TIA的发病机制包括血流动力学变化学说、微栓子学说、炎症学说等，主要为血流动力学说和微栓子学说〔11，12〕。①血流动力学说：多种原因导致动脉严重狭窄，同时血压急剧变化致使病灶区血管低灌注，而发生一过性脑缺血，每天发作数次，每次持续时间为5～10 min；②微栓子学说：动脉粥样硬化形成斑块由于不稳定，随血流到达微血管并将其阻塞，栓子破裂或溶解后，向远端漂移，血流状态恢复，临床症状缓解，每天发作频率不高，每次持续时间为10 min至2 h，目前主要研究集中于颅内外动脉狭窄及动脉粥样硬化斑块脱落致使老年TIA患者发生脑梗死方面。TIA不仅是缺血性脑梗死的类型之一，而且能够独立预测脑梗死的发生，但多种相关规程中并未对TIA患者进行有效的危险分层详细说明，因此制定可行性高的评估准则至关重要〔4〕。ABCD2评分是目前国内外常用的TIA患者危险分层的重要工具之一，评分越高短期内发生脑梗死的风险越高，研究认为ABCD2评分能够有效评估老年TIA患者7 d内发生脑梗死的风险〔13〕。

2008年欧洲缺血性脑梗死及TIA治疗指南指出，TIA后发生脑梗死的风险较高，进行紧急的临床评估及治疗能够有效减少脑梗死的发生，如何准确评估老年TIA患者的预后和指导临床干预尤为重要。多数TIA患者就诊时，临床症状不明显，主要通过病史进行诊断，同时需要区别其与阿斯综合征、癫痫及晕厥的差异，ABCD2是临床常用于评估TIA预后的方法之一〔11〕。本研究表明ABCD2评分能够预测老年TIA患者发生脑梗死的风险，且具有较高效能。ABCD2评分内容中年龄、血压及糖尿病是老年TIA患者发生脑梗死的共同危险因素，随着年龄的增长，脑梗死的发病率和病死率逐步升高；同时脑梗死患者中超过60%的患者合并高血压，长期高血压导致细小动脉血管壁损伤而发生心血管事件，发病率是无高血压患者的31倍；另外，糖尿病是诱发脑梗死的独立危险因素〔14，15〕。ABCD2评分内容涵盖面与脑梗死发作的危险因素基本重合，操作简单，在预测TIA患者发生脑梗死概率的同时，还可预测脑梗死的严重程度〔10〕。本文不仅说明ABCD2评分能够预测老年TIA患者发生脑梗死的发生，而且临床可以通过调节血脂而改善病情。他汀类药物具有改善神经功能、抗炎、降血脂及抑制血小板凝聚的功能，临床多用于脑血管疾病〔16〕，阿托伐他汀钙作为一种羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，广泛应用于颈动脉粥样硬化斑块及颈动脉狭窄的治疗，降低颅内疾病的发生〔17〕。本文说明阿托伐他汀能够有效改善TIA患者的ABCD2评分、血脂及凝血功能，从侧面说明ABCD2评分能够有效反映阿托伐他汀钙干预效果。阿托伐他汀钙影响血脂及凝血功能的作用机制如下〔7，18，19〕：①阿托伐他汀钙作用于3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A 还原酶，3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A 还原酶是胆固醇合成的限速酶，抑制肝细胞合成TC，从而降低血液中TC及LDL水平，同时肝细胞表面的LDL受体增加，提高体内LDL的分解速度；②阿托伐他汀钙加速肝细胞摄取游离胆固醇和TG的速度，从而降低血液中血脂水平，抑制粥样斑块的形成；③阿托伐他汀钙上调血管内皮细胞产生一氧化氮，从而抑制血小板聚集。阿托伐他汀通过降血脂、提高斑块稳定性、缩小动脉粥样硬化病灶区及降低炎症因子水平，从而恢复血管内皮细胞功能〔16〕。

综上，老年TIA患者早期转化为脑梗死的风险较高，ABCD2评分是老年TIA患者发生脑梗死的重要评估方法，同时能够预测预后效果，阿托伐他汀钙改善TIA患者的血脂及凝血功能。