集束化护理对心肌梗死患者介入治疗穿刺点并发症的影响

黄 凤

(上海中医药大学附属曙光医院, 上海, 201210)

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可通过经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，直接疏通冠状动脉罪犯血管，改善心肌血流灌注，在心肌梗死(AMI)的治疗中占据重要地位[1-2]。研究[3]认为, PCI对AMI患者血管再通率的干预效果优于溶栓治疗。但PCI是一种侵入性治疗方法，患者术后存在并发症发生风险。穿刺点并发症是AMI患者PCI术后比较常见的并发症，可表现为局部渗血、血肿、疼痛等，严重影响患者的术后体验，也为护患纠纷的发生埋下了隐患。集束化护理是以循证医学为理念，采取一系列优化、有效的护理措施，以提高护理效果的一种护理模式[4]。本研究选取行PCI术的AMI患者作为研究对象，探讨集束化护理对其穿刺点并发症的预防效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1—12月收治的120例AMI患者作为研究对象，纳入标准: ① 符合WHO有关AMI的诊断标准[5]; ② 签署知情同意书; ③ 持续胸痛20 min以上，硝酸酯类药物不能缓解; ④ 首次行PCI治疗; ⑤ 符合PCI适应证，无PCI禁忌证; ⑥ 发病至就诊时间在12 h内; ⑦ 具有一定的沟通、语言表达能力; ⑧ 临床资料完整。排除标准: ① 合并恶性肿瘤; ② 入院时有心力衰竭、休克等严重并发症; ③ 肾功能异常或行血液透析者; ④ 凝血功能障碍相关性疾病; ⑤ 对比剂过敏者; ⑥ 血流动力学不稳定者; ⑦ 近期或既往有出血史; ⑧ 严重的精神、心理疾病。将2018年1—6月收治的60例患者设为对照组，将2018年7—12月收治的60例患者设为观察组。对照组男32例，女28例，平均年龄(55.25±15.21)岁，平均病程(16.82±4.52)年, NYHA分级为Ⅰ级12例、Ⅱ级36例、Ⅲ级12例。观察组男33例，女27例，平均年龄(56.08±14.32)岁，平均病程(15.71±4.76)年, NYHA分级为Ⅰ级14例、Ⅱ级32例、Ⅲ级14例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组均采用局部麻醉，在数字减影血管造影(DSA)机下，以Sedinger法行股动脉穿刺[6], 确定梗死血管后，行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA), 并植入合适的支架。

1.2.1 对照组: 采用常规护理。术后患者取平卧位，穿刺点常规压迫止血，讲解按压方法，告知患者术侧肢体制动，勿负重，在咳嗽、恶心呕吐、用力排便、打喷嚏时可按压住穿刺部位，以免增加负压，引起穿刺点出血。护士加强术后巡视，密切观察患者穿刺点周围有无渗血、出血，注意患侧血管搏动、硬度、皮肤颜色以及有无血管杂音，每30 min测量血压1次。注意抗凝药物的用量，监测出凝血时间。制动解除后，可指导患者适当活动。

1.2.2 观察组: 采用集束化护理预防穿刺点并发症。⑴ 寻找积极元素: 以循证医学理念为指导，组成集束化积极护理元素小组，小组由1名组长(护士长)、1名副组长、2名小组长、1名督导员及科室内护理人员组成。以预防PCI术后穿刺点并发症为目标，查询文献，总结护理经验，对各项措施进行证据评价，从中筛选出有益的护理因素。⑵ 集束化护理元素: ① 完善评估和观察。制作末梢循环观察记录表，于术前和术后0.5、1、2、3、6、24、48 h进行观察评价，根据评估情况进行高危预警。该观察表内容包括4个部分，其中表头为患者的一般信息(包括姓名、年龄、性别、诊断、体质量指数等)，第2部分为观察记录的时间，第3部分为部位、运动、温度、感觉、肿胀程度、动脉搏动强度、毛细血管充盈程度，第4部位为护士签名。② 改良穿刺点压迫方式: 术后使用压迫腕带，压板松紧适宜，于术后2、4、6、8 h分别放气2 mL, 术后10 h持续至穿刺点不再出血撤除压迫腕带[7]。③ 使用护理标识。患者回病房后，护理人员在其床头挂上“穿刺侧制动”的护理标识引起患者及家属的注意，避免患者过早活动及负重。④ 加强健康教育。制作《桡动脉患者体位配合手册》发放给患者及家属，手册中有术后体位的摆放示意图、摆放方法、注意事项以及需要患者观察的相关指标，责任护士向患者一对一讲解，提高患者的认知度和配合度。

