中西医结合治疗类风湿关节炎活动期疗效观察及免疫机制研究

陈琪， 王玉洁， 李世超， 周静威， 柴立民

（北京中医药大学东直门医院肾病风湿科，北京100700）

类风湿关节炎（RA）是一种慢性、全身性的自身免疫性疾病，以炎症、持续性滑膜炎和最终的关节破坏为特征[1]，全世界的发病率为0.5%～1%[2]。RA的治疗除了加强管理、科学宣教等基础治疗外，药物疗法涉及非甾体类抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素、生物制剂和植物制剂等[3]，治疗目标是达到缓解或降低疾病活动度（对于长期患病难以缓解者），治疗目的是避免关节损伤和残疾，以及控制全身症状，如心血管事件的发生等[4]。为了实现RA的长期缓解以及降低RA活动期的疾病活动度，中外学者已经进行了大量的研究，然而，针对RA的有效治疗方法仍然十分有限[5]。

根据RA的临床表现，应归属于中医学中的“痹病”范畴。《黄帝内经》最早出现“痹”字，其将“痹”进行广义和狭义定义，广义的“痹”，凡是以痹阻不通、气血运行不畅为病机的统称为“痹”，如五藏痹、五体痹等；狭义的“痹”，主要指因为感受风寒湿邪，导致气血不通的疾病，临床表现为四肢关节肿胀、疼痛、麻木、僵硬，相当于现代所说的“痹病”。宋代窦材在《扁鹊心书·痹病》中首次提到“痹病”一词，此后亦有“鹤膝风”、“鸡爪风”、“骨痹”等病名。RA具体病理机制尚不明确，起病于未知的感染源及抗体，这些因素可归结于中医学的“伏邪之毒”[6]，因此，我们认为“内有伏邪”是RA的主要病因，在治疗方面，则应以“透邪通痹”为法，引邪外出，使得邪气外有出路。龙藤汤由穿山龙、青风藤、络石藤、忍冬藤、青蒿、白芍等药物组成，方中穿山龙通行之力强，青风藤、络石藤、忍冬藤数藤合用，不仅有通痹之功，且有解毒之效，青蒿辛香透散，透达邪气外出，配以白芍敛阴和营，佐制各药过动之性。诸药配合，通行透达，搅动凝滞潜藏之伏邪。

尽管有较多文献报道在临床上应用中药治疗RA具有较好的疗效[7]，但依然缺乏足够的证据证明其有效性。因此，为了更好地观察中药结合西医规范化治疗RA的疗效，本研究进行了为期6个月的中药龙藤汤加减方结合西药治疗RA的临床疗效观察，以期为中西医结合治疗RA的临床推广应用提供客观依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2016年12月～2018年12月期间在北京中医药大学东直门医院风湿科门诊及入院接受治疗，符合病例选择标准的RA活动期患者，共40例。所有患者在签署知情同意书后，采用随机数字表按照3∶1比例随机分为试验组和对照组，其中试验组30例，对照组10例。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄25～65岁，且无生育要求；②符合1987年美国风湿病学会（ACR）标准[8]及2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）制定的诊断标准[9]；③28处关节疾病活动度评估（DAS-28）[10]＞2.8，处于RA活动期；④首诊时肿胀关节数（swollen joint，SJR）≥3，疼痛关节数（tender joint count，TJC）≥5，血沉（ESR）≥28 mm/h或C反应蛋白（CRP）≥20mg/L；⑤在随机入组前至少28 d未使用DMARDs、生物制剂、激素及有治疗作用的中药制剂，但可应用非甾体抗炎药（NSAID）。

1.2.2 排除标准 ①近28 d使用过激素及生物制剂的患者；②持续感染需要使用抗生素的患者；③生化检查异常[尿肌酐（Cr）＞132mmol/L或谷草转氨酶/谷丙转氨酶比值（AST/ALT）＞60或总胆红素（Tbil）＜22.2 g/L等]的患者；④患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、丙型肝炎、乙型肝炎、结核病等疾病的患者；⑤有肿瘤病史，或合并有其他进行性或不受控制的心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统、内分泌、神经或精神疾病的患者；⑥有严重过敏史或已知对观察用药过敏者；⑦正在或参加其他的临床试验的患者；⑧具有除RA外的其他疾病所引起的关节炎，或可能影响关节评估的任何其他关节症状的患者；⑨在筛查前30 d内进行过手术或有计划的择期手术患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予规范的抗风湿西药治疗。首先选用甲氨蝶呤片（上海信谊药厂有限公司生产，批准文号：国药准字H31020644；规格：2.5mg/片；生产批号：0361607、0361603），用量从7.5mg在4周内逐渐加至10mg，每周1次，最多0.3mg/kg，次日用叶酸（北京麦迪海药业有限责任公司生产；批准文号：国药准字H11020317）10mg口服；若患者对甲氨蝶呤有使用禁忌，可根据实际情况选择单用柳氮磺吡啶（Pharmacia&Upjohn Sverige AB生产，批准文号：X20000175）5 g/d，或单用来氟米特（苏州长征—欣凯制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20000550）20mg/d，必要时可联合用药。

