肾康注射液对维持性血液透析患者心功能的影响

廖效竹 陈彤 陈海 王雪春 罗国鸿

(遵义市第一人民医院肾内科，贵州 遵义 563000)

心血管并发症是维持性血液透析(MHD)患者的严重并发症和主要死亡原因，研究报道，MHD患者心血管并发症患病率高达86%，心血管相关死亡率也很高，约占总死亡人数的50%，是正常人群的20倍〔1，2〕。基础心脏疾病、毒素堆积、代谢紊乱及透析相关损伤等因素进一步加重MHD患者心脏负荷、导致心功能严重受损，降低患者生存质量并加速死亡〔3〕。大量研究证实氧化应激和微炎症状态与MHD患者心血管并发症发生率和病死率明显相关，抑制氧化应激和炎症反应可改善MHD患者心功能〔4～6〕。鸢尾素是近年来新发现的蛋白分子，具有多种生物学效应〔7〕。鸢尾素主要与代谢性疾病有关，能显著降低机体炎症水平和氧化应激损伤。研究表明，终末期肾脏病MHD患者透析后血浆鸢尾素水平下降，但增加血浆鸢尾素能否改善MHD患者心功能未有报道〔8〕。肾康注射液是中成药制剂，主要成分包括丹参、黄芪等，具有强大的抗炎抗氧化作用，临床上主要作为慢性肾衰竭患者的辅助用药，但对MHD患者心功能的作用及机制尚不明确〔9〕。本研究拟探讨肾康注射液对MHD患者心功能的作用及对血浆鸢尾素水平的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取2016年3月至2018年3月遵义市第一人民医院血液透析室治疗的120例MHD患者，男74例，女46例。原发疾病：包括原发性肾小球疾病38例，高血压肾损害25例，糖尿病肾病44例，多囊肾3例，狼疮性肾炎6例，紫癜性肾炎3例及不明原因的急性肾衰竭1例。纳入标准：①一般状况稳定：透析期间未见血压过高或过低，未见大量蛋白尿；②透析龄≥6个月，每周透析2～3次，每次透析4 h；③心功能受损：心脏超声显示左室射血分数(LVEF)≤40%，血清脑钠肽(BNP)水平≥300 ng/L。排除标准：①严重感染；②原发性或继发性心脏病；③合并恶性消耗性疾病或恶性肿瘤；④对药物不耐受等。纳入患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 120例MHD患者按随机数表法分为对照组和治疗组各60例，行常规MHD并使用支持对症治疗药物，每次透析4 h，每周3次。MHD透析采用费森FX80高通量透析器实施碳酸盐透析，血流量180～230 ml/min，透析液流量500 ml/min，低分子肝素抗凝。治疗组在上述常规治疗的基础上联合肾康注射液(西安世纪盛康药业，规格20 ml/支)方案，肾康注射液80 ml加入250 ml 5%葡萄糖液中混合，于透析结束时静脉滴注，速度为2.5～3.5 ml/min，每天1次，连续治疗4 w后停药2 w，持续4个疗程，共计6个月〔9〕。分别于治疗前及治疗6个月后抽取清晨空腹静脉血，查肾功能、血钙磷和脑钠肽(BNP)等指标，并检测血液中C反应蛋白(CRP)、鸢尾素水平和氧化应激等指标；同时行心电图和心脏超声进行心脏结构和功能测定。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验、Pearson相关性分析。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 开始肾康注射液治疗前，两组年龄、透析龄、血钙、血磷、血肌酐(Scr)、CRP、氧化应激指标、BNP、血浆Irisin、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、血清谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、血清总抗氧化能力(T-AOC)水平及QT离散度(QTd)差异均无明显统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 肾康注射液治疗前后症状改善情况比较 与对照组相比，治疗组透析期间胸闷气短、乏力及透析后水肿人数明显减少(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗前基本资料比较

表2 肾康注射液治疗前后症状改善情况比较〔n(%),n=60)〕

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

2.3 肾康注射液对MHD患者心功能的影响 治疗后治疗组BNP水平和QTd明显低于对照组(P<0.05)，而LVEF显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗后心功能的对比

与对照组比较：1)P<0.05；下表同

2.4 肾康注射液治疗对MHD患者微炎症状态和氧化应激水平的影响 治疗组CRP、MDA显著降于对照组(P<0.05)，SOD、GSH-Px、T-AOC显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 治疗后两组微炎症状态、氧化应激水平及鸢尾素水平对比

