全麻联合硬膜外麻醉对老年高血压合并腔隙性脑梗死患者术后肺部感染及氧化应激水平的影响

林冠文 丁容 邢丹丹 颜聪 欧阳碧山

(海南省人民医院麻醉科，海南 海口 570102)

高血压是一种常见的心血管疾病，临床上高血压患者易合并心脑血管疾病〔1～3〕。高血压合并腔隙性脑梗死患者在手术麻醉过程中容易发生循环的剧烈波动，易引发围术期心脑血管意外，增加了麻醉风险和难度〔4～6〕。目前大多数手术麻醉方式采用全身麻醉，全麻药对患者循环影响较大，尤其是老年高血压患者〔7～9〕，全身麻醉还会影响氧化应激水平，影响患者术后康复〔10,11〕。本研究旨在探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉在高血压合并腔隙性脑梗死患者术中的麻醉效果及其对术后肺部感染和氧化应激水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择海南省人民医院2015年12月至2018年4月106例高血压合并腔隙性脑梗死患者，纳入标准：①符合高血压诊断标准；②颅脑CT确诊腔隙性脑梗死。排除标准：①肝肾功能不全者；②术前认知功能障碍或神志不清者；③已发生感染症状者。本研究经海南省人民医院医学伦理委员会批准，且受试者及家属均知情同意。依据随机数字表法分为两组各53例。对照组平均年龄(65.23±4.76)岁，男30例，女23例，平均病程(5.23±0.64)年，平均体重(59.32±6.78)kg，糖尿病3例，高脂血症6例。观察组平均年龄(65.32±4.77)岁，男31例，女22例，平均病程(5.09±0.58)年，平均体重(58.73±6.43)kg，糖尿病4例，高脂血症4例。两组年龄、性别、基础疾病等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 术前建立静脉通道，静脉滴注乳酸林格液。对照组采用全身麻醉：咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg静脉诱导后行气管插管，机械通气，麻醉机呼吸参数设定：潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12次/min。术中泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，间断推注顺阿曲库铵维持麻醉。观察组采用全身麻醉联合硬膜外麻醉：患者采取左侧卧位，行T8～9硬膜外穿刺置管，硬膜外先注射2%利多卡因3 ml实验剂量，观察5 min后无特殊情况，注射0.5%罗哌卡因10 ml。全身麻醉方式同对照组，根据术中情况调节全麻药物剂量。

1.3 观察指标及疗效判定标准 ①比较两组的肺部感染发生情况。②采集麻醉前、术后6 h和术后3 d静脉血3 ml，3 500 r/min离心5 min后分离血清，保存待测。采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6水平；采用单克隆抗体标记法测定血清中CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴细胞亚群水平，并计算CD4+/CD8+，操作过程严格按照试剂盒说明书。检测麻醉前、术后3 d的氧化应激因子丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)，采用硫代巴比妥酸法测定MDA，采用化学比色法测定SOD。上述试剂盒均购自Sigma公司。③记录两组睁眼时间和拔管时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组肺部感染比较 对照组肺部感染23例(43.4%)，观察组19例(33.3%)，观察组的肺部感染率显著低于对照组(χ2=3.178，P=0.038)。

2.2 两组围术期氧化应激指标比较 两组麻醉前MDA和SOD差异无统计学意义(均P>0.05)，术后3 d观察组MDA水平显著低于对照组(P<0.001)，SOD水平显著高于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 两组围术期氧化应激指标比较

2.3 两组炎症因子比较 两组麻醉前炎症因子IL-6和TNF-α差异无统计学意义(P>0.05)，术后6 h两组均升高，对照组显著高于观察组(P<0.05)，术后3 d两组炎症水平下降，且两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期炎症因子比较

2.4 两组免疫指标比较 两组麻醉前的免疫指标CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+差异无统计学意义(P>0.05)，术后6 h、1 d，对照组CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+显著低于观察组(P<0.05)。见表3。

表3 两组免疫指标比较

续表3 两组免疫指标比较

2.5 两组术后恢复情况 术后观察组和对照组拔管时间分别为(16.73±1.82)min和(22.31±2.45)min，差异有统计学意义(t=13.479，P=0.000)。两组的睁眼时间分别为(8.32±0.98)min和(11.09±1.32)min，差异有统计学意义(t=12.422，P=0.000)。

3 讨 论

由于高血压患者血管张力调节能力差，在手术刺激及麻醉药物影响下，术中易出现循环大幅波动，导致心脑血管意外〔12，13〕。采用全身麻醉联合硬膜外麻醉可减少维持麻醉中丙泊酚和瑞芬太尼用量，加快体内麻醉药物代谢，缩短恢复时间和拔管时间，从而减少发生肺部感染的情况。发生缺血缺氧或再灌注损伤后会提高氧化应激水平，自由基和过氧化物在体内表达过量，则会直接造成脑组织损伤，甚至导致脑性炎症，血管内皮损伤等一系列脑损伤症状。氧化应激评价指标主要有SOD和MDA，SOD是一种抗氧化物质，当发生脑损伤后SOD会被过量消耗，从而导致水平降低，而体内MDA则显著升高〔14，15〕。本研究说明全麻联合硬膜外麻醉可减少对患者氧化应激水平的影响。IL-6由T、B等多种淋巴细胞产生和分泌，在机体感染和损伤过程中起重要的调节作用，另外TNF-α由淋巴细胞分泌，该因子参与机体炎性反应和免疫功能调节过程。术后发生感染及免疫力下降情况主要与细胞免疫有关。其中T淋巴细胞在细胞免疫功能中起重要作用。CD3+、CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+由T淋巴细胞产生，具有保护机体免受外来病原菌侵入的作用。CD3+主要起到识别抗原作用，CD4+可促进B细胞产生抗体，CD4+/CD8+是用于反映机体免疫功能的主要指标，当上述指标异常时则表示机体免疫功能紊乱。研究发现硬膜外麻醉可抑制该类炎症因子水平，减少机体炎症反应。本研究说明采用全身麻醉联合硬膜外麻醉可减轻机体炎症反应，改善免疫功能，调节免疫平衡系统。临床研究中也得到相似结果，Ahlers等〔16〕研究认为全麻联合硬膜外麻醉可抑制术中应激反应，抑制Th1细胞释放感染能力，减少感染。观察组的拔管时间，睁眼时间显著短于对照组，与国外研究结果相似〔17〕。该麻醉方法如何改善免疫功能还需进一步研究。