任务护照手册在哮喘儿童门诊管理中的应用效果

廖瑶姬 高国贞 彭雅琴 周末

[摘要] 目的 探討应用任务护照手册进行门诊哮喘管理对于患儿自我管理和哮喘控制的影响。 方法 选取2018年6月～9月广州医科大学附属第一医院儿科门诊就诊的32例哮喘患儿纳入研究，指导患儿每次门诊访问时依据任务护照完成门诊自我管理任务，3次门诊访问结束后，统计患儿任务完成情况，并选用自制的吸入技术评分表和儿童哮喘控制测试问卷进行结果测量。 结果 每例患儿平均完成10.25次任务，干预后吸入技术评分、哮喘控制评分和哮喘控制者占比均较干预前提高，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）;Spearman相关分析显示任务完成数量与哮喘控制得分呈正相关（r = 0.657，P < 0.01）;以哮喘控制作为应变量的线性回归方程得出两个自变量，任务完成数量和吸入技术评分，解释了哮喘控制变异的54.8%，且任务完成数量影响作用更大。 结论 应用任务护照手册的哮喘门诊管理能有效促进患儿自我管理，在提高吸药技术和增强哮喘控制方面具有显著促进作用。

[关键词] 哮喘;儿童;门诊;哮喘管理;任务手册

[中图分类号] R725.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（b）-0160-04

Application effect of mission passport manual in outpatient management of asthmatic children

LIAO Yaoji1   GAO Guozhen2▲   PENG Yaqing1   ZHOU Mo1

1.Nursing School of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou   510120， China; 2.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou   510120， China

[Abstract] Objective To explore the effect of mission passport manual on self-management and asthma control in children. Methods A total of 32 asthmatic children admitted to the pediatric clinic of the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from June to September 2018 were included in the study. Guide the children to complete the self-management task according to the task passport during each outpatient visit， after 3 outpatient visits， the task completion of the children was counted and the results were measured using the self-made inhaling technique score scale and the questionnaire for asthma control in children. Results On average， each child could complete 10.25 tasks. The inhalation technique score， asthma control score and the proportion of patients with asthma control after intervention were higher than before intervention， with highly statistically significant differences （all P < 0.01）.  Spearman correlation analysis showed task completion number was positively correlated with asthma control score （r = 0.657， P < 0.01）. The linear regression equation of asthma control as the dependent variable obtained two independent variables， task completion quantity and inhalation technique score， which explained 54.8% of asthma control variation， and task completion quantity had a greater effect. Conclusion The application of task passport manual in asthma outpatient management can effectively promote the self-management of children， and has a significant role in improving drug absorption technology and enhancing asthma control.

[Key words] Asthma; Children; Outpatient clinic; Asthma management; Mission manual

哮喘是儿童最常见的慢性呼吸系统疾病之一[1]。哮喘控制不良导致症状反复发作，严重影响儿童生存质量，造成肺功能持久损害[2-3]。全球哮喘倡仪（GINA）强调要重视哮喘教育，指导患儿和家属积极参与疾病自我评估，使用书面行动计划作为有效的自我管理工具[4]。门诊作为哮喘诊断和治疗的场所，在哮喘管理上发挥着重要作用[5]。我国传统的基于门诊的哮喘自我管理模式通常是提供教育材料或定期举办知识讲堂等，缺乏有效的自我管理支持，同时忽略患者自我管理疾病的优势，特别是哮喘儿童，研究发现他们并不积极地参与到门诊的访问中[6]，自我管理的缺失必定会使哮喘控制大打折扣。为了更好地帮助患儿及家长有效地控制和管理哮喘，促进患儿参与到自我管理实践中，本研究设计游戏式的任务手册改善哮喘门诊管理，引导患儿和家属在门诊访问过程中主动参与到自我管理实践中，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月～9月在广州医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）儿科门诊就诊的哮喘儿童纳入研究。纳入标准：①以2016年儿童支气管哮喘诊断指南[7]为标准由医师确诊的哮喘患者;②年龄6～14岁;③按照指南的治疗方案未来3个月均需复诊治疗。排除标准：①患儿或家属无法阅读和理解本研究书面材料;②患儿或家属存在神经系统疾病或智力认知障碍。首次纳入研究对象32例，干预3个月后失访2例（1例无法联系，1例拒绝调查）。研究对象中男19例，女13例;平均年龄（8.75±2.45）岁，平均病程（1.43±0.62）个月;家属中父亲12例，母亲16例，其他亲属4例;家属教育程度：初中以下2例，高中以上13例，本科以上17例。