2.5 肾康注射液治疗对MHD患者血浆鸢尾素水平的影响 肾康注射液治疗增加MHD患者血浆鸢尾素水平，并且治疗组血浆鸢尾素水平与SOD(r=0.582)、GSH-Px(r=0.413)、T-AOC(r=0.519)、LVEF(r=0.483)呈显著正相关(P<0.05)，与CRP(r=-0.574)、MDA(r=-0.376)、BNP(r=-0.621)、QTd(r=-0.372)呈显著负相关(P<0.05)。

3 讨 论

透析患者在接受MHD前常已有心脏受累的各种高危因素，MHD进一步加重心血管系统损伤。研究显示，尿毒症患者体内增加的甲状旁腺素和β2微球蛋白可抑制心肌收缩力，但是MHD对甲状旁腺素、β2微球蛋白及其他未知的尿毒症毒素清除能力较差，这些毒素一方面直接抑制心肌收缩，另一方面还可引起继发性心肌淀粉样变性〔10～12〕。此外，MHD患者透析过程中还丢失部分必需的营养物质，如肉毒碱。肉毒碱可以与长链脂肪酸合成脂酰肉碱，促进脂肪酸从胞质转运进入线粒体进行β氧化为组织活动提供能量，对心、脑、肾等组织的能量代谢至关重要。MHD患者丢失大量肉毒碱，造成心肌细胞脂肪酸氧化障碍，心肌能量产生不足，收缩受阻；另一方面堆积的脂肪酸还会对心肌细胞产生毒性作用，甚至造成心肌细胞坏死凋亡，加重心脏收缩功能障碍〔13〕。动静脉瘘是MHD的基础，尽管研究表明，MHD过程中动静脉瘘高血流量导致的心功能受损较为少见，但是有些瘘血流量过大是引起心功能受损的重要原因，减少血流量可以改善心衰症状〔14〕。这些因素相互影响、共同作用，引起MHD患者心功能受损。

MHD透析过程代谢紊乱、透析膜的生物不相容性和抗氧化物质的大量丢失等因素加重MHD患者体内的微炎症状态和氧化应激水平〔15〕。目前认为，MHD患者体内存在的营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征是影响MHD患者心血管并发症的重要原因，其中微炎症状态起主要作用〔16，17〕。微炎症状态一方面直接破坏心脏结构和功能；另一方面，还可以与氧化应激相互作用，进一步加重心脏损伤。CRP是反映微炎症状态的重要指标，且与MHD患者预后及心血管并发症的发生密切相关〔18〕。Yeun等〔19〕研究发现CRP>11.5 mg/L的MHD患者中80%常在透析的28个月之内死亡，而改善微炎症状态则显著降低心血管并发症的发生及MHD患者的死亡。氧化应激反应也是MHD患者心血管并发症发生的重要机制，一方面，透析过程中微炎症状态激活单核-巨噬细胞系统产生大量活性氧；另一方面，透析滤过治疗中对流和弥散可造成体内损失大量的维生素C；此外，MHD还可以使红细胞谷胱甘肽和血浆抗氧化能力降低〔4〕。这些因素促进体内活性氧的产生，可直接对心肌细胞产生毒性损害。而且，增加的氧化应激水平可扩大病人微炎症状态，两者共同作用，促进心血管并发症发生和加速MHD患者死亡。

本研究发现肾康注射液还可以改善MHD患者心功能损害，可能与其降低体内微炎症状态和氧化应激损伤有关。鸢尾素是近来新发现的、主要由骨骼肌分泌的细胞因子，主要参与代谢综合征的调节。Liu等〔20，21〕研究发现鸢尾素可改善肥胖诱导的脂质代谢紊乱，此外，鸢尾素还可改善胰岛素抵抗。近来研究发现，随着慢性肾脏疾病病情加重、分级增加，其血浆鸢尾素水平逐渐降低。刘云涛等〔22〕研究发现，糖尿病肾脏病患者血浆鸢尾素水平下降，并且其水平可以反映病情严重程度。本研究提示肾康注射液可能通过增加机体鸢尾素水平发挥抗炎、抗氧化作用，从而发挥保护MHD患者心功能的作用。