基于指南构建的脑卒中吞咽功能早期评估与分级管理方案的应用

方萍萍 郑茶凤

(南昌大学第一附属医院康复科，江西 南昌 330006)

据统计到2030年，我国将有3 177万人患有脑卒中，脑卒中目前已经成为疾病致残率和致死率的首位原因〔1,2〕。吞咽障碍作为脑卒中后常见并发症，发生率高达51%～73%〔3〕，易引起患者呛咳、误吸造成吸入性肺炎甚至窒息，且会影响患者进食，造成营养不良等〔4,5〕，严重影响患者的康复结局及加重患者的经济负担。有研究表明对吞咽障碍患者进行早期评估与分级管理不仅能改善患者的吞咽功能和营养状况，而且能够降低患者误吸的风险、提高患者的康复效果、进而提高患者的生存质量等〔6～9〕。本研究旨在探讨基于指南构建的脑卒中吞咽功能早期评估与分级管理方案。对脑卒中患者吞咽功能的影响。

1 资料与方法

1.1获取脑卒中吞咽功能早期评估和分级管理的最佳证据 本研究参照约翰霍普金斯循证护理模型〔10〕，寻找脑卒中吞咽功能早期评估和分级管理的最佳证据，并将证据进行转化，制定审慎、明确、明智的管理方案。具体过程如下：①确定循证主题；②组建循证小组：成员包括接受循证培训并获得证书的硕士研究生1名，康复专科护士2名、康复护理管理者1名及治疗师、医生、康复临床护士各1名；③获取证据：以“脑卒中”、“吞咽障碍”、“评估”、“管理”、“指南”、“stroke”、“management” 、“assessment”、“dysphagia”、“swallowing”、“guideline”、“best practice”为检索词制定相应的检索策略，在Cochrane Library、 JBI、PubMed、Web of Science、OVID、万方、CNKI等数据库检索；④最终纳入7个指南〔11～17〕，其中6个国外指南，1个国内指南，均为脑卒中康复指南；⑤证据综合：纳入的指南均推荐对脑卒中患者进行早期吞咽筛查，其中3个指南〔11,13,15〕推荐在入院的24 h内完成吞咽筛查；4个指南〔11,12,14,16〕推荐吞咽筛查的时机是给予食物，饮料或口服药物之前；指南均推荐经过培训的专业人员采用经过验证的筛查工具进行患者的吞咽功能的筛查，其中3个指南〔14,16,17〕指出饮水试验应作为脑卒中患者误吸危险筛选方法中的一部分；吞咽不安全的患者应该进一步进行吞咽评估，包括床旁检查和仪器检查；对吞咽障碍的患者可采用代偿方法，如调整体位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以保证安全的吞咽运动〔11,15,17〕；对于不能安全吞咽的患者，应使用鼻胃管进行短期营养支持〔16,17〕；吞咽困难患者应执行口腔卫生管理方案，降低脑卒中后吸入性肺炎的危险〔15～17〕。