1.3.2 试验组 在对照组西药规范治疗的基础上，给予中药龙藤汤加减方治疗。龙藤汤加减方的药物组成：穿山龙50 g、青风藤30 g、忍冬藤30 g、络石藤30 g、青蒿25 g、白芍30 g。随证加减：兼湿热者，加苍术、生薏苡仁、黄柏；兼寒湿者，加桂枝、附子、干姜；兼肾气虚寒者，加独活、杜仲；兼肝肾阴虚者，加生地黄、麦冬；兼瘀血者，加鸡血藤、川芎。煎服方法：每日1剂，每剂煎煮2次，每次煎取200mL，分早晚2次饭后1 h温服。

1.3.3 疗程2组患者均按规范用药标准连续治疗和随访6个月。

1.4 观察指标及疗效标准

1.4.1 DAS-28显效率DAS-28为RA活动分数计算工具，根据其评分可以对RA患者关节功能、关节肿胀度、关节活动度等指标进行综合分析，其中GH评分为医生对病情的整体评估[10]。采用视觉模拟量表（VAS）评分（0～100mm），医生根据对患者各症状的表现在标尺上标“×”，“0mm”代表无疼痛，“100mm”代表最剧烈的疼痛，记录在标尺上的实际刻度即为GH评分。疗效标准：①显效：接受治疗后，患者的DAS-28评分降低1.2以上（包括1.2）；②有效：接受治疗后，患者的DAS-28评分降低在0.6（包括0.6）和1.2之间；③无效：接受治疗后，患者的DAS-28评分降低在0.6以下或仍然在5.1以上。分别计算2组患者治疗3个月和6个月时的显效、有效、无效例数百分比。

1.4.2 类风湿相关血液指标检测 分别于治疗前与治疗6个月后的早上9点钟前，在本院检验科采集患者的清晨空腹肘静脉血，进行ESR、CRP、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（anti-cyclic peptide containing citrulline，anti-CCP）水平的测定，以观察2组患者治疗前后ESR、CRP、RF和anti-CCP等类风湿相关血液指标的变化情况。

1.4.3 17型辅助性T细胞/调节性T细胞（Th17/Treg）水平检测 分别于治疗前、治疗3个月和6个月后，采集患者清晨空腹肘静脉血3～4mL，由本院重点实验室处理后上机进行流式细胞学检测，以观察2组患者治疗前后Th17/Treg细胞水平的变化情况。

1.5 统计方法 使用SPSS 22.0统计软件对数据实施统计分析。计数资料以率的形式表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准（）的形式表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者DAS-28显效率比较 分别于治疗3个月和6个月后，对2组患者的DAS-28显效率进行统计分析，表1、表2和图1结果显示：治疗3个月后，试验组的DAS-28显效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而治疗6个月后，2组患者的DAS-28显效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者治疗3个月后DAS-28显效率比较Table 1 Com parison of the DAS-28marked ly effective rate in the two groups after treatment for 3months n（p/%）

表2 2组患者治疗6个月后DAS-28显效率比较Table 2 Com parison of the DAS-28marked ly effective rate in the two groups after treatment for 6months n（p/%）

图1 2组患者DAS-28显效率折线图Figure 1 Line chart for the DAS-28markedly effective rate in the two groups after treatment

2.2 2组患者治疗前后外周血ESR、CRP、RF、anti-CCP水平比较 表3结果显示：治疗前，2组患者血中ESR、CRP、RF、anti-CCP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后，2组患者血中ESR、CRP、RF、anti-CCP水平均较治疗前有所降低，其中试验组的ESR、CRP、RF和对照组的ESR、CRP治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；治疗后组间比较，试验组在降低RF水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在降低ESR、CRP、anti-CCP水平方面有优于对照组趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组患者治疗前后外周血ESR、CRP、RF和anti-CCP水平比较Table 3 Com parison of the peripheralblood levels of ESR，CRP，RF，and anti-CCP in the two groups before and after treatment（）

表3 2组患者治疗前后外周血ESR、CRP、RF和anti-CCP水平比较Table 3 Com parison of the peripheralblood levels of ESR，CRP，RF，and anti-CCP in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别时间N ESR[v/（mm·h-1）]CRP[ρ/（mg·L-1）]RF[J/（U·mL-1）]anti-CCP 30 30 10 10试验组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后52.61±48.94 30.36±45.42②54.25±35.00 41.65±36.00①70.46±246.87 10.78±37.18①54.37±9.65 13.00±15.43②172.16±219.13 69.20±76.32②③263.32±386.22 152.00±239.48 175.42±234.94 105.97±80.16 289.65±270.52 153.18±64.77

