基于循证理念的整体护理对ICU谵妄的影响

陈丽君 潘利飞 叶向红 张晓玲

[摘要] 目的 分析ICU谵妄患者应用以循证理念为基础的整体护理对其护理效果、住院相关指标及生活质量的影响。 方法 将2016年10月～2017年10月期间我院收治的78例ICU谵妄患者按照患者入院时间顺序随机分为观察组和对照组，每组各39例。对照组采用常规护理干预，观察组采用以循证理念为基础的整体护理干预，对比两组患者护理效果、住院相关指标以及生活质量。 结果 观察组护理总有效率为97.44%明显高于对照组的79.49%（P<0.05）;观察组监护时间、呼吸机使用时间、住院时间均明显少于对照组（P<0.05）;护理前两组各项生活质量评分无明显差异，护理后两组各项生活质量评分均明显升高，且观察组高于对照组（P<0.05）。 结论 ICU谵妄患者应用以循证理念为基础的整体护理，能有效缩短病程，减少监护时间、呼吸机使用时间以及住院时间，提高患者护理效果和生活质量。

[关键词] ICU;谵妄;循证理念;整体护理;生活质量

[中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章編号] 1673-9701（2019）21-0160-05

The effect of holistic nursing based on evidence-based concept on delirium in ICU

CHEN Lijun   PAN Lifei   YE Xianghong   ZHANG Xiaoling

Department of Critical Care Unit， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of holistic nursing based on evidence-based concept on the nursing effect， hospitalization related indicators and quality of life in patients with delirium in ICU. Methods 78 patients with delirium in ICU who were admitted in our hospital from October 2016 to October 2017 were randomly divided into observation group and control group according to the patient admission time， with 39 cases in each group. The control group was treated with routine nursing intervention， and the observation group adopted holistic nursing intervention on the basis of evidence-based concept. The nursing effect， hospitalization related indicators and quality of life were compared between the two groups. Results The total effective nursing rate of observation group was 97.44%， which was significantly higher than that of the control group（79.49%）， （P<0.05）. The monitoring time， ventilator use time and hospitalization time of the observation group were significantly less than the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the quality of life scores between the two groups before nursing. The quality of life scores of the two groups were significantly higher after the nursing， and the score of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Holistic nursing on the basis of evidence-based concept in patients with delirium in ICU can effectively shorten the course of disease， reduce monitoring time， ventilator use time and hospital stay， improve patient care effect and quality of life.

[Key words] ICU; Delirium; Evidence-based concept; Overall nursing; Quality of life

ICU谵妄也被称为ICU综合征，属于一种意识和注意的障碍，是重症监护病房患者常见的一种神经系统并发症[1]。其临床主要表现为认知功能改变、行为混乱、不安、兴奋，具有起病急、病情反复波动的特点[2]。谵妄严重影响ICU患者原发病的治疗进度，与机械通气时间、ICU时间延长、费用增加、存活后长期认知功能受损等不良预后密切相关。有关研究表明[3]，加强谵妄患者的护理，能减轻患者痛苦，缩短病程，提高危重病患者生存率。循证护理是以解决临床问题为出发点，要求医护人员必须通过查阅有关文献资料，并与临床护理实践相结合，综合分析以找出最佳护理措施，能够为临床护理实践中的决策提供可靠的科学依据[4]。本研究重点探讨ICU谵妄患者应用以循证理念为基础的整体护理对其生存率、住院相关指标及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～2017年10月期间我院收治的78例ICU谵妄患者作为本次研究对象。诊断标准：①注意力出现障碍;②出现急性起病，且其病程极易发生波动;③逻辑思维发生混乱，无法进行正常的逻辑推理;④出现嗜睡、警惕、昏迷等症状，自身意识水平发生变化。凡是符合临床诊断标准①、②且还具有③或者④中任意一种表现，则确诊为ICU谵妄患者。按照患者入院时间顺序随机分为观察组和对照组，观察组39例，男21例，女18例;年龄27～81岁，平均（42.67±5.29）岁;全麻术后复苏8例，颅脑外伤13例，重度感染18例;其中出现注意力障碍24例，逻辑思维混乱13例，有嗜睡临床症状15例，昏迷症状14例。对照组39例，男22例，女17例;年龄27～80岁，平均（42.74±5.13）岁;全麻术后复苏11例，颅脑外伤12例，重度感染16例;其中出现注意力障碍23例，逻辑思维混乱11例，有嗜睡临床症状12例，昏迷症状17例。两组患者在年龄、性别等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①我院收治的ICU患者，并经检查证实患有谵妄症状;②能够运用语言、眼神或肢体交流;③无继发性或原发性痴呆疾病;④经医院伦理委员会批准，患者及其家属知情并同意签署知情同意书。排除标准：①有精神疾病者;②有视听、失语等躯体功能障碍者;③既往严重痴呆者;④临床资料不完整、不能积极配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组  采用常规护理干预：对患者进行机械通气护理常规护理、环境护理，密切关注患者病情变化，监测其生命体征，对存在疼痛的患者要及时进行镇痛处理，做好饮食护理，关心、鼓励患者，并进行用药指导。

