2型糖尿病合并高血压患者血清肝酶水平

缪莹 万沁

(西南医科大学附属医院内分泌科，四川 泸州 646000)

糖尿病和高血压常合并存在，二者具有协同效应。糖尿病和高血压都可以引起全身各个脏器的损伤，包括脑、心脏、肾脏、肝脏等。临床上，血清谷丙转氨酶(ALT) 、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT) 常用于肝脏疾病的诊断。目前已有大量关于糖尿病合并高血压与脑、心、肾等的相关研究〔1～4〕，而对于糖尿病合并高血压患者肝酶水平的研究，查阅国内外文献，未见大样本量报道。为此，本研究对泸州地区≥40岁2型糖尿病合并高血压患者的肝酶水平进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选自2014年4～11月参与泸州地区2 型糖尿病流行病学调查人群，对参与者进行问卷调查、体格检查及生化检测。纳入标准：①在本地居住时间≥5年；②糖尿病符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年) 》〔5〕中糖尿病诊断标准；③高血压符合《中国高血压防治指南2010》〔6〕中高血压诊断标准；④年龄≥40岁。排除标准：①肝胆系统疾病(包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝损伤、中毒性肝细胞坏死、脂肪肝、肝囊肿、肝硬化、肝癌、胆囊炎、胆石症、胆管炎、胆管梗阻、胰腺炎)；②自身免疫性疾病(包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎)；③肝功能异常(肝酶在参考值上限3倍以上)；④近期服用过影响肝功能或使血糖增高的药物者；⑤既往有大量饮酒史；⑥资料不全者。本研究共纳入研究对象2 693例。本研究经西南医科大学院附属医院伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 记录研究对象的：①年龄、性别、有无烟酒嗜好、有无高血压、糖尿病、肝胆系统疾病等；②体格检查：测量身高、体重、血压；③实验室检查：空腹血糖(FPG)、口服葡萄糖耐量实验(OGTT)2 h血糖、总胆固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、血清ALT、AST、GGT、碱性磷酸酶(ALP)。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，血脂及肝酶送往上海市内分泌代谢病研究所进行检测。

1.2.2 分组方法 (1)糖尿病诊断依据《中国2型糖尿病防治指南(2013年) 》〔1〕：①正常糖耐量:FPG<6.1 mmol/L且OGTT 2 h血糖<7.8 mmol/L；②糖尿病前期：FPG≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L和(或)OGTT 2 h血糖≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L;③糖尿病:FPG≥7.0 mmol/L和(或)OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L。(2)高血压诊断依据《中国高血压防治指南2010》〔2〕：①正常血压：收缩压<120 mmHg和(或)舒张压<80 mmHg；②正常高值血压：收缩压120～139 mmHg和(或)舒张压80～89 mmHg；③高 血 压：收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，1级高血压(轻度)收 缩 压149～159 mmHg和(或)舒张压90～99 mmHg，2级高血压(中度)收缩压160～179 mmHg和(或)舒张压100～109 mmHg，3级高血压(重度)收 缩 压≥180 mmHg和(或)舒 张 压≥110 mmHg；④单纯收缩期高血压收缩压≥140 mmHg和舒张压<90 mmHg。按患者血糖、血压情况分为正常对照组(NC组)、单纯糖尿病组(DM组)、单纯高血压组(HD组)、糖尿病前期+高血压组(PDM+HD组)、糖尿病+高血压组(DM+HD组)；分别按血清ALT、GGT四分位数水平分为Q1～Q4组。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行方差分析、q检验、χ2检验，糖尿病合并高血压与肝酶水平的相关性采用Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 一般情况 各组间比较显示性别、年龄、体重指数(BMI)、HDL-C、LDL-C、TG、TC、ALT、AST、GGT、ALP差异均有统计学意义(P<0.05)；其中DM+HD组血清ALT、AST、GGT明显高于NC组、DM组、HD组及PDM+HD组，差异有统计学意义(P<0.05)；DM+HD组血清ALKP高于NC组(P<0.05)，但与DM组、HD组及PDM+HD组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般情况比较

与NC组比较:1)P<0.05；与DM组比较:2)P<0.05；与HD组比较:3)P<0.05；与PDM+HD组比较:4)P<0.05；与DM+HD组比较:5)P<0.05

2.2 糖尿病合并高血压的影响因素 以是否为糖尿病合并高血压为因变量，性别、年龄、BMI、ALT、AST、GGT、ALP、HDL-C、LDL-C、TG、TC为自变量作单因素分析：结果显示性别(P=0.021)、年龄(P=0.043)、BMI(P<0.01)、ALT(P<0.001)、AST(P<0.001)、GGT(P<0.001)、LDL-C(P=0.006)、TG(P<0.001)与糖尿病合并高血压有显著相关性(P<0.05)，而ALP(P=0.006 2)、HDL-C(P=0.075)、TC(P=0.071)与糖尿病合并高血压无显著相关性。以是否为糖尿病合并高血压为因变量，以性别、年龄、BMI、ALT、AST、GGT、LDL-C、TG作Logistic回归分析，结果显示年龄、BMI、ALT、GGT、LDL-C、TG与糖尿病合并高血压有显著相关性(P<0.05)，见表2。

