医护宣教和锶-89联合鲑鱼降钙素喷鼻剂治疗恶性肿瘤骨转移骨痛的效果研究

林 辉, 索艳君, 杨留才

(1. 江苏省盐城市第一人民医院 核医学科, 江苏 盐城, 224001;2. 江苏医药职业学院, 江苏 盐城, 224005)

多数恶性肿瘤晚期会发生骨转移，在对骨骼造成病理性损害的同时，还会引发剧烈的骨痛[1]。目前，治疗转移性骨痛的主要方法有放疗、同位素治疗和镇痛药物治疗，临床常采用这些姑息治疗手段来提高患者的生活质量。但放疗往往会导致患者发生比较严重的骨髓抑制，且仅用于局灶性的转移性骨痛，而多数镇痛药物则有成瘾的可能[2]。研究[3]表明, 锶-89(89Sr)治疗恶性肿瘤骨转移骨痛取得了一定疗效，但研究也发现，对于以成骨为主的骨转移，89Sr的治疗效果较好，但对于溶骨性骨转移,89Sr的治疗效果则较差，主要原因在于89Sr在溶骨性骨转移病灶中的沉积较少。因此，提高89Sr在溶骨性骨转移病灶中的沉积率是改善治疗效果的关键。本研究采用鲑鱼降钙素喷鼻剂联合89Sr与医护宣教治疗恶性肿瘤骨转移性骨痛患者，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本次研究入选患者均为在本院确诊为恶性肿瘤骨转移的患者，纳入标准: 患者的原发肿瘤均经病理学诊断或细胞学诊断确定为恶性肿瘤，并经CT、MR等影像学检查证实，骨转移经过ECT骨扫描证实; 血常规检查示白细胞计数>3.5×109/L, 血小板>80×109/L, 肝肾功能检查均为正常; 患者在本次治疗前未经核素内照射并且至少4周内未放疗、化疗; 患者能定期来医院复查和体检，并接受随访。排除标准: 患者因化疗或放疗出现了严重骨髓功能障碍或严重肝肾功能障碍; 在本次治疗过程中因为治疗需要进行放疗、化疗者; 骨转移导致病理性骨折; 随访时间少于6个月者。共纳入符合上述条件的患者129例，将其随机分为研究一组、研究二组和对照组，各43例。研究一组采用89Sr和鲑鱼降钙素喷鼻剂联合医护宣教治疗，研究二组采用89Sr联合鲑鱼降钙素喷鼻剂治疗，对照组仅采用89Sr治疗。研究一组中，男25例，女18例，其中肺癌21例、前列腺癌8例、乳腺癌10例、宫颈癌4例，平均年龄(51.36±11.24)岁; 研究二组中，男27例，女16例，其中肺癌22例、前列腺癌7例、乳腺癌9例、宫颈癌5例，平均年龄(52.21±12.05)岁; 对照组中，男28例，女15例，其中肺癌23例、前列腺癌10例、乳腺癌7例、宫颈癌3例，平均年龄(52.09±12.03)岁。3组患者性别、年龄和患病种类比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本试验经过医院委员会同意，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

研究二组给予氯化锶(89Sr)(上海原子兴科药业有限公司)60 μCi/kg一次性静脉滴注，并给予鲑鱼降钙素喷鼻剂(DelpharmHuningue S. A. S. 公司)100 IU喷鼻, 1次/d; 研究一组在研究二组治疗基础上参照王明琴法[4]进行健康教育，成立医护宣教小组，制定个案宣教计划并实施，由专人每个月进行1次宣教，纠正患者的疾病认知，给予心理疏导，指导患者学习调控情绪、减痛等方法，促进患者家属提供家庭支持，并鼓励患者多与病友交流。对照组仅给予氯化锶60 μCi/kg一次性静脉滴注。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛治疗效果: 治疗1、3、6个月后，对3组患者的骨转移骨痛改善程度进行评价。骨转移骨痛治疗评价标准分为3个级别: 1级：骨转移疼痛明显减轻或完全消失，无需止痛药物; 2级：骨转移疼痛有所减轻，止痛药物用药量及频率显著降低; 3级：骨转移疼痛无任何改善或仅轻微改善[5]。以1级加2级计算疼痛治疗有效率。

1.3.2 骨转移灶治疗效果: 所有患者在接受治疗3个月后，使用ECT对骨转移灶进行检查，评价骨转移灶治疗效果。疗效评价标准分为4个等级: 显效：骨转移病灶体积完全消失；有效：骨转移病灶体积缩小或数目减少50%以上；好转：骨转移病灶体积缩小或数目减少25%～50%; 无效：骨转移病灶体积缩小或数目减少不足25%或者没有变化[6]。以显效加有效计算治疗有效率。