1.3.2 观察组  采用以循证理念为基础的整体护理干预：（1）成立循证小组，针对ICU谵妄发生影响因素，提出循证问题，确定“如何护理ICU谵妄患者”这一护理问题，围绕这一问题展开循证支持。（2）寻找证据：对ICU谵妄造成危害进行评估，提出护理诊断，查阅有关文献资料，选出有关结论文献进行分析。（3）将获得的护理依据予以分析处理，形成最佳证据，将证据内容与临床护理实践相结合，总结出ICU谵妄患者整体护理方案：①成立护理小组，对全体小组成员进行ICU谵妄相关知识培训，提高护士对ICU谵妄的认知度，重视起ICU谵妄患者的护理工作，提高责任心。②环境护理，调节ICU温度和湿度，提供舒适的治疗环境;对患者进行反复的地点、人物以及时间再定向适应，介绍环境，尽量能让患者看到外面的景色，加强患者对环境的感知;降低噪音、声光等不良刺激，开壁灯以减少灯光直射，尽量减少夜间护理操作，病床之间使用隔帘，护士说话及脚步声要放轻，最大限度降低各种医疗仪器报警声，降低人为或仪器产生的噪声，提供安静的治疗环境。③加强沟通，针对患者对ICU环境恐惧等情况，认真制定与患者交流的相关内容及方式，操作前做好解释工作，并进行心理护理，了解其需求，尽量满足患者对治疗、护理要求，减少应激源，寻求支持配合，提升患者治疗信心;对思维混乱患者，耐心反复给予讲解其进入ICU的必要性，讲解各项仪器的作用，促进他们认知功能恢复;对产生幻觉的患者，进行情感互动，鼓励他们及时讲出来，用亲切的语言耐心解释、否定他们的幻听、幻视，并反复讲解目前的真实情况，转移患者注意力，阻止幻觉的延伸;每次交流时间在40 min左右，3次/d，注意保护患者隐私。④做好基础护理，密切观察患者呼吸、血气指标变化，加强翻身拍背，鼓励患者咳痰，保持气道通畅，每天评估撤机拔管指征，病情允许时尽早撤离呼吸机，拔除气管插管，正确掌握插管和拔管指征，合理留置管道;保持患者口腔、皮肤及会阴清洁，晨晚间进行清洗护理，保证患者清洁舒适;采取措施减少或消除患者疼痛刺激，可通过看电视、听收音机等方式，转移患者注意力，必要时可适当使用镇静剂，服药后密切观察患者对药物的反应，合理用药;对精神状态异常患者尽量避免身体约束，酌情使用药物治疗，病情允许时尽早拆除约束带;根据患者的病情鼓勵患者主动活动。⑤保证睡眠，对患者日间治疗时间进行集中安排，晚间控制灯光、噪音，调暗室内光线，减少操作，并降低各种监护仪的报警音，维持昼夜节律;及时记录患者睡眠时间段及持续时间，对于嗜睡患者，早晨7点适当增加病房内光照，对患者睡眠进行限制，在中午时护士主动同患者聊天，并指导其读报、看电视等，严格控制患者的午睡时间，并指导患者养成定时听广播、读报纸等习惯，促使患者睡眠-觉醒周期正常化;⑥允许家属适当探视，对患者家属的探视时间及探视次数给予弹性控制，推行预约探视，提高家庭、社会支持系统支持，使患者感受到关心与爱护、理解与支持，从而树立战胜疾病的信心。（4）在实施ICU谵妄患者整体护理过程中，定期对护理工作进行督导检查，每周召开护理质量分析会，对护理质量检查中存在的问题及护理不良事件进行分析和总结，并制定整改措施，做到“调查-培训-试行-修订-执行”，提高护理效果。

