多模态超声联合促甲状腺激素对老年甲状腺微小乳头状癌的诊断价值

孙丽丽 李玉宏 王帅 王晓雪

(1锦州医科大学附属第一医院超声科，辽宁 锦州 121000；2锦州市康宁医院超声科)

按照病理类型，甲状腺癌可分为分化型甲状腺癌(DTC)、髓样癌和未分化型甲状腺癌，其中DTC发病率最高，约占所有甲状腺癌的95%〔1〕，其又分为乳头状癌和滤泡状癌。老年甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指原发病灶最大直径<1 cm的甲状腺癌〔2〕，由于病灶微小且起病隐匿，伴有或不伴有淋巴结转移，早期无明显自觉症状，由于多数患者起病时伴有甲状腺良性结节，故常规超声对其诊断效果较差。多模态超声技术是目前结合常规超声(US)、超声造影(CEUS)及超声弹性成像(UE)的一种新方式，通过联合多种方式进行判断以提高诊断效能〔3〕。促甲状腺激素(TSH)是反映机体甲状腺功能的一种因子〔4〕，由于甲状腺疾病多影响甲状腺功能，引起TSH分泌水平异常，本研究拟联合多模态超声及TSH对老年PTMC的诊断价值进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月至2018年7月锦州医科大学附属第一医院手术治疗的70例老年甲状腺微小结节患者(共170个结节)作为研究对象，年龄60～72〔平均(65.3±2.8)〕岁，男24例，女46例。纳入标准〔5〕：①经病理证实为微小甲状腺占位病变；②结节直径≤1 cm；③经US检查显示为正常甲状腺组织，且实质回声均匀；④患者及家属均知情同意。排除标准：①高回声或等回声结节；②合并严重心肺功能不全，难以接受CEUS；③造影剂过敏；④依从性差无法配合研究。另取体检健康者70例为对照组，年龄60～74〔平均(66.4±3.2)〕岁，男22例，女48例。两组年龄及性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 超声检查 彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司，型号：Voluson E10)探头频率为3～13 MHz，功能包括造影及实时弹性成像，造影剂为声诺维造影微泡(意大利BRACCOLI公司)，是磷脂微囊的六氯化硫，剂量为1.2～2.4 ml。70例甲状腺微小结节患者术前均行多模态超声检查，诊断结果为良性结节且无消融术禁忌证的患者行超声引导下微创消融术，诊断结果为恶性结节或有消融术禁忌证的患者行开放性手术，术后均取组织送病理检查。以病理诊断为金标准，比较US与多模态超声检查诊断PTMC的准确率、特异度及灵敏度。

多模态超声检查：①US检查：选取清晰的二维切面，对结节的形态、内部结构、边界及回声进行多角度观察，参照甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分类标准进行结节评估；②UE检查：选择最佳切面，切换弹性成像模式，探头轻微触及颈部皮肤，根据外施压力如呼吸和颈动脉搏动等获取数据，采用双副实时技术观察弹性图和灰阶图，比较病灶区域周围组织的硬度，参照弹性评分进行结节评估；③CEUS检查：经肘部静脉进行静脉通道建立，选择可显示结节全貌及正常腺体组织的清晰切面，固定探头，切换超声造影模式，注入1.2 ml造影剂，随即推注生理盐水5 ml，同时启动计时器。观察并记录造影过程中结节的特征，参照造影模式进行结节分类。

1.3 血清TSH检测 所有患者于入院当天及健康体检者于体检当天清晨抽取空腹外周肘正中静脉血5 ml于抗凝管，离心(半径8 cm，转速3 000 r/min)10 min后取血清，-80℃保存待测，检测时由同一检测员检测标本，采用化学发光法检测受试者血清TSH，试剂盒购自上海语纯生物科技有限公司，所有操作步骤严格按照说明书进行。

1.4 评估标准 ①常规US诊断标准：1级：高度良性(恶性风险0%～7%)；2级：可能良性(恶性风险8%～23%)；3级：不确定(恶性风险24%～50%)；4级：可能恶性(1～3项恶性风险51%～90%)；5级：高度恶性(4～5项恶性风险91%～100%)。②UE评分标准：病灶内蓝色区域越大，评级越高，表示结节硬度越高。0级：弹性图像显示病灶为红绿蓝相间；1级：弹性图像显示病灶与周围组织均为绿色；2级：弹性图像显示病灶为绿色，周围部分组织为蓝色；3级：弹性图像显示病灶为蓝色，周围部分组织为绿色，或蓝绿相间，1∶1的红蓝比例；4级：弹性图像显示病灶基本为蓝色。0～2级可评估为良性结节，3～4级评估为恶性结节。③CEUS增强分类：Ⅰ类为均匀增强，提示结肿具有较大的可能性；Ⅱ类为环状增强，提示较大可能为甲状腺瘤；Ⅲ类为无增强，提示较大可能为良性结节；Ⅳ类为不均匀低增强，提示较大可能为恶性结节。Ⅰ～Ⅲ类为良性结节，Ⅳ类为恶性结节。由2名超声诊断医师共同分析图像，满足上述两种及以上结果判断为恶性，则评定为恶性结节，其他评定为良性结节。若诊断不一致时，则进行科室讨论达成一致的诊断意见。