1.3.3 血锶浓度: 患者治疗后1～6个月，每个月抽取静脉血，使用火焰原子吸收光谱法测定3组患者的血锶浓度。

1.3.4 血清总钙浓度: 利用全自动生化分析仪BS-600, 采用离子选择性电极法进行测定。

1.3.5 心理、家庭因素和社会支持分析: 采用张正红等[7]的方法，选择症状自评量表(SCL-90)、综合医院焦虑/抑郁情绪测定表(HADS)、家庭功能评定量表(FAD)3种量表，于治疗后6个月由专人进行问卷调查。

1.4 统计学分析

将本研究所得数据输入SPSS 18.0统计学软件进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疼痛治疗效果比较

治疗后1、3、6个月，研究一组的疼痛治疗有效率均高于研究二组，研究二组的疼痛治疗有效率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 3组疼痛治疗效果比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05; 与研究二组比较, #P<0.05。

2.2 骨转移灶治疗效果

研究一组的骨转移灶治疗有效率高于研究二组，研究二组的骨转移灶治疗有效率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 3组骨转移灶治疗效果比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05; 与研究二组比较, #P<0.05。

2.3 血锶浓度

治疗前, 3组血锶浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后1、2、3、4、5、6个月，研究一组的血锶浓度均低于研究二组，研究二组的血锶浓度均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表3。

2.4 血清总钙浓度

治疗前, 3组血钙浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后1、2、3、4、5、6个月，研究一组的血锶浓度均低于研究二组，研究二组的血锶浓度均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表4。

2.5 SCL-90评分

研究一组的SCL-90各项目评分均低于研究二组，研究二组的各项目评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表3 3组血锶浓度比较 g/L

与对照组比较, *P<0.05; 与研究二组比较, #P<0.05。

表4 3组血清总钙浓度比较 mmol/L

与对照组比较, *P<0.05; 与研究二组比较, #P<0.05。

表5 3组症状自评量表评分比较 分

与对照组比较, *P<0.05; 与研究二组比较, #P<0.05。

2.6 焦虑、抑郁情况

HADS结果显示，研究一组的焦虑、抑郁发生率显著低于研究二组和对照组(P<0.05), 而研究二组和对照组的焦虑、抑郁发生率无显著差异(P>0.05); 研究一组的焦虑、抑郁得分显著低于研究二组，研究二组的评分显著低于对照组(P<0.05); 研究一组焦虑≥8分、抑郁得分≥8分者占比显著低于研究二组，研究二组则显著低于对照组(P<0.05)。见表6。

2.7 FAD得分

研究一组的FAD各项目评分均显著低于研究二组和对照组(P<0.05), 但研究二组和对照组各评分无显著差异(P>0.05), 见表7。

3 讨 论

多数恶性肿瘤在病程晚期都会发生骨转移，肿瘤的骨转移灶对骨系溶骨性的破坏，使骨钙大量丢失，导致血钙升高，形成严重骨痛，严重影响患者的生活质量和生存期。治疗恶性肿瘤骨转移性骨痛的方法主要有止痛药物、放射治疗及核素治疗。常规的止痛药物对于骨转移性骨痛的效果较差，而阿片类止痛药物效果较好，但镇痛时间短，成瘾性强; 放射治疗对于单一的骨转移骨痛疗效较好，但骨髓抑制现象比较明显[8]; 放射性核素89Sr治疗成骨性肿瘤骨转移疗效明显，但对肺癌、乳腺癌等溶骨性转移的疗效欠佳，主要原因在于89Sr在溶骨性骨转移病灶中沉积过少。

本研究结果显示,89Sr配合医护宣教的疼痛治疗效果和骨转移灶治疗效果显著好于单用89Sr的治疗效果(P<0.05), 通过对治疗前后患者全血中锶浓度进行测定，发现治疗后联合应用干预措施的患者全血中锶浓度均低于仅使用89Sr的患者。89Sr是一种亲骨性放射性同位素，半衰期为50.5 d, 射线能量为1.463 MeV, 恶性肿瘤骨转移病灶内对89Sr的摄取率大于正常骨组织的2～25倍。钙和89Sr进入体内后，二者参与骨矿物质的代谢过程，并滞留在癌灶中，89Sr发射的负β射线能杀死肿瘤细胞，使瘤体坏死，体积缩小; 减小的瘤病灶使骨膜张力减小，从而缓解了转移性骨痛;89Sr可减少碱性磷酸酶和前列腺素合成，破坏肿瘤组织周围的痛觉神经，起到较好的镇痛作用[9-10]。本研究也发现，89Sr联合医护宣教治疗后，患者全血中锶的浓度较单用89Sr显著下降，血钙浓度显著降低，表明89Sr促进骨转移灶吸收更多量的89Sr，并降低血钙，对骨转移灶内的癌细胞杀伤作用更强，使病灶缩小。