1.4 观察指标

观察两组患者护理效果、住院相关指标以及生活质量。住院相关指标包括监护时间、呼吸机使用时间、住院时间。

1.5 评价标准

（1）护理5 d后，采用谵妄评估量表（CAM-ICU）[5]对患者护理效果进行评价，若患者意识水平恢复至清晰水平，注意力方面存在的障碍完全消失，逻辑思维推理正常，生物钟恢复到正常，则为治愈;若患者ICU谵妄临床表现部分存在，相对于护理前有明显改善，则为好转;若患者ICU谵妄临床表现相对于护理前无明显改善，部分症状甚至恶化，则为未愈。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。（2）生活质量：采用健康测量量表（SF-36）[6]对生存患者生活质量进行评估，包括：总体健康（GH）、躯体疼痛（BP）、生理功能（PF）、生理角色限制（RP）、心理健康（MH）、情感角色限制（RE）、活力（VT）以及社会功能（SF）等，指标总分100分，分数越高则表示生活质量越好。

1.6 统计学处理

采用SPSS17.0版统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理效果比较

观察组总有效率为97.44%明显高于对照组的79.49%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者住院相关指标比较

观察组监护时间、呼吸机使用时间、住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者生活质量比较

护理前两组各项生活质量评分无明显差异，护理后两组各项生活质量评分均明显升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

谵妄是一组表现为急性、波动性认知和意识障碍综合征，是患者由于经历一系列的打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍，也被称为急性脑综合征[7]。年龄、痴呆、高血压病史、创伤、APACHEⅡ评分、代谢性酸中毒、进行机械通气等多种因素均是诱发ICU谵妄的危险因素[8]。ICU谵妄发生后患者往往出现认知功能下降、精神状态及机体状态不稳定，从而增加疾病治疗的难度，延长机械通气时间及ICU住院时间，加大医护人员工作量，且明显提高死亡率及后遗症发生率[9]。谵妄对于ICU患者住院治疗时间、并发症发生情况等具有消极影响，严重影响着患者预后。司联晶[10]等人研究中表明，对ICU谵妄患者实行集束化护理方案，有助于缩短患者机械通气时间及住院时间，降低院内死亡率。因此，实施合理的干预措施是十分必要的。

以循证理念为基础的整体护理是一种科学合理、有針对性的护理措施。通过成立循证小组，发现问题并积极寻找实证，将护理依据与临床护理有机结合，设定合理的护理方案，用实证对ICU谵妄患者实施最佳护理，满足患者及家属需求[11-12]。在循证理念指导下，ICU护士进行ICU谵妄相关知识培训，提高ICU谵妄认知度，重视起ICU谵妄患者的护理工作，切实做好相关监测，以改善患者存活后生活质量[13-14]。通过环境护理、基础护理、心理护理等一系列整体护理措施，为患者提供舒适安静的治疗环境，同时密切观察患者病情，采取措施减少或消除患者疼痛刺激，病情允许时尽早撤离呼吸机，拆除约束带，有助于减少应激源，满足护理要求，提升患者治疗信心;通过加强与患者交流，保证交谈时间，确保取得良好沟通效果，根据患者病情鼓励患者主动活动，改善其心理状态，增强其治愈疾病的信心，促进患者认知功能恢复，减轻恐惧感[15-16]。及时记录患者睡眠时间段及持续时间，对患者睡眠时间进行限制，促使患者睡眠-觉醒周期正常化，调整生物节律，有效稳定患者机体状态，改善患者身体素质及情绪状态。对患者家属的探视时间及探视次数给予弹性控制，使患者感受到家人的关心与爱护，理解与支持，从而树立战胜疾病的信心。在ICU谵妄患者整体护理过程中，定期进行督导检查并制定整改措施，有助于提高护理效果[17-18]。本研究应用以循证理念为基础的整体护理对ICU谵妄患者进行护理，结果显示观察组护理总有效率97.44%明显高于对照组的79.49%，监护时间、呼吸机使用时间、住院时间均明显少于对照组，生活质量评分显著高于对照组，夏丽敏[19]在老年ICU患者术后谵妄护理过程中应用循证护理，发现其能有效提高护理有效率;白雪等[20]通过对急性主动脉夹层术后谵妄患者实施循证护理干预，发现患者症状得到明显改善，住院时间明显缩短，满意度明显提高，与本研究结果类似，说明ICU谵妄患者应用以循证理念为基础的整体护理，能有效缓解患者症状，能有效减少ICU谵妄患者监护时间、呼吸机使用时间以及住院时间，改善护理效果，提高生活质量。

综上所述，以循证理念为基础的整体护理应用于ICU谵妄患者中，有助于缩短患者监护时间、呼吸机使用时间以及住院时间，降低死亡率，提高生活质量，效果显著，建议临床推广采用。

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