T淋巴细胞亚群和NK细胞在脑卒中相关性肺炎患者中的变化及临床意义

侯晓夏 徐勤荣 桂千 吴冠会 沈明强 朱伟 程庆璋 陆恽 冯红选

(南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院 1神经内科，江苏 苏州 215002；2检验科)

脑卒中是一类具有高发病率、高死亡率、高致残率的疾病，其中脑梗死的发病率约占87%〔1〕。脑卒中患者的不良预后不仅与原发颅脑损伤严重程度相关，脑卒中后并发症的发生也是重要影响因素之一，其中以肺部感染在临床上最为常见〔2〕。脑卒中相关性肺炎(SAP)最常发生于脑卒中后1 w内，可能与意识障碍、吞咽困难、肢体瘫痪和免疫抑制等因素在该阶段表现突出有关〔3〕。细胞免疫抑制在脑梗死的发生发展中扮演着重要角色〔4，5〕，其中，T淋巴细胞亚群是反映机体细胞免疫功能的重要指标。自然杀伤(NK)细胞是固有免疫的主要组成成分，在机体早期免疫反应中发挥重要作用。本研究通过分析脑梗死后并发肺部感染患者外周血中T淋巴细胞亚群及NK细胞的变化，揭示脑卒中后免疫系统的变化对SAP产生的影响，并探讨其对SAP的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2018年全年于发病48 h内至苏州市立医院本部神经内科住院治疗的脑梗死患者，根据其住院后1 w内是否伴发肺部感染分为肺炎组和非肺炎组。急性脑梗死的诊断均经磁共振成像(MRI)/CT检查证实，符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018版〔6〕的诊断标准。肺部感染的诊断依据SAP诊治中国专家共识2010版的诊断标准〔3〕。入院当天根据美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)对所有患者进行神经功能缺损严重程度评估，并立即给予标准化治疗(包括抗凝或抗血小板、他汀类药物)。排除标准：①发病超过48 h急性脑梗死患者，②合并肿瘤、免疫系统、血液系统疾病或严重心肺、肝肾功能不全者，③近3个月内有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病发生，④近3个月内患有慢性感染性疾病(皮肤感染、呼吸道、消化道、泌尿、生殖道感染)。本研究经南京医科大学附属苏州医院伦理委员会批准，受试者均签署参与同意书。

1.2 标本采集及检测 所有受试者于入院后次日清晨采集2 ml外周血于肝素抗凝管中，采用美国Becton Dickinson公司生产的FACS Calibur流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)及NK细胞(CD3-CD16+/CD56+)，并使用Cell Quest软件系统(美国Becton Dickinson公司)进行数据采集和分析。受试者均同时检测其他生化指标，包括肝肾功能、空腹血糖、血脂分析、同型半胱氨酸(Hcy)等。

1.3 统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验、多因素非条件Logistic回归分析，绘制受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1 基线资料 最终纳入248例急性脑梗死患者，其中肺炎组47例，非肺炎组201例，两组患者在性别构成、肾功能指标及是否合并有高血压、糖尿病、冠心病、房颤的比例方面无明显差异(P>0.05)。与非肺炎组相比，肺炎组年龄大、吸烟者多、神经功能缺损程度严重且多合并吞咽障碍，血清中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及Hcy水平更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组外周血T淋巴细胞亚群及NK细胞比较 肺炎组外周血CD3+、CD4+T淋巴细胞、CD3-CD16+/CD56+及CD4+/CD8+均显著低于非肺炎组，CD8+T淋巴细胞显著高于非肺炎组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组外周血T淋巴细胞亚群及NK细胞亚群对比

2.3 SAP的危险因素分析 NIHSS评分、吸烟史为SAP发生的独立危险因素(P<0.05)，而外周血总T细胞、NK细胞、CD4+/CD8+升高是SAP的保护因素(P<0.05)，见表3。

表3 SAP的多因素非条件Logistic回归分析结果

2.4 T淋巴细胞及NK细胞预测SAP NK细胞、CD4+/CD8+、NIHSS评分的曲线下面积分别为0.437(95%CI：0.365～0.510，P=0.182)，0.678 (95%CI：0.601～0.756，P<0.001)，0.716(95%CI：0.645～0.787，P<0.001)。当NK细胞及CD4+/CD8+分别联合NIHSS评分进行预测时，其曲线下面积增加至0.730(95%CI：0.660～0.799，P<0.001)、0.759(95%CI：0.686～0.831，P<0.001)。

3 讨 论

SAP定义为非机械通气的脑卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎〔3〕，是脑梗死后最常见的并发症。据报道，SAP的发生率为1%～44%，本研究中SAP发病率为20.8%，与文献报道相符〔7〕。临床上，SAP的发生与神经功能不良预后、住院时间延长和医疗费用增加息息相关，因此早期预测SAP的发生可以帮助有针对性地进行干预，降低SAP对高危患者的影响。本研究结果表明，高龄、吸烟史、高LDL-C、高Hcy及严重的神经功能缺损症状(尤其是吞咽困难)与SAP有关，其中吸烟和NIHSS评分是SAP的独立危险因素。

近年来，越来越多的研究将脑卒中患者感染易感性的增加归因于脑卒中引起的免疫抑制〔8～10〕。免疫系统分为固有免疫和适应性免疫，其均对局灶性脑缺血的预后起重要作用，这可能与脑缺血诱发交感神经系统和下丘脑-垂体轴下调导致淋巴细胞凋亡、单核细胞数量下降、功能减弱及T 淋巴细胞和自然杀伤细胞发生适应性位移有关〔11〕。NK细胞是一种大颗粒样淋巴细胞，是机体固有免疫防御过程中的第一防线，NK 细胞可通过产生γ干扰素促进促炎性细胞因子的分泌，从而有效的清除机体中病原微生物感染〔12〕，在早期抗病毒或胞内寄生菌感染的免疫应答中起重要作用。动物及临床实验表明，脑缺血缺氧后T淋巴细胞明显下降，提示脑卒中后细胞免疫抑制尤为突出〔4，5，8，9，13〕。T淋巴细胞执行特异性细胞免疫应答，核心成分主要包括CD4+及CD8+，当免疫系统受到损伤，表现为CD4+数量减少，CD8+数量相对增多，比例失调，其比值小于1.0。因此，T淋巴细胞亚群及NK细胞的检测一定程度上反映了发病后机体的免疫状态。本研究结果表明，脑卒中后早期免疫功能抑制更为明显的患者并发肺炎的可能性更大。

目前临床上患者呼吸道症状的发生(如发热、咳嗽、咳痰等)常常提示临床医生患者可能并发SAP，进而通过胸部影像学检查、外周白细胞检查及细菌培养等方式来辅助诊断，但诊断时间长，且灵敏度不高，可能会因此延误患者治疗时机。本研究通过绘制ROC曲线发现通过脑卒中患者早期的T淋巴细胞分型比值及NIHSS评分有助于预测SAP的发生，当NIHSS评分联合NK细胞或T淋巴细胞分型时预测效果更佳。提示对于神经功能缺损严重、合并吞咽障碍且早期免疫受损明显的脑卒中患者，临床医生因高度警惕SAP的发生、及时进行干预；但目前针对此类患者是否需要预防性使用抗生素、加强免疫治疗仍存在争议，需要进行更多临床研究探明适宜的时机。

综上所述，脑卒中患者的免疫抑制增加了SAP的易感性，通过T细胞亚群及NK细胞的检测有助于识别SAP的高危人群。