糖尿病足合并糖尿病视网膜病变危险因素

安静思 路璐 安刚 王雪鹰 崔薇 杨阳

(锦州市中心医院 1内分泌代谢性疾病科，辽宁 锦州 121000；2亚东眼病医院)

糖尿病足(DF)是指糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度的血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏〔1〕。约15%的糖尿病患者一生中至少有一只脚发生损伤〔2〕。曾有报道，每年因DF截肢者占非外伤截肢患者的50%以上〔3〕。DF拥有较高的复发率，国外为期18个月的随访结果显示DF溃疡(DFU)复发率高达42%〔4〕和43%〔5〕；国内报道DFU 1年的复发率为20.3%〔6〕，3年的复发率为24.7%〔7〕。DF作为糖尿病的严重并发症，增加了患者截肢率、死亡率〔8，9〕。糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病微血管病变中最常见的并发症之一，在眼底疾病中其发病率居于首位，是四大致盲疾病之一〔10〕。随着糖尿病患病率逐年升高，糖尿病并发症已经达到流行的程度〔11～13〕。宫雅南等〔14〕对189例2型糖尿病(T2DM)患者分析发现，非 DF的DR发生率为48.7%，而DF合并DR发生率为90%，认为DF和DR存在显著相关。本研究拟探讨DF患者发生DR的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年12月至2018年12月于锦州市中心医院内分泌科住院的DF患者。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准〔15〕。②符合1999年WHO国际DF工作组(IWGDF)制定的DF诊断标准〔15〕。③研究对象一般情况良好，未发生心、肝、肾等重要脏器衰竭者。排除标准：①既往发生晶状体混浊、角膜病变、玻璃体液化或积血者；其他非糖尿病病变引发的视网膜脉络膜病变(例如高血压视网膜病变等)；发生视神经疾病(例如缺血性视神经病变、眼内压升高、视神经萎缩或已经确诊为青光眼)；葡萄膜炎患者及视网膜脉络膜炎；全视网膜接受过光凝或眼部手术者。②静脉曲张所致的下肢静脉性溃疡。③T2DM发生急性并发症患者，如酮症、酮症酸中毒、高血糖高渗状态、低血糖。④随访失败。⑤资料不全。

1.2 分组标准 ①根据DF是否合并DR(单眼或双眼)分为非DR(NDR)组及DR组。②根据1985 年中华医学会眼科学分会制定的诊断标准将DR分为2大类，6期。Ⅰ期：后极部微血管瘤、小出血点；Ⅱ期：出现黄白色硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血；Ⅴ期：纤维血管增殖、玻璃体极化；Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、分离。其中Ⅰ～Ⅲ期为非增殖性视网膜病变(NPDR)，Ⅳ～Ⅵ期为增殖性视网膜病变(PDR)。将合并DR的DF病人按照是否合并PDR分为无PDR(NPDR)组及PDR组，双眼病变不一致者以病变程度重者分组。

1.3 疾病诊断标准及随访 ①按照DF Wagner分级标准〔16〕将DF患者分为轻型(Wagner分级1～2级)和重型(Wagner分级3～5级)。②随访：首次住院出院后每月随访1次，共随访1年。通过门诊及再住院随访，记录DFU复发情况。DFU复发的定义：在同样部位或不同部位出现直径≥5 mm的全层表皮破损〔17〕。③截肢平面的决定由骨外科医师根据病情和相关辅助检查结果做出。大截肢的定义为：包括踝关节在内的踝关节以上部位的截肢。小截肢定义为：踝关节以下的截肢，包括截趾和经跖骨截肢。

1.4 资料采集 应用自行设计的DF调查表，收集DF患者首次住院资料为基线资料。①一般情况包括姓名、性别、年龄、糖尿病病程、DF病程、吸烟与否及既往史。②入院当日或次日于禁食12 h后抽取空腹静脉血测定空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹C肽(Cps)、血清白蛋白(Alb)、谷丙转氨酶(Alt)、谷草转氨酶(Ast)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hgb)、血小板计数(Plt)，留取晨尿查尿微量白蛋白/肌酐(Acr)。③住院期间完善肌电图、下肢动脉彩超检查。

1.5 眼底检查 使用同一部nonmyd α-D Ⅲ 型无散瞳眼底照相机(日本兴和株式会社)于锦州市中心医院眼病中心进行眼底检查，由经验丰富的医生阅片并出具诊断结果。

2 结 果

2.1 一般特征 符合纳入标准的DF患者共132例。男86例，女46例。年龄30～85〔平均(61.49±11.07)〕岁。糖尿病病程0～40〔平均(11.44±8.28)〕年；病程>15年者49例，病程<5年者34例，10～15年者28例，≥5年且<10年者21例。DFU病程1 d至18年，平均(144.45±611.31)d。轻型DF 者68例，重型者64例；24例患者出现DFU复发；28例发生截肢。96例合并有DR，其中病变Ⅲ期42例、Ⅳ期19例、Ⅴ期13例、Ⅱ期9例、Ⅵ期7例、Ⅰ期6例。糖尿病并发症：合并糖尿病周围神经病变125例；合并下肢动脉硬化闭塞症68例；合并症：高血压67例；脂代谢异常者51例；冠心病24例；脑梗死24例；脑出血1例。

