血清HMGB1联合PCT评估老年重症肺炎患者的死亡风险

林哲 宋晓鼎 曾永婷

(海南省人民医院，海南 海口 570311)

老年重症肺炎是临床上威胁老年人生命安全常见的危重症疾病，其临床症状不典型，病情发展迅速，常累及重要脏器官。因老年患者多患有慢性疾病，机体免疫功能低下，导致治疗依从性较低，死亡率高，预后较差〔1〕。研究显示〔2〕早期治疗重症肺炎能显著提高临床疗效，改善预后，降低病死率。因此及早发现并给予恰当的治疗手段，对于改善老年重症肺炎患者预后和降低死亡率有重要意义。临床目前较常见的检查方法为胸部X线〔3〕，但老年肺炎的胸部X线表现呈多样性，缺乏特异性。感染早期、脱水状态时影像学检测均为阴性，甚至部分确诊为肺炎的患者也为阴性，使患者错失最佳的治疗时机。近年研究发现，重症肺炎患者高迁移率族蛋白(HMG)B1较正常人群明显增高，且其表达水平与炎症反应、病情进展密切相关〔4〕，但其具体应用于重症肺炎诊断研究仍较少。而降钙素原(PCT)在重症感染方面具有较好的诊断价值，严重感染者PCT浓度显著上调，且与感染程度和预后密切相关〔5〕。临床研究证实〔6〕，采用多项血清指标联合检测可有效提高重症肺炎死亡风险预测能力，但具体如何联合检测相关研究较少。因此，本研究旨在通过血清HMGB1和PCT检测，探究二者单独及联合预测死亡风险的灵敏度和特异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得医院伦理委员会批准，选取2015年12月至2017年6月海南省人民医院ICU收治的83例重症肺炎患者，男45例、女38例，年龄60～75岁。以入院时间为研究起点，随访1个月，按照患者生存情况，将患者分成死亡组和存活组。存活组55例，男30例，女25例，平均年龄(65.1±2.9)岁，体重指数(BMI)(22.4±2.5)kg/m2；死亡组28例，男15例，女13例，平均年龄(64.5±3.0)岁，BMI(21.8±3.4)kg/m2。两组年龄、性别、BMI差异无统计学意义(t=0.881,P=0.381;χ2=0.007,P=0.933;t=0.913,P=0.364)。纳入标准：所有患者符合重症肺炎诊断标准〔7〕:①主要标准：需有创机械通气；需服用升压药预防感染所致休克。②次要标准包括：呼吸频率≥30 次/min；氧合指数(PaO2/FiO2)≤250；多叶、段性肺炎；意识或定向障碍；氮质血症〔血尿素氮(BUN)>7 mmol/L〕；白细胞减少(<4.0×109/L)；血小板减少(<100×109/L)；低体温(中心体温<36℃)；低血压需液体复苏。符合主要标准中的1项，或次要标准中3项即可诊断。排除标准：肝、肾和心脏功能严重损害的患者；并发患有恶性肿瘤患者；对研究药物过敏者；不服从安排者。

1.2 方法

1.2.1 样品采集 所有患者抽取肘静脉血10 ml。采用赛默飞离心机以2 500 r/min的速度离心分离10 min，取上清液，-50℃液氮条件下保存备用。

1.2.2 血清HMGB1和PCT指标 酶联免疫吸附试验测定血清HMGB1和PCT水平，试剂盒均采用上海酶联生物科技有限公司，操作方法严格按照产品说明书。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行χ2、t检验。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)，同时比较血清HMGB1和PCT单独检测及联合检测预测重症肺炎死亡风险，采用Hanley-McNeil方法比较AUC。

2 结 果

2.1 两组血清HMGB1和PCT水平比较 存活组血清HMGB1和PCT水平显著低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组血清HMGB1和PCT水平比较

2.2 两组血清HMGB1和PCT单项检测及联合检测诊断重症肺炎效能比较 以敏感度为X轴，以特异度为Y轴绘制得ROC曲线(见图1)，计算得HMGB1的诊断AUC为0.797；PCT的AUC为0.820。联合检测的AUC为0.911，明显高于HMGB1、PCT单项检测，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

