从县级强到县域强启动三大“发动机”

文丨本刊记者 刘也良 孙梦 王祎然

近年来，我国县级医院得到了飞速发展。数据显示，截至2018年，全国84%的县级医院达到二级医院水平，县域内就诊率达85%左右，逐步实现了大病不出县。与此同时，乡村两级却因为人才被向上虹吸，医疗服务能力下降，公卫服务因为缺少医疗的支撑而“流于形式”。为此，2019年3月，河南省卫生健康委发布《关于全面推进县域综合医改工作的通知》，以县域医疗中心建设、打造县域医共体和做实全生命周期健康服务为“三个发动机”，实现县域内医疗资源的“命运共同”，通过从县级强到县域强，逐步实现老百姓在家门口看病的愿望。

县医院日子好了，村医“饿”跑了

河南省信阳市息县曾是国家级贫困县，息县医改办副主任（红会副会长）杨威告诉记者，息县有113 万人口，是典型的人口大县、财政小县，老百姓的医疗需求大，医疗资源却不足，主要体现在：县级医院普遍规模小、能力弱、床位有限。

“从2014年开始，县级医院极速扩张，地多了，房子大了，床位数也翻倍了”，杨威说。县级医院“日子好过起来”，一定程度上解决了县域内就诊问题，但基层却受到冲击。“扩张需要人才，外面的毕业生不愿意来，县级医院只能虹吸基层医生”，老百姓不得不越级就诊、无序就诊。

河南省周口市郸城县副县长肖炜告诉记者：“2018年，我们发现很多乡镇卫生院半死不活，生存十分困难，尤其是村卫生室，许多村医都‘饿’跑了，不再开展公卫服务，村卫生室已经名存实亡，有的甚至成了个人住宅，群众在家门口看病成为一纸空谈。”

“急则治其标、缓则治其本。通过加大医疗保障好不容易实现了因病致贫人口迅速脱贫，如果不推进县域医改，过一段时间，老百姓很可能重新致贫、返贫”。郸城县卫生健康委主任付登霄说。

县域医疗中心：打造优势学科

县级医院作为县域龙头，能力要强，才能带动县域综合医改，实现大病不出县。为此，从今年开始，河南省重磅推出县域医疗中心建设试点。

“今年5月底，我们已经收到省政府拨款，目前正在做具体预算，预算出来后需报省政府和省财政厅，批准之后正式实施。”郸城县人民医院院长于健告诉记者，2019年5月7日，河南省卫生健康委等8 部门联合出台《关于印发河南省推进县域医疗中心建设指导意见的通知》提出，2019年要建设50 个县域医疗中心，2020年覆盖所有县（市）。

河南省卫生健康委主任阚全程告诉记者，“河南计划投入40亿元支持县域医疗中心建设，主要用于强化核心专科，打造优势学科，补齐薄弱专科，通过加强软硬件建设，提升疑难、急危重症疾病诊疗能力，提高医疗质量”，这样做，就是要让全部县域医疗中心达到“二级甲等”医院水平，一批达到三级水平。

“我们医院以前急诊科没有重症监护室，无法充分满足急诊患者的需求，医院将利用此次机会，设立标准化的EICU（急诊重症监护室），进一步提升急救水平”。于健说。

县域医共体：提高管理效能“必须走的路”

“县级强不等于县域强，县医院爆满解决不了县域所有问题”，阚全程表示，必须通过建立县域医共体，构建整合型医疗卫生服务体系，实现老百姓就近就医。由于前些年探索的松散型医联体“利益不共同”，效果有限，所以河南瞄准的是紧密型县域医共体。以郸城县为例，2018年年底，该县把全县乡镇卫生院、村卫生室、民营医院分片组合，成立了以县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县妇幼保健院4 家医院为龙头的紧密型医疗健康集团。

郸城县妇幼保健院院长亢国良：

此次医共体建设中，妇幼保健院能承担带领集团的责任，与综合医院并肩前行。对妇幼保健院来说，单独牵头带领一个医疗集团，势必有一定的压力。现在，我一半以上的工作精力都放在集团，工作量增加了3倍不止。