1.2 干预方法

1.2.1 制订门诊任务护照  通过查阅《全球哮喘倡议指南》2017版[4]、《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[7]2016版和整理分析哮喘自我管理相关文献，总结门诊哮喘儿童实施的任务清单，经哮喘专家、临床儿科医生和儿童专科护士进行任务筛选，最终形成哮喘儿童门诊建议完成的5个任务，包括问问题、完成哮喘控制测试（C-ACT）、获取和更新哮喘行动计划（AAP）、学习和演示吸入技术、回答问题。为了促进儿童和家属主动完成任务，将5个任务制成一本名为《哮喘任务护照》的手册。此手册为如护照大小，彩色印制，总共12页，包括个人资料页、引导语、5个任务页面（包含任务的作用和完成的提示）。在门诊访问的过程中，根据手册逐一完成自我管理任务，每完成1项任务则由“关主”（医生或护士）盖章，盖章的图案则设计成不同的国家，以增加儿童集章的乐趣，每次5个任务完成得1/4张“机票”贴纸，最后累积盖章数达标（20个）和一张完整“机票”的患儿获得一份小礼品作为奖励。为了辅助任务完成，研究小组另外准备3份资料：①问题提示列表（QPL）：表中展示一系列门诊常问的哮喘问题，方便患儿和家属进行提问[8];②书面哮喘行动计划;③儿童哮喘控制测试问卷。以上提供的资料和本次研究均经过我院医学伦理委员会的审核通过。

1.2.2 组建多学科团队合作小组  合作小组由我院儿科门诊医师4名、门诊护士3名和研究者本人组成。经小组会议讨论干预流程，并协定4名医师负责“问问题”和“AAP”任务，导诊台护士负责“C-ACT”任务，1名护士负责“学习和演示吸入技术”，另1名护士负责“回答问题”任务，研究者负责研究对象的招募和数据的收集工作。

1.2.3 实施门诊干预  为避免加重门诊负担，在常规门诊流程的基础上，将护照中任务穿插其中。①挂号：由导诊护士派发任务护照，讲解使用方法，特意提醒患儿在结束门诊访问后到导诊台报道进行资料登记，此护照需重复使用;②候诊：导诊护士给予1份QPL和C-ACT，告知QPL用于选择想问的问题，而C-ACT用于哮喘自我评估，能帮助医生了解其哮喘控制情况从而调整药物，QPL和C-ACT的填写出于患儿和家属自愿，护士只提供资料和指导填写方法，若患儿完成C-ACT，护士在任务护照上盖章;③看病：医师根据患儿病情和用药情况，为其制订1份AAP，告知使用方法，首次获取AAP得1章，而复诊时能提供AAP给医生进行调整也得1章，若患儿在复诊时不能提供AAP则视为未完成，不得盖章;在医师看病过程中，患儿而非家属能提出问题可得1章;④取药：按照护照内容，在取药后需到护士办公室指导用药方法，护士首先观察患儿使用吸入器并进行评分后，根据统一的标准教育和纠正，可得1章，若患儿没有找护士指导则不得章。⑤教育：在护照“回答问题”页面中有10条哮喘常问问题以及答案，关于用药依从性、诱发因素预防、运动等哮喘管理问题，护士每次选择2条题目询问，患儿回答正确则得章，回答错误时则由护士进行教育，通过此方法加深患儿的记忆。⑥结束：患儿结束门诊访问到导诊台报到，由研究者进行任务完成情况的统计，并提醒下次复诊时带上任务护照。本次研究从研究对象首次入组，到完成3次门诊访问结束，期间患儿可以继续使用或放弃使用任务护照，最终一并统计结果。

1.3 评价工具与方法

在干预前和3次门诊访问结束后采用以下问卷进行结果测量。①吸入技术评分表：参考相关研究[9]自行设计的分别适用于干粉吸入器或压力型定量吸入器的两份评价表，包含吸入过程的11个步骤，正确完成得1分，漏做、做错不得分，总分11分，分数越高代表吸入技術越好，内容效度为0.76，评定者重测信度达0.86;②中文版儿童C-ACT：用于评估喘息、活动受限、咳嗽等控制情况，满分为27分，分数越低代表控制情况越差，总分23～27分评定为控制，20～22分为部分控制，总分≤19分为未控制[10]。该问卷Cronbach′s a系数为0.85，具有良好的信效度[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，选用Spearman相关分析探讨各任务完成数量与哮喘控制得分关系，选用多重线性回归方程分析哮喘控制的影响因素，以P < 0.05为差异有统计学意义。对于2例失访者数据尽量补全，采用意向分析法，以研究对象中的最差值代替。

