积极因素干预对肝癌动脉灌注化疗栓塞术患者术后癌因性疲乏及负性情绪的影响

王菁华

(上海中医药大学附属曙光医院 肝病科, 上海, 200021)

肝癌是一种发病率较高的恶性肿瘤，具有起病隐匿、病程进展快、预后较差等特点[1]。肝癌动脉灌注化疗栓塞治疗(TACE)是无法采用手术治疗的中晚期肝癌患者的首选治疗方法[2]。癌因性疲乏是一种与肿瘤治疗相关的主观疲惫或疲倦感，是癌症患者最常见的伴随症状，具有程度重、持续时间长、不能通过休息或睡眠缓解的特点。调查研究[3]显示，行TACE治疗的肝癌患者癌因性疲乏处于中等水平，严重影响患者的康复效果及生活质量。本研究选取本科室2018年1—12月收治的80例肝癌TACE患者，探讨积极因素干预的实施效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1—6月收治的40例肝癌患者为对照组，2018年7—12月收治的40例肝癌患者为观察组。纳入标准: ① 均符合肝癌的诊断标准[4]; ② 均自愿参与研究; ③ 均采用Seldinger术，无介入治疗禁忌证; ④ 年龄18～75岁; ⑤ 预计生存期≥3个月; ⑥ 意识清楚，无沟通障碍; ⑦ 临床资料完整。排除标准: ① 合并其他危及生命的疾病; ② 肝外转移; ③ 存在酗酒、药物滥用病史; ④ 有脑部疾患、颅脑损伤; ⑤ 严重的心理疾病、精神疾病者; ⑥ 长期服用止痛药物。对照组中男22例，女18例，年龄(56.32±11.25)岁; 术前肝功能Child-Pugh分级A级16例, B级24例; 美国东部肿瘤合作组(ECOG)分期0级10例, 1级21例, 2级9例; 文化程度为小学12例，初中10例，高中11例，大专及以上7例。观察组中男24例，女16例，年龄(55.62±11.43)岁; 术前肝功能Child-Pugh评分A级15例, B级25例; ECOG分期0级8例, 1级20例, 2级12例; 文化程度为小学11例，初中12例，高中10例，大专及以上7例。2组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组均由同一组医护人员行TACE治疗，经股动脉Seldinger改良法穿刺。术后均给予水化、保肝、止吐、抑酸治疗。对照组围术期采用常规护理，观察组在对照组的基础上采用积极因素干预，内容如下。

1.2.1 常规护理: 做好入院介绍，采集病史，完善体格检查、相关辅助检查及术前评估，纠正及改善相关疾病。交代手术相关注意事项、风险并签署知情同意书。术后密切观察生命体征和病情变化，包括穿刺部位及穿刺侧肢体的状况[5], 并发症的预防，给予心理护理、饮食指导，遵医嘱完成各项治疗性操作。

