经鼻孔蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术对老年垂体瘤患者预后的影响

王 纵

驻马店市中心医院神经外科，河南 驻马店 463000

垂体瘤是临床常见颅内良性肿瘤疾病，具有较高发病率，占颅内肿瘤的10%左右。垂体瘤可通过长期过度分泌激素导致患者内分泌功能障碍，影响其心血管系统，诱发心血管疾病而危及患者生命，同时还会对垂体周围组织造成明显压迫，使患者出现头痛、神经纤维刺激症、视觉障碍等临床症状，进而导致其生存质量明显下降[1]。目前，手术是临床治疗垂体瘤的最主要有效方式，以往传统经颅肿瘤切除术对患者创伤较大，且并发症多，不利于术后早期恢复[2-7]。随外科手术不断发展与完善，经鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术逐渐成为临床治疗垂体瘤的标准术式，显微镜下经鼻孔蝶窦垂体瘤切除术已初步实现微创外科理念[8-11]。近些年，随神经内镜的广泛运用，经鼻孔蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术逐渐受到临床关注[12-17]。本研究选取驻马店市中心医院治疗的86例垂体瘤老年患者，探讨经鼻孔蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术对老年垂体瘤患者预后的影响。

1 资料与方法

1．1一般资料抽取2012-10—2015-09驻马店市中心医院治疗的86例垂体瘤老年患者，根据不同术式分为2组各43例。观察组女21例，男22例；年龄60～82(71.26±6.65)岁。对照组女20例，男23例；年龄60～83(71.87±6.98)岁。2组基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2纳入及排除标准(1)纳入标准：符合《内科学》中垂体腺瘤相关诊断标准[1]；年龄≥60岁；知晓本研究并自愿签署知情同意书。(2)排除标准：合并肾、心、肝等重要脏器器质性病变；合并严重免疫系统及血液系统疾病；合并全身性感染性疾病。

1．3方法对照组行经鼻孔蝶窦入路显微镜下垂体瘤切除术：(1)行气管插管全麻，取上身抬高20°～30°仰卧位；(2)显微镜下经单侧鼻孔沿中鼻甲方向置入鼻扩张器，在距蝶窦前壁1.5 cm左右中段鼻中隔处作一弧形切口，将黏膜切开；(3)分离鼻中隔黏膜，将骨性鼻中隔于蝶窦前壁近蝶嘴处折断，与对侧鼻中隔黏膜同向一边推移；(4)将扩张器经黏膜切口重新放置，使蝶窦前壁充分显露；(5)将蝶窦前壁采用磨钻或咬骨钳、骨凿打开，直径约1.5 cm，插入鼻扩张器叶片；(6)在C型臂X线机辅助下对鞍底部位进行确认，将鞍底骨质打开，直径1 cm；(7)穿刺确认无血管，将鞍底硬膜“×”剪开；(8)使用刮匙将双侧肿瘤刮除，随后将术野中央区肿瘤剥除；(9)止血后取脂肪组织与股阔筋膜对鞍底进行修补，缝合鼻腔黏膜后对鼻腔进行加压填充，术后给予抗感染处理。

观察组行经鼻孔蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术：(1)麻醉方法及取位同对照组，在内镜辅助下在蝶筛隐窝处反复填塞蘸有0.1%肾上腺素棉条；(2)采用0°内镜寻找中鼻甲、上鼻甲根部与鼻中隔交界处蝶窦开口，并将蝶窦前下壁黏膜切开，止血处理后，黏膜瓣翻至下鼻甲，使蝶窦骨质显露；(3)将蝶窦前下壁以高速磨钻磨除，凿开蝶窦1.5 cm×1.5 cm，并将蝶窦分隔磨除、黏膜刮除，使鞍底与斜坡充分暴露；(4)将鞍底骨质高速磨除，形成1 cm×1 cm骨窗，双极电凝烧灼硬膜并以“×”剪开，采用肿瘤钳将肿瘤取出，以刮圈沿肿瘤下部、两侧、上方清除鞍内肿瘤；(5)将30°神经内镜置入鞍底，对肿瘤清除情况进行检查，并将残留肿瘤组织直视下清除；(6)止血后对鞍底进行修补，复位鼻中隔黏膜，采用油纱条对鼻腔进行填塞，术后给予抗感染处理。