1.3 观察指标

1.3.1 穿刺点并发症: 统计2组患者术后穿刺点出血、皮肤瘀血、局部水肿、血栓、假性动脉瘤、迷走神经反射等并发症的发生率。

1.3.2 止血时间、平卧时间: 止血时间为拔除动脉鞘管至完成止血的时间，平卧时间为从止血开始到能够下床活动的时间。

1.3.3 舒适度: 于术后6、12、24 h采用Kolcaba 舒适量表调查患者舒适度[8], 该量表包括28个条目，涉及社会文化、环境、心理和生理4个维度，每个条目评分采用4级评分法(1～4分), 1分表示非常不同意, 4分表示非常同意，反向题意义评分规则相反，总分越高表明患者的舒适度越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.845, 内容效度CVI系数为0.830。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 术后穿刺点并发症、止血时间及平卧时间

比较

2组患者术后均无血栓、假性动脉瘤发生，观察组术后止血时间短于对照组，平卧时间短于对照组，穿刺点并发症总发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

2.2 术后舒适度比较

观察组术后6、12、24 h的Kolcaba 舒适量表评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

3 讨 论

PCI可尽早、充分而持续地开通心脏梗死相关动脉，有效抑制梗死区、非梗死区的结构、形态学变化，显著降低冠心病心肌梗死患者的病死率[9]。目前，已有越来越多的AMI患者采用PCI术进行治疗。桡动脉具有固定、波动明显、易于穿刺的特点，桡动脉穿刺是PCI治疗中最基本的技术之一[10]。但桡动脉穿刺后，其血管壁的完整性遭到破坏，术后容易发生渗血、瘀血、水肿等并发症，严重者可致残甚至危及生命。研究[11]认为, PCI术后穿刺点血肿可能与术中血管反复穿刺、术后压迫止血不当、大量使用抗凝药物有关，术后予以积极预防十分重要。集束化管理理念最早由美国健康研究所提出，其属于循证实践的范畴，是针对某一类或某一例患者实施的一组护理管理措施，目的在于尽可能优化医疗护理服务和护理结局[12]。

表1 2组患者术后穿刺点并发症、止血时间及平卧时间比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者术后舒适度评分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

本研究中，观察组患者采用集束化护理预防PCI患者术后穿刺点并发症，结果显示，与常规护理组相比，观察组不仅术后止血时间和平卧时间短，而且并发症少，术后6、12、24 h的舒适度评分也更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。集束化护理干预前，科室成立集束化护理小组，小组成立后明确岗位职责，以循证医学理念为指导，将预防桡动脉PCI术后穿刺点并发症作为目标，发动头脑风暴，循证医学证据，制定相应的护理对策。首先，早期观察和预防是减少PCI术后皮下血肿的有效措施[13], 对此小组制定末梢循环观察记录表于术后定点对穿刺点进行观察，运用专业知识，找出现存和潜在的护理风险，制定标准化的工作流程，使护理更为规范化、程序化，避免了护理的盲目性和因护理人员能力不同造成的护理质量的差异。齐丹青等[14]采用相关观察表预防桡动脉穿刺点局部血肿，结果获得满意的效果，优于常规护理。其次，集束化护理改良了穿刺点压迫方法，使用血管压迫器止血，该方法不仅不会对动脉产生二次损伤，而且相对于沙袋压迫，在制定时间及止血时间方面都有明显优势。林杰等[15]研究显示，血管压迫器止血能够减少经股静脉穿刺PCI患者术后的穿刺点并发症。此外，增强患者对PCI术后穿刺点并发症的防护意识对于减少并发症的发生也有积极作用。集束化护理中，通过使用护理标识和《桡动脉患者体位配合手册》，可提高患者的重视程度，使患者知晓术后穿刺侧制动的重要性、如何进行体位摆放、穿刺点并发症的观察内容，从而能够积极配合护理人员的工作，有利于预防穿刺点并发症的发生。集束化护理措施的实施，有效针对护理风险进行预防，将分散的护理方法系统化，将传统的经验主义向规范性、科学性的护理方向发展。

综上所述，集束化护理能够预防AMI患者PCI术后穿刺点并发症的发生，提高患者的术后舒适度。