2.2 NDR组与DR组资料比较

2.2.1 一般资料及实验室指标的比较 两组性别、DFU病程、有吸烟史、重型DF、DFU复发、截肢差异均无统计学意义(P>0.05)。DR组的年龄显著小于NDR组(P<0.001),糖尿病病程显著长于NDR组(P<0.01)。两组Alt 、Ast、BUN、Scr 、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Acr、WBC、Plt比较差异无统计学意义(P>0.05)。DR组的FBG、HbA1c显著高于NDR组(P<0.05)；DR组的Cps、Alb、RBC、Hgb显著低于NDR组(P<0.05)，见表1。

2.2.2 并发症及合并症的比较 两组糖尿病性周围神经病变、下肢动脉硬化闭塞症、高血压、冠心病、脑出血、脂代谢异常的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。NDR组的脑梗死患病率高于DR组(P<0.05)，见表2。

2.2.3 DF合并DR的相关危险因素分析 以DF发生DR为因变量，以上文有统计学差异的指标(年龄、糖尿病病程、FBG、HbA1c、Cps、Alb、RBC、Hgb、脑梗死)为自变量进行二元Logistic回归分析。结果显示进入回归模型的有年龄、糖尿病病程。其中糖尿病病程(OR=1.091，95%CI为1.025～1.162，P=0.001)为DF患者发生DR的独立危险因素；年龄(OR=0.909，95%CI为0.861～0.906，P=0.006)为DF患者发生DR的保护因素。

2.2.4 糖尿病病程对DF合并DR的预测价值 糖尿病程对DF合并DR预测能力的ROC曲线下面积为0.658(95%CI为0.556～0.760，P<0.01)。当糖尿病病程取最佳临界值11.5年时，其预测DF合并DR的灵敏感度为53.10%，特异性为80.60%，准确性为60.60%(图1)。糖尿病病程在11.5年以上的DF患者合并DR的风险为病程小于11.5年DF患者的1.44倍〔87.93%(51/58)：60.81%(45/74)〕。

表1 NDR组与DR组一般资料及实验室指标的比较

表2 NDR组与DR组糖尿病并发症及并发症的比较〔n(%)〕

图1 糖尿病病程对DF合并DR的预测价值

2.3 NPDR组与PDR组资料比较

2.3.1 一般资料及实验室指标的比较 两组性别、年龄、DFU病程、有吸烟史、DFU复发差异均无统计学意义(P>0.05)。PDR组糖尿病病程更长，重型DF、截肢患者均显著高于NPDR组(P<0.05、P<0.01)。两组FBG、HbA1c、Cps、Alt、Ast、BUN、Scr、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Acr、WBC、Plt比较差异无统计学意义(P>0.05)。PDR组的Alb、RBC、Hgb显著低于NPDR组(P<0.05，P<0.01)，见表3。

2.3.2 并发症比较 两组糖尿病性周围神经病变、下肢动脉硬化闭塞症、高血压、冠心病、脑出血、脑梗死、脂代谢异常的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.3.3 DF合并PDR的相关危险因素 以DF发生PDR为因变量，以糖尿病病程、重型DF、截肢、Alb、RBC、Hgb为自变量进行二元Logistic回归分析。结果显示糖尿病病程(OR=1.062，95%CI为1.003～1.125，P=0.038)为DF患者发生PDR的独立危险因素。

2.3.4 糖尿病病程对DF合并PDR的预测价值 糖尿病病程对DF合并PDR预测能力的ROC曲线下面积为0.681(95%CI为0.567～0.795，P<0.01)。当糖尿病病程取最佳临界值16.5年时，其预测DF合并PDR的灵感度为53.80%，特异性为82.50%，准确性为70.83%(见图2)。糖尿病病程在16.5年以上的DF患者合并PDR的风险为病程小于16.5年的DF患者的2.44倍〔67.74%(21/31)：27.69%(18/65)〕。

表3 NPDR组与PDR组一般资料及实验室指标的比较

3 讨 论

有报道显示T2DM患者一生中发生DFU的风险高达25%〔18〕。T2DM患者中39%～70%发生DR，国内报道T2DM患者中20%～40%出现DR，8%视力丧失〔19〕。发病率高、病情严重成为DR的发病特点〔20〕。已有多项研究表明DF与DR发生率呈正相关，DF合并DR增加致残率〔21,22〕，本研究与左红等〔23〕、刘兴佳等〔24〕、宫雅南等〔25〕的报道相近。DF的发生基于糖尿病神经病变及血管病变，DR与糖尿病神经病变共同作为糖尿病微血管并发症其共性是血管病变与神经病变均参与疾病的发病机制〔26,27〕，这也是DR与糖尿病神经病变之间具有相关性的原因〔28〕。本研究提示糖尿病病程为DF合并DR、DF合并PDR的独立危险因素，与刘欣等〔29〕的报道相符。国外研究数据表明糖尿病病程超过10年的T2DM患者DR发病率是5年病程患者的2.13 倍〔30,31〕；本研究与上述研究相符。另有研究显示，糖尿病病程是DR的独立危险因素，病程越长发生DR的危险性越大〔32〕；刘罡等〔33〕研究也得出同样的结论，随着病程的增加，DR的患病率增加，且相对危险因素也增加。本研究结果与以上研究结果相一致。左红等〔23〕发现，DF发生DR除与病程有关外，高血压、HbA1c升高、糖尿病肾病、炎症反应及凝血功能异常等均有关。本研究与上述结果不相符，原因可能为入组标准不同，本研究纳入的均为DF患者，DF患者与非DF患者相比存在血糖控制更差、糖尿病合并症更重的特点〔34〕。

综上，糖尿病病程为DF合并DR、DF合并PDR的独立危险因素，预防DF合并DR的根本在于防治DF发生。