1.4 统计学方法 使用SPSS21.0软件进行单因素方差分析、t检验、χ2检验、受试者工作特征(ROC)曲线分析。

2 结 果

2.1 两种检查方法与病理诊断良恶性甲状腺微小结节准确性的比较 70例患者中经术后病理确诊为良性结节43例(102个结节)，恶性结节27例(68个)。US诊断灵敏度为80.68%，特异度为62.20%，准确性为71.76%；多模态超声诊断灵敏度为92.63%，特异度为81.33%，准确性为87.65%。多模态超声诊断与病理诊断有较高的一致性，多模态超声诊断结果与US诊断结果比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两种检查方法对甲状腺微小结节良恶性诊断的准确性比较〔n(%)〕

2.2 良性组恶性组、对照组血清TSH水平比较 3组血清TSH差异显著(F=65.237，P=0.000)，良性组及恶性组血清TSH水平均显著高于对照组〔(1.84±0.43)mIU/L,P<0.05〕，恶性组血清TSH水平〔(2.87±0.12)mIU/L〕显著高于良性组〔(2.25±0.36)mIU/L,P<0.05〕。

2.3 多模态超声联合血清TSH检测对老年PTMC的诊断价值 构建多模态超声联合血清TSH检测对老年PTMC诊断的ROC曲线，结果显示多模态超声联合TSH检测其ROC曲线下面积为0.794(95%CI：0.693～0.894)，联合诊断TSH最佳截点为2.16 mIU/L，此时诊断敏感度为64.6%，特异度为57.5%。多模态超声诊断老年PTMC ROC曲线下面积为0.724(95%CI：0.622～0.826)，联合诊断曲线下面积高于多模态超声诊断。

3 讨 论

随着人们健康意识及影像学技术的提高，甲状腺癌检出率呈逐年上升的趋势〔6〕。对于PTMC而言，由于其病情进展缓慢，但是随着疾病进展可发生腺体内扩散及区域内淋巴结转移，故提高对PTMC的诊断率并及时提供治疗干预措施具有重要意义。目前PTMC诊断主要通过影像学手段，包括US、磁共振成像(MRI)、CT及核素成像等〔7〕，不同检查方式具有各自的优劣。核素显像能够清晰观察到患者病灶结节周围组织代谢情况，但对位置深体积小的结节效果较差〔8〕；由于核素显像需注射较为昂贵的药物，同时具有一定放射性，故多数患者不能接受。MRI具有软组织分辨率高、多参数模式成像及多角度观察的优点，但有学者指出〔9〕，MRI诊断甲状腺恶性结节时无法清晰显示病灶内的钙化灶，影响诊断结果。CT作为较为常规的检查，具有高空间分辨率及密度分辨率，通过读片可清晰显示病灶部位大小、形态及周围组织毗邻关系，同时对病灶内钙化灶显示较为敏感，但对直径<10 mm的病灶显示效果较差，同时CT对甲状腺病变周围的微小结构显示效果较差〔10〕。US作为临床检查甲状腺疾病的首选方法，诊断敏感度高、检查无创、图像分辨率好及可重复率高等优点使其接受度较好。对于老年PTMC而言，在进行US检查时由于病灶过于微小可出现与良性结节相互重叠的表现，导致误诊、漏诊。甲状腺疾病病灶硬度与组织病理学存在密切联系〔11〕，良性结节组织学主要为胶质、滤泡等，硬度较低，而恶性结节内由于炎性因子长期浸润引起纤维血管间质及砂砾样钙化小体大量分布，硬度较高。Inman等〔12〕研究显示，通过超声区分甲状腺的硬度能够较好地区分甲状腺良恶性结节。随着技术的不断更新，目前UE及CEUS均被应用于诊断甲状腺良恶性疾病中。其中UE通过外部对被测组织施加压力并使其发生变形，检测组织变形程度及扭曲程度，最终获得被测组织的硬度〔13〕。CEUS能够清晰显示病灶周围血液灌注及消退情况，Chen等〔14〕指出，对PTMC进行CEUS诊断具有一定价值；Zhang等〔15〕报道，直径<10 mm的甲状腺结节患者CEUS图像具有一定重叠性；以上研究说明CEUS具有优势同时也存在不足。本文分析认为PTMC由于病灶直径过小(直径<10 mm)，不存在恶性肿瘤血管，而对于较大病灶，肿瘤血管管径较大或存在内瘘，同时肿瘤病灶存在纤维化解质均会引起CEUS出现误差。本研究结果显示多模态超声与病理对PTMC诊断有较高的一致性，多模态超声诊断结果与US诊断结果比较差异有统计学意义。甲状腺良恶性结节患者均存在甲状腺功能异常，具体表现为甲状腺激素水平异常。构建多模态超声联合血清TSH检测对老年PTMC诊断的ROC曲线下面积高于多模态超声诊断。

综上，多模态超声及血清TSH检测在老年PTMC的诊断中均具有一定价值，多模态超声采用综合技术诊断准确率高于UE，而多模态超声联合血清TSH检测诊断价值最高。