1.2.2 积极因素干预: ① 成立干预小组。由1名护士长、1名麻醉师、1名主管护师、2名护士共同组成疲乏干预小组。小组成立后，以循证医学理念为指导，查阅肝癌TACE癌因性疲乏的相关文献，结合本科室常见的护理问题，针对可能导致患者出现癌因性疲乏的因素，小组制定对策，进行积极干预。② 积极干预因素。积极干预因素分为临床因素、社会心理因素、生物行为因素。临床因素包括疼痛干预、恶心呕吐干预。疼痛干预: 疼痛是肝癌TACE术后最常见的不适症状。责任护士加强巡视和对患者疼痛评估(每日9∶00、15∶00进行定时评估)，详细记录镇痛效果、疼痛程度、发生时间、类型、部位、对睡眠的影响等。当疼痛评分≥4分时联系医师、麻醉师[6], 及时寻找原因，遵医嘱处理。除使用镇痛药物外，指导患者采用深呼吸、呵气等方法减轻疼痛。恶心呕吐干预: 恶心呕吐也比较常见，术后24 h内密切观察是否有恶心呕吐发生，术后2 h是恶心呕吐的高发时间段，把握时机做出正确判断。当患者出现恶心时，及时到患者身旁给予安慰，可将洗好的新鲜柠檬放于鼻子旁，也可指导患者口含生姜片。呕吐后做好口鼻腔及呼吸道护理，给予人文关怀，转移其注意力，指导患者放松呼吸，减少负面情绪。③ 社会心理因素包括抑郁和消极应对干预、睡眠紊乱干预。抑郁和消极应对干预: 术前介绍TACE的治疗方法、流程、安全性、注意事项等，缓解患者的不良情绪，提高配合度。术后讲解康复知识、疲乏的相关知识; 鼓励家属多关心、爱护患者，提供支持性的家庭环境，减轻患者的心理压力。介绍病房内的患者相互认识，请同类患者中恢复较好、性格开朗、乐观者与患者交流，给予患者正性鼓励。同时鼓励患者写疲乏日记，包括疲乏的程度、疲乏发生的时间、持续时间等，了解患者对疲乏的掌握程度，给予针对性的心理干预。睡眠紊乱干预: 夜间是患者感觉比较孤独的时间段，护理人员应该加强在该时间段内与患者的交流，安抚情绪。帮助患者建立规律的作息时间，入睡困难者可采用舒缓的音乐助眠，指导患者睡前按摩涌泉穴(教会患者取穴方法)，必要时遵医嘱给予药物治疗; 为患者建立舒适、安静的睡眠环境，鼓励患者下床活动，促进体质恢复。④ 生物行为因素包括营养状况不佳干预、运动干预。营养状况不佳干预: 术前对患者的营养状态、胃肠功能进行评估。对于符合条件的患者鼓励早期进食[7], 术后6 h饮5%葡萄糖水200 mL, 术后12 h进流质饮食200 mL, 分多次进行。根据患者胃肠功能的恢复情况逐渐过渡饮食。运动干预: 告知患者术后早期活动的目的、意义以及相关事项; 术前3 d制定“一卧二立三走”活动计划，循序渐进地指导患者从床上活动过渡到床下活动，随着体能的恢复，指导患者进行有氧运动，如上下台阶等，运动过程中需要做好监护，靶心率=(220-年龄-平均心率)×(45%～60%)[8]。

1.3 观察指标

① 疲乏程度。术后1 d(第1次治疗)及疗程结束1 d采用由Okuyama 等[9]研制的癌症疲乏量表(CFS)对患者进行调查，该量表共包括认知疲乏、躯体疲乏、情感疲乏3个维度，分别包括4、7、4个条目，共15个条目，每个条目按照程度不同评分1～5分，得分越高表示疲乏程度越严重，该量表的内部一致性 Cronbach′α 系数为0.812。② 负性情绪调查。采用抑郁-焦虑-压力量表(DASS-21)进行调查[10], 该量表包括3个分量表，即焦虑、压力、抑郁量表，每个量表包含7个条目，每个条目0～3分(不符合、有时符合、常常符合、总是符合)，每个量表满分0～21分，得分越高说明该量表的情绪症状越严重。该量表的内部一致性 Cronbach α 系数为0.812。③ 生活质量。采用肿瘤患者生命质量量表(QOL)[11]于术后1 d(第1次治疗)及疗程结束1 d对患者进行调查，该量表共包括12项指标，每项指标采用李克特5级评分(1～5分)，总分为60分，其中51～60分为良好, 41～50分为较好, 31～40为差, 20～30分为差, <29分为极差，该量表的内部一致性Cronbach ′α系数为0.732。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者的疲乏程度比较

2组患者术后1 d的各项疲乏评分差异均无统计学意义(P>0.05)。2组疗程结束时疲乏程度均有不同程度的缓解，但观察组疗程结束的情感疲乏、认知疲乏、躯体疲乏评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后1 d及疗程结束时的疲乏程度比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者术后负性情绪比较