1.2研究对象 按照入院顺序，选取2017年7～12月收治南昌大学第一附属医院康复科并符合纳入标准的60例脑卒中患者作为对照组，实施康复科常规护理，包括吞咽功能的评估、口腔护理、饮食指导、康复功能训练等；选取2018年1～6月收治南昌大学第一附属医院康复科并符合纳入标准的60例脑卒中患者作为干预组，在康复护理常规基础上实施脑卒中吞咽功能早期评估和分级管理方案。纳入标准：①均符合全国第六次脑血管病学术会议通过的诊断标准，经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实为脑卒中〔18〕；②意识清楚，生命体征平稳；③病程≤30 d；④患者及家属自愿参加本研究，并签署知情同意书；排除标准：①严重心、肝、肾等脏器疾病；②病情危重；③既往有精神病病史、痴呆病史患者；两组性别、年龄、病程、脑卒中类型差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.3脑卒中患者早期评估与分级管理干预方案 (1)评估与筛查：患者入科24 h内由康复专科护士采用进食评估问卷(EAT-10)，总分在3分及以上的视为吞咽功能异常，则进一步进行洼田饮食试验。洼田氏饮水试验方法〔19〕让患者取坐位或高于30°的半卧位，给予30 ml温水，让其“像平时一样喝下”，观察患者饮水经过。将吞咽障碍分成5级，Ⅰ级：在5 s内1次喝完，无呛咳；Ⅱ级：分2次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：能1次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上喝完,且有呛咳；Ⅴ级：明显呛咳，难以全部喝完。Ⅰ级为正常；Ⅱ级为可疑，Ⅲ级以上为异常。可疑和异常的患者则由医生实施床旁检查，其中由言语治疗师对其进行容积-黏度测试(V-VST)评估，V-VST主要用于吞咽障碍安全性和有效性的风险性评估，测试时选择少量(5 ml)、中量(10 ml)、多量(20 ml)，稠度分为低稠度(水样)、中稠度(浓糊状)、高稠度(布丁状)，按照不同组合，完整测试共需9口食，观察患者吞咽的情况，根据安全性和有效性的指标判断进食有无风险。若有必要进行仪器检查，则由主管医生和影像科医生沟通合作完成。最后医生和言语治疗根据患者的吞咽功能将患者分为吞咽正常、吞咽障碍、吞咽不安全，并在床尾悬挂绿色、黄色、红色指示牌提醒责任护士。(2)摄食指导：吞咽正常患者则正常摄食，责任护士患者的饮食医嘱及喜好，合理地给患者进行健康指导；吞咽障碍患者则采取代偿性经口进食，由科室的专科护士为患者提供饮食指导及训练，①帮助患者选择合适的餐具、食物及指导患者食物的一口量，选择匙面小、难以粘上食物、柄长、柄粗的汤匙杯，选杯口不接触鼻部的杯子碗或广口平底瓷碗等，同时可选用防滑垫；食物尽量选择密度均匀、黏度适当(如蛋羹、婴儿米粉糊、藕粉)、不易松散，通过咽部时易于变形且不易残留的，尽量避免入口易粘、松脆、需咀嚼、有骨头及混合质地的食物，若经评估后患者吞咽障碍有明显改善后，指导患者过渡到软食，甚至普通饮食和液体食物。康复护士根据言语治疗师的V-VST指导患者进食的一口量；②提供舒适的进食环境，提醒患者进食过程中避免与人聊天、说笑、鼓励患者用健侧进食；③体位指导，能坐起来的患者尽量坐起，不能坐起的患者床头抬高至少30°且头颈稍前倾，若喂食则喂食者需与患者同高或稍微低于患者的视线水平；吞咽不安全的患者则留置胃管经胃管注食，责任护士做好鼻饲饮食的安全指导及饮食宣教，治疗师对患者进行吞咽功能的训练。(3)生活指导：经日常生活自理能力评估为重度依赖的患者则由护士每日2次执行口腔护理，轻、中度依赖的患者则每日2次自己刷牙。(4)动态评估：每周监测患者的体重、体重指数(BMI)、吞咽情况、口腔情况等。

1.4效果评价

1.4.1吞咽功能改善疗效评价 两组在入院24 h内和治疗30 d后，采用洼田饮水试验评价患者的吞咽功能。疗效评价：①痊愈，吞咽困难消失，饮水试验评定Ⅰ级；②显效，吞咽困难明显改善，饮水试验评定提高2个级别；③好转，吞咽困难改善，饮水试验提高1个级别；④无效，吞咽困难改善不显著，饮水试验评定无变化。

1.4.2误吸及住院期间吸入性肺炎的发生率 脑卒中后吸入性肺炎的诊断标准〔6〕:有误吸史，X线胸片有肺纹理改变或新发病灶，并伴有以下表现之一者。①体温≥ 37.5℃；②咳脓痰或痰量明显增多；③肺部出现湿性啰音和(或)肺实变体征；④外周血白细胞总数或中性粒细胞升高。比较两组患者住院期间误吸和吸入性肺炎的发生情况。