1．4观察指标(1)对比2组手术一般情况及住院时间；(2)统计2组术后并发症发生率；(3)术后随访1 a，统计2组肿瘤复发率，并采用生活质量综合评定问卷(generic quality of life inventory 74)评估术前及术后1 a生活质量，得分越高生活质量越高。

2 结果

2．12组手术一般情况及住院时间比较与对照组比较，观察组手术用时短、术中出血量少、住院时间短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．22组术后并发症发生率及1a后复发率比较观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；1 a后观察组复发率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组手术一般情况及住院时间比较

2．32组术前及术后1a生活质量评分比较术前2组生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 a观察组生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

垂体瘤是临床常见内分泌腺瘤，发生于神经垂体、腺垂体及胚胎期颅咽喉管上皮细胞，主要表现为垂体激素分泌不足或过度分泌[18-25]。近年来，受多种因素影响，垂体瘤发病率呈上升趋势，严重影响患者身心健康，并导致其生活质量显著下降。目前，经鼻孔蝶窦入路肿瘤切除术是神经外科医生治疗垂体瘤常用手术方法，因其具有创伤小、术后恢复快等显著特点，逐渐成为垂体瘤治疗标准术式[26-35]。

经鼻孔蝶窦入路显微镜下肿瘤切除术是垂体瘤传统微创治疗方式[36-40]，主要通过鼻扩张器撑开鼻腔而建立手术通道，并在显微镜辅助下对鞍内肿瘤进行切除。显微镜经鼻蝶手术具有以下优势：(1)鼻腔、蝶窦等术野组织结构可在显微镜下以立体三维图像清晰呈现；(2)对肿瘤强化明显、血供较为丰富患者而言，显微镜下可有效止血；(3)显微镜下可有效清除质地较硬、纤维化肿瘤[41-45]。随显微镜经鼻蝶手术在临床广泛运用发现，其具有较多优势的同时亦存在明显不足：(1)术中需将骨性鼻中隔于蝶窦前壁近蝶嘴处折断，造成人为骨折，对鼻腔组织结构破坏相对较大，易引发鼻中隔穿孔等并发症；(2)术中需借助鼻扩张器撑开患者鼻孔，进而对手术器械操作空间造成影响；(3)手术操作灵活性差，不利于对海绵窦、视神经、鞍旁颈内动脉等进行观察，术中极易损伤神经，且仅能依靠术者手感对肿瘤切除程度进行判断，易发生肿瘤残留，导致术后复发率较高。近年来，随神经内镜在临床的广泛运用及设备不断更新，不断有学者将垂体瘤治疗方向转向经鼻孔蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术的研究。研究[46-49]指出，经蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术可显著提高肿瘤切除率，且术后并发症少。研究[50-53]发现，神经内镜下肿瘤全切率可高达90%，且与传统显微镜下肿瘤切除术比较，手术用时更短，并发症少，因此更利于老年患者术后恢复。本研究中，观察组手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生率均明显优于对照组(P<0.05)，提示经鼻孔蝶窦入路神经内镜下肿瘤切除术治疗垂体瘤效果显著，有利于降低术后并发症发生率，更为安全有效。分析神经内镜下肿瘤切除术具有以下特点：(1)基本不会对鼻腔结构造成破坏，更符合微创外科理念；(2)神经内镜利用光学照明特点及鱼眼效应，使手术视野更为清晰，且术野不受直线限制，可最大程度减少对蝶窦前壁的磨除；(3)直视下进行手术操作，有利于避免术中对视神经、颈内动脉等造成损伤。此外，本研究显示，2组术后1 a肿瘤复发率相当，但观察组生活质量评分明显高于对照组(P<0.05)。垂体瘤可对患者正常生活造成严重影响，进而导致其生活质量明显下降，肿瘤切除术后可有解除肿瘤对垂体周围组织压迫，促进垂体激素分泌恢复正常，进而有利于缓解临床症状[54-64]。经鼻孔蝶窦入路神经内镜下肿瘤切除术手术效果显著，对患者损伤相对较小，且术后并发症少，恢复快，因此更利于患者生活质量的改善与提高。

表3 2组术前及术后1 a生活质量评分比较