自身免疫疾病相关检测试剂注册技术要点分析

解 怡

（国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心，北京100081）

自身免疫疾病主要是指机体免疫系统发生异常，对自身抗原类物质产生免疫反应，从而导致组织细胞损害的一类疾病。自身免疫疾病目前已知的有100多种，主要包括两大类，一类是器官特异性的疾病，例如原发性胆汁性肝硬化，另一类是多器官参与的系统性免疫障碍，例如系统性红斑狼疮等［1］。自身免疫疾病的发病机制尚不清楚，但最新研究认为，遗传易感性和环境影响是产生异常免疫应答的两大因素。在正常机体内存在少量自身抗体［2］，这有助于消除退化的自身和外来抗原，以维持体内平衡。当免疫系统失衡时，自身抗体和自身反应性淋巴细胞参与炎症，产生病理性的自身免疫，大量免疫细胞和代谢物堆积，最终导致组织损伤［3-5］。如果病变发生在皮肤，往往导致各种皮肤炎；发生在关节处，可导致关节炎；发生在肾脏可导致肾炎，等等［6］。

自身免疫疾病的总发病率在普通人群中约为3%～5%［7-8］，且大多数自身免疫疾病受地域、性别、年龄因素的影响很大，例如，多发性硬化症在世界范围内分布极为不均，其发病率在温带地区是热带地区的40倍；女性自身免疫疾病患者比例高于男性，男女比例一般在10∶1到1∶1之间［3］。近年来，自身免疫疾病的发病率呈逐年增长趋势，极大的影响了患者的生活质量，给社会和家庭带来了巨大的经济负担，已成为重要的公共卫生问题［9］。利用相关检测试剂对自身免疫疾病进行辅助诊断，并进一步采取积极有效的治疗，可使大部分患者避免死亡或伤残的发生，提高治愈率，改善生活质量，节约社会医疗成本。

自身免疫疾病可通过检测相关的特异性自身抗体并结合患者的临床症状进行诊断。自身抗体的异常通常是自身免疫疾病最常见的特征，其在疾病诊断和预测评估等方面也具有重要意义。特异性自身抗体的异常升高或降低，往往提示可能患有某种自身免疫性疾病。例如，抗双链DNA的自身抗体是系统性红斑狼疮疾病（SLE）的重要评价指标；抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体对甲状腺疾病的临床诊断起辅助作用；抗中性粒细胞胞浆抗体的检测有助于评价系统性血管炎、韦格纳肉芽肿和新月体性肾小球肾炎等自身免疫性疾病［10-12］。

依据《体外诊断试剂注册管理办法》［13］，自身抗体检测类试剂的管理类别为Ⅱ类。目前，已有多种自身抗体检测试剂盒在国内外获批，并广泛应用于临床，包括进口产品和国产产品。同时有大量的产品正处于研发或申报阶段。随着自身免疫性疾病研究的深入，越来越多的相关抗体被发现并用于临床诊断。相关的产品品种多、数量大，所以一直是注册申报的热点。结合注册申报过程中的实际情况，许多生产企业仍存在对性能评估的缺乏全面把握，对临床研究的认识不够充分等问题。为指导该类试剂的注册申报，结合该类试剂的特点，并参考国内外法规、标准和技术文件，下面对该类试剂注册申报资料中的重点技术问题进行阐述。

1 分析性能评估

该类试剂的分析性能评价一般包括准确度、灵敏度、线性研究、特异性、HOOK效应等。

准确度包括正确度和精密度。若产品无相应的国际／国家参考品，可使用生产企业自行制备的企业参考品进行正确度的评价，企业参考品必须具有溯源性，配制和生产工艺稳定。也可采用回收实验或者方法学比对的形式进行。在进行精密度的评估时，应对可能影响检测精密度的主要变量进行验证，除检测试剂本身的影响外，还需要对不同仪器、操作者、地点、精密度评价周期等要素进行相关的验证。应使用含不同浓度被测物的样本，尤其是医学决定水平附近或异常高／低值水平的样本进行准确度的评价。由于溯源性的差别，不同厂家试剂盒在检测同一被测物时，其结果和参考区间可能存在差异，横向比较的可能性不大。

反映试剂灵敏度的指标一般包括空白限、检出限和定量限等，空白限的研究可使用零浓度校准品（或样品稀释液）进行多次（至少20次）重复检测，平均值加（或减）2倍SD（≥95%置信区间）计算试剂空白限。进行检出限的评价时，可对每一浓度样本进行多次重复检测，选取一定（例如95%）稳定检出率的浓度水平作为检出限。定量限一般为定量试剂的线性范围下限浓度或者准确度满足要求时的最低浓度，可根据产品特性进行相关研究，确定产品的定量限。

在特异性方面，应考虑其他血液中易存的物质和结构类似物质对检测结果的干扰，常见的干扰／交叉反应物质包括：血红蛋白、脂类、胆红素、类风湿因子、抗核抗体、非特异性抗体、常见药物等。除此以外还应对是否存在HAMA效应进行研究。由于该类试剂的方法原理一般为抗原抗体反应，所以可能会存在HOOK效应或平台期，建议对不会产生该效应的最大浓度进行研究，并在说明书中明确。