表6 3组焦虑、抑郁发生情况比较

与对照组比较, *P<0.05; 与研究二组比较, #P<0.05。

表7 3组FAD得分比较 分

与对照组比较, *P<0.05; 与研究二组比较, #P<0.05。

恶性肿瘤转移性骨痛患者因运动功能障碍引起正常活动受限，并因恶性肿瘤和骨转移等的存在，使患者及其家属认为预后不良、影响生命等而出现不同程度的心理问题，甚至部分患者会产生自杀念头，对康复产生不良影响，严重影响患者和家属的工作与生活。对患者进行治疗的同时加以健康宣教和心理护理，一方面可提高患者对治疗的顺应性，保证患者配合治疗；另一方面可提高家庭成员对患者治疗和心理的配合度，取得家庭成员的支持和安慰，进而增强患者对骨性疼痛的耐受度[11-13]。

本研究针对患者心理进行全面系统的评估，制定相对个性化的宣教方案，为掌握健康宣教和心理治疗的效果，采用SCL-90量表从9个方面评估患者的心理健康水平，得分越高，表示某症状的频度和强度越严重。结果显示，研究一组的SCL-90各项目评分均显著低于研究二组，研究二组的各项目评分均显著低于对照组(P<0.05), 说明配合实施健康宣教对患者心理状况的改善情况显著优于单独使用药物，通过告知患者治疗的措施和作用，可减轻患者对治疗的担心，而耐心的健康宣教能拉近医患间的关系，针对骨痛的放松疗法则可使患者心情放松，将注意力转移到听歌、看电视上，有利于缓解不良情绪。

原发疾病和治疗副作用会导致患者出现乏力等多种不良反应，降低患者和家属的生活质量，同时使患者社会交流严重减少，影响其自我定位，进而出现悲观、失望、情绪低落等负性情绪，产生焦虑、抑郁等心理问题。亲友的安慰、支持，可以增强患者抵御疼痛的能力和战胜疾病的信心。本研究中，研究一组的焦虑、抑郁发生率显著低于研究二组和对照组(P<0.05), 而研究二组和对照组的焦虑、抑郁发生率无显著差异(P>0.05); 研究一组的焦虑、抑郁得分显著低于研究二组，研究二组的评分显著低于对照组(P<0.05); 研究一组焦虑≥8分、抑郁得分≥8分者占比显著低于研究二组，研究二组则显著低于对照组(P<0.05)。因此，在恶性肿瘤骨转移患者的治疗过程中，除药物治疗外，医护工作者还应针对患者的个体情况，对患者的焦虑程度、心理状态进行科学评定，制定个性化的宣传教育方案，在宣教过程中，应将患者的家庭成员叫到现场，同时进行宣教，对有严重心理问题、焦虑患者由心理医生制定心理治疗方案，并保持足够耐心和细心，在治疗过程中实施个性化健康宣教，消除患者焦虑、抑郁情绪，而情绪的恢复利于改善患者的味觉障碍，从而改善其营养状况，体力的恢复可促进患者心血管状况改善，使疲劳和倦怠减轻，改善睡眠质量，促进患者社会活动的恢复，提升患者和其家庭成员的心理健康水平，帮助患者尽早恢复心理健康，从而改善患者的生活质量[14-15]。

家庭文化背景、经济能力、患者病情和情绪的变化都会对患者及家属的生理、心理和经济等方面造成重要影响。与患者共同生活的家属承担着疾病看护、准备饮食、陪伴进餐、处理患者情绪等任务，不得不放弃日常社会活动，会引起生活规律性改变，使睡眠质量大大降低，而睡眠不足会影响神经行为和认知判断能力，导致工作中出现差错的风险增大，工作时心理压力增大会影响家属的心理健康状况，导致其出现焦虑、抑郁等负面情绪，又反过来影响患者，形成恶性循环。治疗过程中实施个性化健康宣教，能够缓解家属的焦虑、抑郁情绪，提高家属的生活质量[16-17]。

综上所述，89Sr联合鲑鱼降钙素喷鼻剂和医护宣教应用于恶性肿瘤骨转移骨痛的治疗中，疗效显著，可改善患者的生活质量。