2.3 2组患者治疗前后外周血Th17/Treg水平比较 表4和图2结果显示：治疗前，2组患者Th17/Treg水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月和6个月后，试验组的Th17/Treg水平均较治疗前明显降低（P＜0.01），而对照组治疗前后Th17/Treg水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后组间比较，试验组在降低Th17/Treg水平方面有优于对照组趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

众所周知，中药治疗类风湿关节炎（RA）在临床上具有明确的疗效，并且逐渐得到世界范围的认可及应用，但是尽管能够观察到中药治疗各种疾病的疗效，仍然需要更多确凿的证据来证明其有效性和安全性[11，12]。本研究发现，中药龙藤汤加减方结合西药抗风湿规范化治疗，相较于单纯西药治疗，在3个月内可明显提高RA患者的DAS-28显效率，尽管在6个月时未观察到明显的组间差异，但是其总显效率仍然高于单纯西药治疗。

在血液指标方面，中西医结合治疗的试验组与单纯西药治疗的对照组均观察到有明显降低ESR及CRP水平的作用，且2组比较差异无统计学意义，说明2组均可抑制RA患者体内的炎症反应，但是相较于单纯西医治疗的对照组，中西医结合治疗的试验组能明显降低RA患者体内RF水平，而对抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）则不明显。尽管RF及anti-CCP在RA诊断上仍然存在局限性，但现代研究证明anti-CCP和RF血清阳性与RA的风险增加相关，其血清阳性率的存在与更严重的症状和关节损伤以及更高的死亡率有关[13，14]。目前，最可能的机制为anti-CCP与含有瓜氨酸的抗原形成免疫复合物，随后与RF结合，导致大量补体激活，从而诱发下游一系列的免疫炎症反应。有研究[15]表明，经过有效治疗后，RF下降更明显、更频繁，甚至可转为阴性，但anti-CCP很少会转为阴性，这与本试验的研究结果相一致。

表4 2组患者治疗前后外周血Th17/Treg水平比较Table 4 Comparison of the peripheralblood levelof Th17/Treg in the two groups before and after treatment（）

表4 2组患者治疗前后外周血Th17/Treg水平比较Table 4 Comparison of the peripheralblood levelof Th17/Treg in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.01，与治疗前比较

组别N Th17/Treg比值治疗前 治疗3个月后 治疗6个月后试验组对照组30 10 0.15±0.15 0.12±0.11 0.08±0.08①0.12±0.08 0.06±0.08①0.10±0.09

图2 2组患者Th17/Treg比值分布箱型图Figure 2 Box p lot for the distribution of Th17/Treg level in the two groups

CD4 T细胞协调不同的免疫反应以应对各种致病病原体，当CD4 T细胞被激活，根据激活过程中出现的外部环境（如细胞因子）不同可分化为具有不同功能的效应细胞亚群，包括I型辅助性T细胞（Th1）、Th2、Th17，滤泡辅助性T细胞（Tfh）和调节性T细胞（Treg）[16]。其中Th17细胞刺激招募中性粒细胞到感染部位，并介导对细胞外细菌和真菌的免疫反应，Treg细胞抑制免疫反应以维持免疫稳态，由于Th17和Treg细胞的分化是由共同原始的CD4 T细胞和不同的细胞因子相互调控的，并且由于每个亚群都可以在特定的炎症条件下相互转化，因此Th17/Treg平衡在许多自身免疫性疾病中发挥着至关重要的作用[17]。RA的特点是关节滑膜的慢性炎症，导致骨骼和软骨的破坏，Th17细胞被认为是通过激活发炎关节内的多种细胞类型（包括巨噬细胞、树突状细胞和滑膜细胞）而引发炎症的主要机制，且越来越多证据表明Th17/Treg平衡是驱动自身免疫性疾病的致病机制，通过纠正Th17/Treg平衡以治疗RA已被证明是有效的[18，19]，比如利用单克隆抗体中和Th17相关细胞因子[包括白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素17（IL-17）和白细胞介素23（IL-23）]的治疗方法已经取得了明显的疗效，在RA患者中应用针对人白细胞介素6受体（IL-6R）的单克隆抗体通过降低Th17细胞、增加Treg细胞水平来影响Th17/Treg细胞的比例[20-22]，已取得明显进展。本研究发现，相较于传统的缓解病情抗风湿药，结合中药龙藤汤加减方可降低Th17/Treg比例，纠正Th17/Treg失衡，说明不同于传统缓解病情抗风湿药的作用途径，中药龙藤汤加减方治疗RA的治疗机制与Th17/Treg平衡密切相关。

因此，中药龙藤汤加减方结合西医规范化治疗活动期RA可更好地达到疾病缓解目标，其作用机制与调节Th17/Treg相关，但是基于本研究样本量较少，且无严格的盲法对照，无法得出更加有说服力的结论，有待今后开展多中心、大样本和严格盲法的随机对照研究，以更好地验证本结论。