2 阳性判断值或参考区间

自身抗体在正常人体内也会相应存在，所以在进行阳性判断值／参考区间的研究时，建议首先选择ROC曲线方法，根据产品预期用途选择目标人群，对临床灵敏度和临床特异性进行分析，进而设定合理的阳性判断值／参考区间。也可选择百分位数或正态分布法，通过研究正常人体内被测物水平并进行统计学分析，最终确定试剂的阳性判断值／参考区间。

3 临床评价

根据《免于进行临床试验医疗器械目录》［14］，该类试剂一般属于目录中所列的产品，可依照《免于进行临床试验的体外诊断试剂临床评价资料基本要求（试行）》［15］的要求，进行临床评价，也可选择临床试验的方式进行评价。

在进行临床试验时，根据目前法规要求［16］，临床试验的总样本量应不少于200例，且应在2家或2家以上的临床机构进行。应根据产品的预期用途设定合理、统一的样本入组标准，并包含一定量的干扰样本。定量产品的样本应尽量覆盖线性范围，定性产品的阳性例数应满足统计学等相应要求。若适用于不同的样本类型，临床试验应选择每种样本类型进行研究。应注意，临床试验的操作步骤、样本处理和保存、结果的判断等均应严格按照试剂的说明书中相关内容进行。

生产企业在注册申报时，可采用境外临床试验数据作为临床评价资料进行申报工作。具体要求可参照《接受医疗器械境外临床试验数据技术指导原则》［17］的内容。

4 产品风险分析

应对产品生命周期的各个环节进行风险分析、风险评价和风险控制，对每项风险的具体内容、频率、等级和剩余风险情况等进行分析描述，具体可参照YY／T 0316［18］或国际相关标准的要求。

5 产品说明书

在预期用途项下，明确产品适用的样本类型、定性／半定量／定量检测、被测物等，并介绍产品的预期用途背景情况。

在主要组成成分中，抗体应明确生物学来源，校准品明确溯源性，质控品明确靶值范围。

适用仪器一项，应明确使用仪器的具体型号，避免“系列”、“等”之类的字眼，且每一个机型都需要经过前期验证。

检验方法中，应写明试验整体操作流程。主要包括试剂的配制，实验条件、技术参数、校准及质控程序、结果的计算或读取等。

在阳性判断值或参考区间项下，应明确其确定方法，介绍样本情况（适用人群），实验方法，统计方法等，并对是否有局限性进行说明。

分析性能指标项下，说明产品的主要性能指标，评价条件和结论。如有临床试验数据，则应在此项进行概括描述。

所有内容都应满足《体外诊断试剂说明书编写指导原则》［19］的相关要求。

6 新研制试剂的注册技术要点

随着人类对自身免疫疾病的研究逐渐深入，以及相关检测手段的飞速发展，新研制试剂也不断被研发并投入市场。新研制产品主要是指预期用途或检测原理等全新的产品。结合该类新产品的特点以及笔者近年来从事相关新产品技术审评工作的经验总结，下面对自身抗体检测类新研制试剂申报时的特殊关注点进行阐述。

6.1 主要原材料

该类试剂的主要原材料主要为疾病相关的抗原或自身抗体，若其为首次研发，应说明其基本原理及技术创新点，以及是否能表现出良好的特异性、设计是否合理、工艺是否相对稳定等，这些信息及相关依据需体现在原材料的研究资料中。

6.2 分析性能评估

在特异性方面，由于其为新研制产品，需尽量扩大干扰物质的范围，研究待测样本中易存的物质和其他结构类似物质对检测结果的干扰，以充分证明其具有良好的特异性。

对于线性研究来说，由于自身抗体的异质性［20］，往往无法呈现精确的线性关系，即无法做到定量检测。若产品声称可用于定量检测，则需要提供详细的线性范围研究资料进行支持。

6.3 临床试验

根据法规要求［16］，新研制产品的临床样本量应不少于1000例。临床样本需覆盖该疾病确诊阳性病例、易混淆的干扰病例、正常人群等，且应考虑病程的不同阶段、不同性别、不同年龄层次的均匀分布。

试验方法为将考核产品与诊断该疾病的“金标准”进行比较，以考察其临床性能指标（临床灵敏度、临床特异性等），若预期用于病情及疗效监测、早期诊断、预后判断等，还必须对受试者进行跟踪研究。“金标准”即为在现有条件下，公认的、可靠的、权威的诊断方法，各临床试验机构的诊断标准应统一并有相应依据。应选择合理的统计学方法进行分析，并说明方法的合理性。

若产品预期用于定量或半定量检测，应在试验中证明被检测物定量检测的临床意义，如被检测物量值的高低是否反映疾病的严重程度、是否与疾病进程相关；治疗前后量值的变化是否能反映治疗效果，等等。

7 结语

近年来，随着科学技术的不断发展，特异性自身抗体与自身免疫性疾病关系的研究也更加深入，可预见的是将来会有更多的自身抗体检测试剂进行注册申报，产品的情况也会更加复杂。生产企业应在产品研发时尽量拓宽思路，对产品性能进行完善，以获得更佳的安全有效性；在进行注册申报时，应根据法规、标准和指导原则的要求，结合产品自身的特点，对其进行全面的评价，提高注册申报资料的质量。