HMGB1、PCT联合检测的敏感度为85.7%，高于HMGB1、PCT单项检测敏感度(64.3%、71.4%)(χ2=3.449，P=0.178)；联合检测在提高重症肺炎检测敏感度的同时，还保持了较高的特异度(70.9%)和Kappa (75.9%)。见表3。

图1 联合检测和单项检测ROC曲线图

指标AUC标准误95%CIHMGB10.7970.0480.702～0.892PCT0.8200.0590.705～0.936联合检测0.9110.0340.843～0.978

表3 血清HMGB1和PCT单项检测及联合检测预测重症肺炎死亡风险比较(%)

3 讨 论

老年重症肺炎是一种肺部重度感染性炎症疾病，常伴有各种并发症，导致多脏器衰竭，且因细菌耐药性、病原体基因突变和免疫系统疾病等的增加，重症肺炎发病率和死亡率逐年增加〔8〕。因此，寻找一种高效准确的诊断方式提高重症肺炎临床筛查率和预测死亡风险率对疾病确诊、治疗和预后尤为重要。常规的诊断方法有影像学检查、经验诊断、病理检查和血清检查等，其中经验诊断过于主观，灵敏度和特异度差〔9〕。病理检查虽特异度高，但操作复杂、周期长和有创伤等，患者依从性差。血清学检查诊断重症肺炎已成为研究热点。常用的标志物虽然对重症肺炎的诊断具有一定的意义，但目前尚无一种同时能满足高特异性和高敏感度的血清标志物〔10〕。

HMGB1是晚期炎症介质，不仅由免疫细胞活化后分泌，还可由部分坏死细胞分泌释放，具有释放晚、持续时间长等特点，扩大和加重机体炎症反应，导致机体组织损伤〔11〕。研究报道HMGB1与多种炎症发生及病情进展密切相关，HMGB1的异常表达是肺炎加重、造成死亡的关键〔12〕。刘道莹等〔13〕报道，重症肺炎患者HMGB1在死亡组中异常表达，重症肺炎患者血清HMGB1表达水平与病情进展、病情严重程度密切相关，对疾病诊断和预估有重要意义。本研究证实HMGB1与重症肺炎发病、死亡相关。进一步分析其诊断效能发现，HMGB1诊断重症肺炎的敏感度、特异度和Kappa值分别为64.3%、72.7%和0.699，特异性较高，但敏感度较差，与上述分析一致和Wang等〔4〕研究结果相符。

健康者血清中PCT 浓度极低，当机体患有细菌感染、脓毒症、多脏器衰竭等时，机体炎症介质分泌大量PCT，且自身免疫或过敏症状等不会影响其水平变化〔14〕。PCT与重症肺炎病情加重恶化有密切关联，且郭玮等〔15〕报道表明，PCT对重症肺炎病情加重具有重要的诊断评估效果。本研究证实PCT可预测重症肺炎死亡风险的观点。进一步分析其诊断效能，PCT诊断重症肺炎的敏感度、特异度和Kappa值分别为71.4%、74.5%和0.735，特异性较高，敏感度较高，与杨丽敏等〔16〕诊断重症肺炎的灵敏度和特异度值76.1%和67.3%的结果相接近，且Sim等〔17〕证实，PCT诊断重症肺炎敏感度和特异性高，可有效预测患者死亡风险，与本文分析及结果一致。

血清HMGB1和PCT均是重症肺炎诊断的有效指标，评估的特异性较高，但敏感度和Kappa值均较低。相关研究表明多种血清标志物联合检测或联合不同技术手段诊断能够上调疾病的检出率〔6〕。本研究结果提示联合检测能够提高重症肺炎的临床检出率和诊断准确度。进一步采用ROC曲线进行分析发现联合诊断AUC，明显高HMGB1和PCT单独应用于重症肺炎诊断。分析认为，重症肺炎发病时，机体释放HMGB1和PCT等多种炎性因子，HMGB1会受机体自身免疫、过敏反应等其他并发症状影响，在多种症状中呈现高表达，因此敏感性较低，单独检测无明显优势，而血清HMGB1和PCT联合检测系统评估重症肺炎，避免单一指标导致假阳性或假阴性现象，能弥补各自的不足。因此，血清HMGB1和PCT联合评估死亡风险能弥补单一因子和病理性检查的各自不足，将二者结合起来从不同方面反映病情的发生及进展能够明显降低疾病早期筛查的漏诊率和误诊率，提高预测死亡风险。