2 结果

2.1 32例患儿3次门诊每个任务完成情況

32例研究对象完成任务为328次，平均10.25次/人，只有1人在3次门诊访问中完成所有要求的任务。在第1次门诊访问时，完成制订AAP的人数最多为32人，其次是学习吸入技术27人，问问题、回答问题、学习吸入技术3项任务较为平稳，而完成C-ACT和制订AAP人数在3次门诊中呈下降趋势。见图1。

图1   32例患儿3次门诊每个任务完成情况

2.2 哮喘控制评分和吸入技术评分比较

干预后，哮喘控制评分和吸入技术评分较干预前显著提高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）;哮喘控制人数从2例升至13例，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

表1   哮喘控制评分和吸入技术评分比较（n = 32）

2.3 任务完成情况与哮喘控制的关系分析

2.3.1 任务完成差异的患儿哮喘控制得分比较  完成任务数<10个有15例，≥10个者17例，两组患儿的哮喘控制得分分别为（19.13±0.99）分和（21.64±2.31）分，完成任务数在10个及以上的患儿哮喘控制得分明显更高，且差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.3.2 任务完成情况和哮喘控制得分的相关性分析  相关性分析显示哮喘控制得分与任务“问问题”（r = 0.758，P < 0.01）、“获取AAP”（r = 0.597，P < 0.01），“演示吸入技术”（r = 0.359 ，P < 0.05）的完成数量密切相关，总体完成任务数量与哮喘控制呈正相关（r = 0.657，P < 0.01），提示完成任务数越多，哮喘越能得到控制。

2.3.3 哮喘控制影响因素回归方程分析  以哮喘控制评分作为因变量，以相关性分析结果选取完成任务个数、吸入技术评分、性别（男 = 1，女 = 0）、病程、年龄、吸入器（干粉 = 1，压力型 = 0）作为自变量进入方程，以Stepwise法排除，形成回归方程。结果显示，哮喘控制受任务完成数量和吸入技术评分的影响（F = 19.787，P < 0.01），从调整R2为0.548可知，两个变量能解释哮喘控制变异的54.8%，说明模型的拟合效果较好。从标准偏回归系数可知，任务完成数量（0.454）>吸入技术（0.412），说明任务完成数量对哮喘控制影响作用更大。见表2。

表2   哮喘控制影响因素回归方程分析

3 讨论

3.1 使用任务护照的门诊管理有助于促进患儿和家属自我管理

从患儿的任务完成情况可见他们在3次门诊访问中有78.5%患儿完成任务，完成率较高。哈海霞等[12]和Greenberg等[13]曾使用任务式干预工具进行哮喘儿童管理，并取得良好效果。因此本研究设计将任务清单实施于门诊管理中具有一定的科学性。研究表明使用问题提示列表能帮助青少年哮喘患者提高问问题率[14]，因此特设此表和安排“问问题”任务，以增加他们的自我管理责任心。顾希茜等[15]研究提示，门诊定期随访管理中使用C-ACT评价哮喘控制水平能够提高患儿和家属评估哮喘控制水平的可靠性，因此第二个任务是“完成C-ACT”。AAP是为患者量身制订的行动方案，通过应用AAP，能提醒患者识别哮喘发作先兆及其严重程度，并采取相应的措施，因此为门诊患儿提供AAP，能提高他们的自我管理水平[16]。“回答问题”任务是帮助患儿学习哮喘知识，通过问题的形式能让患儿主动学习哮喘管理事项。由于本研究任务护照的使用是自愿原则，数据显示完成率并不是百分百，“完成C-ACT”和“获取AAP”任务完成率并不高，可能因为家属对于此任务的作用并不清晰，未能获得直接的效果而放弃完成，因此如何提高任务执行率需要进一步研究。

3.2 使用任务护照的门诊管理有助于提高患儿的临床结果

研究显示，应用任务护照进行门诊哮喘管理后，有效地提升吸入技术和哮喘控制。Kamps等[17]等研究发现反复地接受吸入技术训练的儿童吸入技术更好，不管所使用的是哪款吸入装置。美国国家哮喘教育和预防项目推荐医师应在每次医疗访问时向患儿展示和评估他们的吸入方法[18]。因此本研究以任务的方式引导患儿在每次门诊访问时主动地去复查自己的吸入方法，吸入技术得到提升。哮喘控制得分与吸入技术得分呈正相关关系，这与Chogtu等[19]的调查结果相似，哮喘控制不佳的人吸入技术明显很差，因为减少了药物的吸收。虽然AAP的完成情况下降，但完成获取AAP任务数量与哮喘控制得分同样呈正相关关系，书写的AAP能促进哮喘的控制得到Ducharme等[20]研究结果的支持。无论是相关性分析还是回归方程，均显示任务完成数越多的患儿哮喘控制更好。因此，切实做好门诊的哮喘管理工作，将哮喘的自我管理任务长期坚持地执行，将更有利于哮喘疾病的康复。