2.3 不同ALT、GGT水平组血糖、血压水平比较 分别将ALT及GGT从低到高按四分位间距分为Q1～Q4组，对各组血糖、血压进行比较，结果显示按ALT四分位时，Q4组的FPG及OGTT 2 h血糖较Q1～Q3组明显增高，Q2～Q4组较Q1组的收缩压及舒张压明显增高(P<0.001)；按GGT四分位时，Q2～Q4组较Q1组的FPG、OGTT 2 h血糖、收缩压及舒张压明显增高(P<0.001)。见表3，表4。

表2 Logistic回归分析自变量赋值及结果

表3 不同ALT水平组血糖、血压比较

Q1:1.0～7.0 U/L；Q2:8.0～11.0 U/L；Q3：12.0～16.0 U/L ；Q4：>16.0 U/L；与Q1组比较：1)P<0.05，与Q2组比较：2)P<0.05，与Q3组比较：3)P<0.05，与Q4组比较：4)P<0.05

表4 不同按GGT水平组血糖、血压比较

Q1:4.0～15.0 U/L；Q2:16.0～21.0 U/L ；Q3：22.0～31.5 U/L； Q4：>31.5 U/L；与Q1组比较：1)P<0.05，与Q2组比较：2)P<0.05，与Q3组比较：3)P<0.05，与Q4组比较：4)P<0.05

3 讨 论

近年来，糖尿病合并高血压因其危险性越来越引起内分泌科及心血管病科医生的关注，无论血糖或是血压的影响，都能导致全身各个脏器及系统的破坏，而高血糖和高血压对于脏器及系统功能的破坏具有协同性：如左君丽等〔3〕研究报道，糖尿病合并高血压患者血管功能损害重于单纯高血压患者；达军〔4〕在研究老年高血压合并糖尿病患者心率变异性分析中报道，老年高血压合并糖尿病患者较单纯高血压患者心率变异性明显减低，且易于发生室性心律失常及心肌缺血。国内外已有文献分别报道了糖尿病和高血压患者肝酶水平变化〔7～11〕。本研究结果显示糖尿病合并高血压时肝脏的损伤大于单纯糖尿病及单纯高血压者。

既往已有部分关于血清肝酶水平与2型糖尿病及高血压的相关性研究，比如Wang等〔8〕的研究报道高水平的血清GGT、ALT与2型糖尿病发病相关；赵立芸等〔9〕在研究肝脏转氨酶与FPG受损和2型糖尿病的关系中报道：ALT、AST、GGT各自四分位分组中，Q4组与Q1组相比，FPG，年龄、BMI 、收缩压、舒张压、TC、TG、LDL-C指标间差异均有统计学意义( 均有P<0.05) 。Ren等〔10〕研究报道GGT水平增高与男女性发生高血压之间有相关性。一项横断面研究〔11〕结果显示：血清ALT和GGT与心血管疾病和代谢变化有较强相关性。本研究结果说明较高的血糖及血压水平，可同时伴有较高的ALT及GGT水平。

氧化应激和内质网应激与糖尿病所致肝损伤有关：糖尿病患者体内活性氧(ROS)生成增多导致氧化应激，损伤肝细胞，使线粒体功能紊乱，肝细胞游离脂肪酸(FFA)氧化受损，FFA与过量自由基相互作用生成氧化应激的毒性产物丙二醛，诱导肝细胞色素CYP2E1介导NADPH氧化酶的相关亚基gp91phox及P22phox的高表达，激活 NADPH氧化酶产生更多ROS，进一步损伤肝细胞〔12〕。另外，肝细胞中含有丰富的内质网结构。糖尿病患者的肝脏长期处于糖脂代谢紊乱的状态，其产生的“糖毒性”和“脂毒性”导致肝细胞脂肪变性，引起内质网蛋白加工障碍或Ca2+紊乱，发生内质网应激〔13〕。当应激过强时，则会使下游的促凋亡因子激活诱发细胞凋亡造成肝损伤〔14，15〕。

微循环障碍既是高血压发病的原因，也是结果。微循环障碍是高血压靶器官损害的主要靶点：微循环在高血压的病理生理机制中起着至关重要的作用。血压的升高以外周阻力增加为基础，主要定位在直径150～300 μm的小动脉和10～150 μm的细动脉。微血管重构是高血压发病的中心环节，即阻力血管结构改变从而导致循环阻力升高的病理过程〔16，17〕。高血压时小血管的结构改变包括向心型发育重构及肥厚型重构两种形式，向心型发育重构通常见于原发性高血压患者，而肥厚型重构(即血管中层增厚侵犯管腔)见于继发性高血压和高血压伴糖尿病患者〔18〕。

糖尿病合并高血压时，高血糖所致氧化应激、内质网应激可直接损伤肝细胞，而高血压血管肥厚型重构所致微循环障碍可使肝细胞灌流不足，缺血缺氧而受到损伤，三者同时存在时可发挥协同效应加重肝损伤，而使肝酶水平增高。肝酶水平作为临床常规检查之一，可反映肝脏损伤程度，对我们临床工作中糖尿病合并高血压患者靶器官损害程度有一定指导意义，有助于我们对患者病情的评估；长期监测糖尿病合并高血压患者ALT及GGT的水平可动态观察糖尿病合并高血压患者肝脏损伤的动态变化，间接反映患者平素血糖血压控制情况，指导适时采取措施，以延缓肝脏损伤。本研究同时反映了糖尿病合并高血糖对于肝脏的损伤大于单纯糖尿病及单纯高血压，严格控制血糖及血压对于延缓靶器官损伤至关重要。