1.4.3患者满意度调查 采用康复科自制的患者满意度表调查于患者治疗30 d后对两组患者进行评价，比较两组对护理工作的满意度。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2、t检验、Mann-Whitney检验。

2 结 果

2.1两组吞咽功能改善疗效 两组入院时洼田饮水试验评级情况差异无统计学意义(P>0.05)，治疗30 d后两组洼田饮水试验评级情况，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。治疗后干预组吞咽功能改善总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.2两组吸入性肺炎的发生率 对照组中吸入性肺炎的发生率明显高于干预组(P<0.05)，见表4。

表2 两组治疗前后洼田饮水试验评级情况〔n(%)，n=60〕

表3 两组吞咽功能改善疗效的比较〔n(%),n=60〕

表4 两组吸入性肺炎发生率的比较〔n(%),n=60〕

2.3两组满意度比较 干预组总体满意率96.7%明显高于对照组(86.7%，χ2=3.927，P=0.048)。

3 讨 论

研究〔20,21〕表示根据患者吞咽功能提供个性化的护理，但具体的操作标准不得而知，部分研究提倡吞咽障碍的分级管理，但分级的标准各异。莫海花等〔22〕采用洼田饮水试验对吞咽障碍患者进行分级，Ⅰ～Ⅱ级为轻度吞咽障，Ⅲ级为中度吞咽障碍，Ⅳ～Ⅴ级为重度吞咽障碍；黄惠霞等〔23〕根据患者是否能够进口进食划分吞咽障碍等级；刘萍等〔9〕根据才藤氏吞咽障碍7级评分法划分患者吞咽障碍的程度。洼田饮水试验具有较高的灵敏度，且操作简单，患者易耐受，多个指南推荐其作为吞咽筛查的一部分，研究表明洼田饮水试验和EAT-10可提高筛查试验的敏感性和特异性〔24〕。

本研究结果表明早期评估与分级管理方案能够改善患者的吞咽功能，与莫海花等〔22〕、刘萍等〔9〕研究结论一致。研究证实脑卒中后吞咽障碍是导致吸入性肺炎的独立危险因素〔25〕。本研究中干预组患者鼓励自我管理，根据患者的生活自理能力评分，重度的患者由护士进行每天2次的口腔护理，但是轻、中度的患者则鼓励患者刷牙或家属给患者刷牙，而且由专科护士进行摄食指导，可以有效地减少患者咽部食物的残留，维持口腔的清洁，避免痰液的淤积，均有利于预防吸入性肺炎。分级管理方案的有效与前期最佳证据的检索和实施过程中多学科合作密不可分，干预方案实施过程中充分体现多学科团队合作，中国吞咽障碍评估与治疗专家共识〔4〕指出筛查和评估不只是筛查有无吞咽障碍，更重要的是评估吞咽安全性和有效性方面存在的风险及其程度，仅靠护士的筛查是远远不够的，因此需要团队的合作，本研究中护士主要负责脑卒中患者的筛查，治疗师和医生负责患者误吸风险的判断，综合团队的评估结果对患者进行吞咽障碍分级，管理过程中护士主要负责患者基本情况的监测、生活指导和摄食指导等，治疗师负责患者吞咽功能的康复，医生负责患者病情的治疗及并发症的预防等。

综上，本研究以循证为依据构建的脑卒中吞咽障碍早期评估与分级管理方案，强调对所有入科患者实施吞咽筛查，将多学科团队合作模式贯穿于患者的评估与分级管理过程中，能够有效改善患者的吞咽功能，保障患者安全进食，改善患者的营养状态，另可以降低患者吸入性肺炎的发生率，对缩短患者的住院时间，节约患者的医疗成本具有重要意义。