郸城县中医院医共体建设办公室主任李慧满：

我们鼓励医生到乡镇进行帮扶，对定期帮扶和长期坐诊的医务人员，采取双绩效考核。医生的待遇得到提高，增加的绩效部分从乡镇卫生院的资金拨付，统一由县医院发放。

郸城县第二医疗健康服务集团郸城县中医院肿瘤血液科主任郝春芝：

我们医院帮扶了4家卫生院，下沉的医生都是双绩效考核，每月收入大约能增加2000元。

以前我们收治的病人越多收入越高，现在的观念转变为治未病，做好预防，要想办法减轻患者负担，做好上下转诊，同时，提高县级医院能力，让大部分疾病在县里解决。比如，肿瘤患者化疗结束后，后期需要维持观察、保守治疗，我们去卫生院指导后，定期查房，就能把病人留在基层。我们还针对疾病定期做健康宣讲，让患者不得病、少得病，病人花费少了，医保基金结余自然就多了。

息县项店镇卫生院公卫主任余海静：

我们以前开展的协作医疗探索，只是制度和费用上的松散型合作，而紧密型医共体建设，更有利于将协作医疗落实到位。

项店镇卫生院中医科医师常智：

开展紧密型医共体建设之后，项店镇卫生院发生了变化。为了方便患者，卫生院首先对硬件设施进行了改善。

过去中医科只能进行针灸，一些理疗设备都没有，现在巡诊床、中频治疗仪都有了。同时，卫生院严格要求53种疾病不允许输液，医生能够进行主动控费了。卫生院管理也加强了，有些病种门诊能治疗的就不住院，有效防止小病大治。我们卫生院还开展门诊综合支付方式改革，一些病情比较重、花费比较多的疾病，既需要检查也需要治疗，但不需要住院，患者走门诊综合支付的路径，能够节省很多钱。

项店镇卫生院患者张善良：

在卫生院治疗一段时间，我最大的感受是方便和便宜。之前疼痛难忍时，我去县中医院治疗，不仅路途遥远，而且费用相对较高。近年来，乡镇卫生院内设备齐全，医生也很有经验。我相信这里的医疗水平，等身体好了，我很快就能继续出去打工。

这里所说的“紧密”主要体现在外部治理和内部运行两大方面。郸城县建立了县域医疗集团管理委员会，代表政府履行规划、投入、监管、考核等责任，将人、财、物等的经营自主权赋予集团，以便“政府对集团管的更有效，集团总院长对内部管的更好”。郸城县医保局局长黄玉珍表示，医保将城乡居民医保资金按人头打包预付给医共体，实行“总额预算、季度预付、超支不补、结余留用”，目的就是为了打造利益共同体，倒逼集团带动基层，携手推进健康管理。

在内部运行上，郸城县实行的是五不变（机构设置、行政隶属、法人身份、职能任务、财政供给不变）、七统一（绩效、业务、人才、行政、财务、物资、信息管理统一）。“五不变可以让医疗机构更好地发挥各自功能，七统一让运营管理能够同步进行，二者并不矛盾。”于健说。

不过，这样的“紧密”也意味着权力、利益的重组，这就需要政府解放思想、牵头推进。阚全程认为，当前，县域医共体难以推进的地方，主要因为卫生健康行政部门认为集团拥有卫生院院长的任命权，等于削弱了自己的人事权；医保部门认为总额预付改革是对自己医保基金管理权的冲击；一些县医院院长则认为自己“拉上基层穷兄弟”，是一种负担。但这是“命运共同”、提高管理效能“必须走的路”，必须要“有大局观念，提高站位，要多动脑子设计，真正提高基层服务能力”。

