骨科患者护理记录的结构化分析及其与国际护理实践分类的对比研究

孙其凤 石兰萍(通讯作者) 曹建芬 陈 仙

( 香港大学深圳医院护理部 ， 广东 深圳 518053 )

信息技术的快速发展推动了临床护理实践管理的发展，各种信息可以利用网络获得。但由于许多护理文件的信息无标准化护理语言，导致护理语言编码困难，不能进入电子信息系统[1-2]。使护理信息的获得、应用和交流受到限制，阻碍了护理学科的可持续性发展。因此，标准化护理语言库的建立就显得尤为重要[3]。本研究基于国际护理实践分类，建立骨科标准化护理语言库，获得一定的应用效果。现具体报告如下。

资料与方法

1 一般资料：本次研究共纳入476份住院护理记录，要求护理记录患者或其监护者对本次研究知情同意，且乃如研究的护理记录完整。另外，476份住院护理记录中男性患者295份，女性患者181份；年龄0-78岁，其中0-12岁115例，12-18岁93例，19-40岁85例，41-65岁106例，66-78岁77例；住院时间6-12天216例，13-20天156例，41-65天104例。疾病：骨折165例，关节损伤151例，其他160例。

2 方法：(1)收集现有骨科护理记录，进行分析提取词汇，按照护理现象、护理行动、 护理结局进行分类，形成初始编码册。由具有骨科临床经验的资深护士词汇进行逐条分析核查，剔除不属于医学范围及护理领域的词汇，完善编码册。(2)对编码册中的术语进行归类与ICNP 术语进行交叉比照。参照ICNP的护理现象、护理行动、护理结局3个领域层级结构划分及各类别术语的 释义，对护理记录的词汇进行归类，将这3个领域的词汇分别纳入ICNP的7个轴( 焦点、判断、方式、行动、时间、位置、服务对象) 进行分类，进行两轮词汇分类正确性的验证，并进行必要的词汇类别调整。(3)参照 ICNP2.0 版本的七轴层级结构和词汇定义，找出ICNP 中可用于描述骨骼运动系统相关的术语，按照国际化标准组织ISO18104:2003中所规定的术语集成规则，按照护理诊断术语、护理干预术语和护理结局术语体系形成骨科护理标准语言数据库[4]。(4)开发基于骨科护理标准语言数据库的电子护理病历系统。在我院现有护理信息系统(Nursing Information System, NIS)中，对已完成的结构化骨科专科评估项目、护理计划和护理措施进行标准化语言的植入和替换，开发适合中国国情能够满足临床护理记录需求的标准化电子病历系统。

3 观测指标：将骨科护理记录、建立的准化护理语言库与ICNP2.0进行对比分析，以用词完全一致为完全匹配；用词不精准，但能表达其相近的语义为部分匹配；用词在ICNP2.0中无法找到相近词汇为不匹配。另外，参考ICNP2.0，统计建立的准化护理语言库中的词汇在ICNP2.0领域和轴内的分布。

4 结果

4.1 骨科护理记录用语与ICNP的匹配情况：对比分析骨科护理记录用语与ICNP的匹配情况，显示护理记录用语与ICNP的完全匹配率为53.36%(254/476)，部分匹配率为32.77%(156/476)，不匹配率为13.87%(66/476)。见表1。

表1 骨科护理记录用语与ICNP的匹配情况(n，%，n=476)

4.2 骨科护理记录册词语在ICNP的分布情况：统计骨科护理记录册词语在ICNP领域层级结构的分布情况，显示各词汇占比中护理现象类别最高，为82.56%(393/476)，其次为护理行动，为14.92%(71/476)，护理结局最低，为2.52%(12/476)。其次，统计骨科护理记录册词语在ICNP各轴分布的情况，显示各词汇占比中焦点轴最高，为48.95%(233)；位置占比第2，为57(11.97)，其次为方式、行动、判断、服务对象、时间。见表2。

表2 骨科护理记录册词语在ICNP的分布情况(n，%)

讨 论

信息技术的快速发展推动了临床护理实践管理的发展，各种信息可以利用网络获得。但由于护理文件存在护理语言不标准，导致护理信息查询困难，护理信息的应用和交流受到限制，阻碍了护理学科的可持续性发展。因此，建立统一的标准化护理语言，消除护理小组之间的护理信息交流障碍，有利于护理的长期合作发展。

本研究中，对比分析骨科护理记录用语与ICNP的匹配情况，显示护理记录用语与ICNP的完全匹配率为53.36%(254/476)，部分匹配率为32.77%(156/476)，不匹配率为13.87%(66/476)。提示我院骨科当前的护理记录用语的不匹配度较高，不利于科室的长期发展。对此，本研究考虑该结果有以下多种产生原因：(1)目前我国普遍采用表格形式的护理电子病历，具有记录简单、千篇一律等特点；(2)护理人员的专业素养尚未达到相应水平，对标准化术语的应用缺少了解和应用；(3)中国语言丰富多样，在实际应用中容易混淆；(4)ICNP本身存在部分概念缺乏，造成部分词汇在临床应用中效果较好，但与ICNP无法匹配[5]。根据上述结果和原因，本研究基于国际护理实践分类，初步考虑并建立了骨科标准化护理语言库。ICNP是全球通用的，最权威的标准化护理语言裤，其主要分3个类别及7个轴级的划分，有助于社区护理记录的分类和整理。目前，ICNP在中国的应用和发展处于初级阶段，其文化和构词差异性是影响和限制ICNP在中国本土化推广需要克服的重要问题。本研究中，建立的标准化语言库与ICNP的分布情况统计显示，语言库中各词汇占比以护理现象类别最高，为82.56%(393/476)，其次为护理行动，为14.92%(71/476)，护理结局最低，为2.52%(12/476)。其次，统计骨科护理记录册词语在ICNP各轴分布的情况，显示各词汇占比中焦点轴最高，为48.95%(233)；位置占比第2，为57(11.97%)，其次为方式、行动、判断、服务对象、时间。则进一步提示基于国际护理实践分类建立适用于我院的骨科标准化护理语言库。既能探讨出适合我院实际应用语言系统。同时也能规范骨科护理用语的标准化，利于骨科护理护理经验交流和合作。

最后，由于我国对ICNP护理实践的认识仍较为局限[6]。故本次研究存在一定偏倚和不足。但通过分析统计我院骨科护理记录与ICNP存在的差异，并因地制宜建立适用于我院的骨科标准化护理语言库，有利于我国结构化、标准化护理电子病历的开发和实践应用。