2组患者术后1 d的各项负性情绪评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组疗程结束的负性情绪均有不同程度的缓解，但观察组疗程结束的压力感受、焦虑、抑郁评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后负性情绪比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者生活质量比较

2组患者术后1 d生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组疗程结束的生活质量评分有所提高，但观察组的生活质量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的生活质量比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

栓塞介入治疗(TACE)是将栓塞剂及化疗药物注入患者肝动脉来阻断血供及杀死肿瘤细胞的治疗方式，是目前公认的治疗原发性肝癌最有效的非手术治疗方法，可延长肝癌患者的5年生存时间，中国每年开展TACE近10万例[12]。虽然TACE患者的住院时间较短，但由于肝癌的复发率较高，该类患者多在术后1、3、6个月序贯行TACE治疗。在反复的治疗过程中，患者饱受生理和心理上的双重煎熬，较易出现癌因性疲乏。齐梅玲等[13]研究认为，肝癌术后患者普遍存在癌因性疲乏，且受多种因素的影响。这种疲乏状态表现为一种痛苦的、持久的、主观的疲惫感，在很长一段时间内难以消除，可扰乱机体正常功能，是导致患者中途停止治疗或死亡的主要原因。目前，临床上尚缺乏对癌因性疲乏的治疗方法，且对肝癌TACE患者癌因性疲乏的研究也还比较少，探索有效的护理干预方案十分重要。

本研究结果显示，与常规护理相比，积极因素干预组的患者疗程结束时在情感疲乏、认知疲乏、躯体疲乏方面的疲乏程度较轻(P<0.05)。研究[14]认为，对于癌因性疲乏应进行系统的、持续的、个体化的综合护理干预。本研究在对肝癌TACE患者开展疲乏护理干预前，以循证医学为指导，将一系列有证据的干预措施有机结合在一起，以期缓解患者的疲乏程度。疲乏护理干预从临床因素、社会心理、生物行为3项影响因素入手，制定相应的护理策略，将科研结论、临床经验与患者需求相结合，最终降低了患者疗程结束时的疲乏评分。护理方案中的睡眠干预以及运动干预已经被研究[15]证实能够对机体生理、心理和精神状态形成正性影响作用，使患者的情绪、躯体功能大大提高。本研究结果还显示，与常规护理相比，积极因素干预组患者疗程结束时压力感受、焦虑、抑郁评分均显著降低(P<0.05)。这提示积极因素干预有利于缓解肝癌TACE患者术后的负性情绪。肝癌患者在发病初期就极易出现悲观情绪，抑郁、焦虑等负性心理较为突出。这种不良的心理状态会导致患者不配合，甚至放弃治疗等，部分患者还会感到失去治疗和生活的意义，产生轻生的念头。积极因素干预中充分重视心理因素的作用，给予社会心理干预，对不良情绪进行疏导，并教会患者应对方法，引导并启发患者挖掘自身解决问题的能力，由以往的担忧、自责等向未来导向的积极应对发展，缓解了负性情绪。

癌因性疲乏已经成为影响肝癌患者机体状态和生活质量的主要障碍[16]。癌因性疲乏的缓解以及疼痛程度的减轻对于提高患者的生活质量具有积极意义。本研究也证实了这一结论，疲乏护理组的肝癌TACE患者的生活质量水平较高。随着现代医学护理模式的转变，改善癌症患者的生活质量已经成为护理人员亟待解决的问题。肝癌TACE患者受癌症自身以及治疗方式的影响，身体较为疲惫，心理上也受到较大的创伤，通过疲乏护理干预针对患者的负性情绪、睡眠紊乱、疼痛、营养不良等因素均给予了有效干预，尽量减少不良因素的刺激，使患者保持积极的康复心态，进而提高了患者的生活质量。