3.3 局限性

本研究为前后对照设计，容易受到时间、环境、季节等各方面容易对哮喘结果造成干扰。同时本研究的测量指标有限，未能纳入心理社会指标，如生活质量，自我效能，焦虑评分等，缺乏客观的指标去判断实施任务护照后对门诊流程的影响，建议以后的研究在以上方向进一步改进。

[参考文献]

[1]  沙莉，邵明军，刘传合，等.2010年与2000年中国城市儿童支气管哮喘患病率比较[J].中华结核和呼吸杂志，2015，38（9）：664-668.

[2]  Asher I，Pearce N. Global burden of asthma among children [J]. Int J Tuberc Lung Dis，2014，18（11）：1269-1278.

[3]  Bui DS，Lodge CJ，Burgess JA，et al. Childhood predictors of lung function trajectories and future COPD risk：a prospective cohort study from the first to the sixth decade of life [J]. Lancet Respir Med，2018，6（7）：535-544.

[4]  （NEW） 2017 GINA Report：Global Strategy for Asthma Management and Prevention Global Initiative for Asthma – GINA[EB/OL].[2017/11/15]. http：//ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/.

[5]  张芬，殷勇，沈南平，等.儿童哮喘门诊规范化管理的实践[J].中华护理杂志，2018，53（11）：1347-1352.

[6]  Sleath B，Carpenter DM，Slota C，et al. Communication during pediatric asthma visits and self-reported asthma medication  adherence [J]. Pediatrics，2012，130（4）：627-633.

[7]  中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）[J].中华儿科杂志，2016，54（3）：167-181.

[8]  Sansoni JE，Grootemaat P，Duncan C. Question Prompt Lists in health consultations：A review [J]. Patient Educ Couns，2015.

[9]  张冉，田庆秀，姚丽娜，等.支气管哮喘患者糖皮质激素吸入技术的评价[J].中华护理杂志，2015，50（8）：975-980.

[10]  吴谨准，杨运刚，张健民，等.儿童哮喘控制测试的应用研究[J].中国实用儿科杂志，2011，26（4）：256-259.

[11]  杨一民，曾谷兰，李雅心.儿童支气管哮喘控制测试的临床应用[J].中华实用儿科临床杂志，2017，32（16）：1248-1252.

[12]  哈海霞，罗永丽，杨关山.任务表格式健康管理策略在持续使用糖皮质激素雾化吸入哮喘患儿中的应用[J].中国医药导报，2017，14（29）：72-75.

[13]  Greenberg J，Prushinskaya O，Harris JD，et al. Utilization of a patient-centered asthma passport tool in a subspecialty clinic [J]. J Asthma，2018，55（2）：180-187.

[14]  Sleath B，Carpenter DM，Davis SA，et al. Improving youth question-asking and provider education during pediatric asthma visits [J]. Patient Educ Couns，2018，101（6）：1051-1057.

[15] 顾希茜，段红梅，向莉.儿童哮喘控制测试在门诊定期随访管理中的应用价值[J].中华护理杂志，2014，49（5）：625-628.

[16]  申昆玲，赵京.中国儿童哮喘行动计划的探索[J].中华实用儿科临床杂志，2017，32（4）：241-244.

[17]  Kamps AW，Brand PL，Roorda RJ. Determinants of correct inhalation technique in children attending a hospital-based asthma clinic [J]. Acta Paediatr，2002，91（2）：159-163.

[18]  Reznik M，Jaramillo Y，Wylie-Rosett J. Demonstrating and assessing metered-dose inhaler-spacer technique：pediatric care providers' self-reported practices and perceived barriers [J]. Clin Pediatr （Phila），2014，53（3）：270-276.

[19]  Chogtu B，Holla S，Magazine R，et al. Evaluation of relationship of inhaler technique with asthma control and quality of life [J]. Indian J Pharmacol，2017，49（1）：110-115.

[20]  Ducharme FM，Zemek RL，Chalut D，et al. Written action plan in pediatric emergency room improves asthma prescribing，adherence，and contro l [J]. Am J Respir Crit Care Med，2011，183（2）：195-203.

（收稿日期：2019- 03-27 本文編辑：封   华）