随着县域医共体建设的推进，更多乡镇卫生院开始焕发生机。

由于有了人事权，郸城县人民医院选拔想干事、能干事、能干成事的优秀人才任乡镇卫生院院长，辖区乡镇卫生院的管理水平提升了。由于集团统一招聘使用人才，人才既可以在乡里工作，也可以到县医院工作，既解决了基层用人问题，又使人才“有了上升的希望，发展的空间”。

“以前，李楼乡卫生院是全县服务最落后的卫生院之一，一下雨院子里就积满了水，人员待遇差，房屋破烂不堪。”郸城县第二医疗集团李楼乡卫生院院长代俊峰说，现在，李楼乡卫生院的服务能力提升了，老百姓认可度提高了，“门诊从2018年的每天100 人增加到现在的300 多人，住院患者更实现了从无到有”。

“改革后，各集团控制不合理医疗费用增长的压力增大了，大多数都成立了医保监管中心，开展自查和互查，医保资金的浪费和骗保也得到了一定控制”。付登霄表示，郸城县乡镇卫生院的次均费用从2018年1月～5月的3042元，降到了今年同期的2503元，民营医院看病次均费用从2018年1月～5月的5300元减少到今年同期的4500元。

全生命周期服务：以医促防 以防促医

河南省郸城县医疗健康服务共体启动大会。

采访期间，记者在郸城县李楼乡卫生院见到了正在接受中医康复治疗的李楼乡土赵村木曹李庄村民董现良。6月8日一早，76 岁的董现良突然走不了路，他的家庭医生赵丙朋立刻为他进行了检查，并和家医团队中的李楼乡卫生院签约医生刘智玉、县级签约医生王振联系，经绿色通道快速将董现良上转到了县中医院脑病二科住院治疗。董现良被确诊为脑梗死，在治疗13 天后，已经可以拄拐行走了。鉴于病情稳定，6月21日，县中医院将董现良转到了李楼乡卫生院进行进一步康复治疗。

保健康是河南县域医改的重要目标之一。基层医疗服务能力提升后，家庭医生签约服务不再是“签而不服”，公卫服务不用“总是吃闭门羹”，为老百姓提供全生命周期的健康服务开始落地。

县域医共体成立后，一些牵头医院“脑筋开始转弯儿”，希望通过加强基层健康管理，把一些慢性期患者留在基层。郸城县中医院肿瘤血液科主任郝春芝说：“肿瘤患者化疗结束后需要维持观察、保守治疗。改革后，我们开始到卫生院进行技术指导，只有基层可以管好更多慢性期肿瘤患者，集团才有更多的医保结余可以用于分配。”

村医提供家庭医生签约服务也不用单打独斗了。郸城县李楼村卫生室村医段应禄告诉记者，他所在的李楼村家庭医生签约服务团队一共由7 个人组成，不仅可以通过网络或者电话咨询上级医生，提高医疗服务能力，而且还能获得患者信任，做公卫和健康管理更能得到理解，做得好收入也更高了。

河南还把疾控等公卫专业人才纳入县域医共体建设之中，医共体设立公共卫生管理中心，统筹做好辖区居民的疾病预防控制、妇幼保健和慢性病长期照护等健康管理工作。

郸城县疾控中心主任张吉志说：“县疾控中心选派副主任、县妇幼保健院选派副院长到4 家医疗健康服务集团任专职副院长，专职负责集团公卫和妇幼保健体系建设，参加集团班子会，提出公卫工作计划、落实措施、督促检查”，这样可以通过加大对集团公卫、健康管理、健康促进的业务培训，更好地发挥公卫经费的作用，做好预防保健，降低县域参保人群等总发病率和就医成本。

据悉，郸城县以提高群众获得健康教育服务为目标，补齐县域群众健康素养低这一短板。实施健康中国行活动，营造全社会健康促进和健康教育的浓厚氛围。目前，郸城县四大医疗集团正在创建健康促进医院，结合河南省健康促进“321”工作，实现防治管结合。

“我们要从被动变为主动，实现平时健康有人管，需要服务有人帮，真正做到预防为主，上下联动，一步一个脚印做好改革。”阚全程说。