术前应用阿托伐他汀对冠心病合并颈动脉狭窄同期介入手术患者预后的影响

武子举，郭改平，孙鸿彬，彭旭辉

（平顶山市第二人民医院心内一科，河南 平顶山 467000）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是一种由冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞、心肌缺血、缺氧或坏死而致的心脏病。随着国内老龄化趋势的凸显及人们饮食作息习惯的改变，老年人群CHD的发病率不断上升，而CHD合并颈动脉狭窄已成为心血管疾病患者死亡的常见病因[1]。随着医学技术水平的不断进步，冠状动脉旁路移植术（coronory artery bypass grafe，CABG）治疗显著提高了CHD患者的生存率，但此手术易导致脑卒中及再发心血管事件发生[2]。既往报道[3]显示，CHD术后脑卒中发生原因为合并颈动脉狭窄，而同期颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）可减少脑卒中的发生几率。故CABG同期CEA成为治疗CHD合并颈动脉狭窄的推荐方法[4]。同时，近年来不断有学者指出，他汀类药物具有降脂、抗炎、改善内皮功能、减轻心肌损伤等多重药效，围术期应用他汀类药物有助于改善心脏介入手术患者的预后[5]。本研究拟创新性研究，分析术前应用阿托伐他汀对CHD合并颈动脉狭窄同期介入手术患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准

入选标准：①年龄20～80岁；②存在心肌缺血、心绞痛等临床表现；③冠状动脉造影检查结果符合2011年ACC/AHA确定的CHD诊断标准[6]，至少1支冠状动脉狭窄≥50%，Allen试验结果呈阳性；④经颈部血管超声或颈动脉CT造影证实存在症状性颈动脉狭窄≥50%，无症状性颈动脉狭窄≥70%；⑤具备CABG、CEA适应证，如冠状动脉CT造影证实具有血运重建指征，心功能良好等，且行同期手术；⑥签署手术知情同意书；⑦具有完整的病历信息资料。排除标准：①就诊时有发生急性并发症者；②合并脑梗死、肺栓塞、心肌病、主动脉瘤、心脏瓣膜病及充血性心力衰竭者；③确诊的心血管系统免疫性疾病、先天性心脏病变及严重心肺病变者；④严重的器官（肝、脑、肺等）功能障碍及血液系统疾病者；⑤合并呼吸、循环、泌尿系统疾病及精神疾病者；⑥有CABG、CEA禁忌症者；⑦阿托伐他汀用药禁忌症者；⑧术前3个月内行其他外科手术或有重大创伤者。

1.2 临床资料

选取2016年2月—2017年7月于我院心血管外科接受介入手术治疗的CHD合并颈动脉狭窄患者60例，以随机数字表法分为研究组和对照组，各30例。研究组男24例，女6例；年龄50～77岁，平均年龄（65.63±7.25）岁；颈动脉狭窄部位包括颈动脉交叉处20例、颈总动脉10例；合并基础疾病包括糖尿病、高血压各9例、高血脂症7例；对照组男22例，女8例；年龄52～75岁，平均年龄（65.20±8.12）岁；颈动脉狭窄部位包括颈动脉交叉处22例、颈总动脉8例；合并基础疾病包括糖尿病8例、高血压7例、高血脂症6例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合卫生部《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》及我院伦理委员会的相关规定。

1.3 方法

所有患者术前均常规控制血压、血糖及血脂水平，对照组患者术前给予肠溶阿司匹林片（福建延年药业有限公司，国药准字：H35020739）300 mg/d，嚼服，硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字：H20000542）600 mg/d；研究组患者在对照组基础上加用大剂量阿托伐他汀钙片（浙江新东港药业股份有限公司，国药准字：H20103023）80 mg/d；均至少服用5 d。然后均在一次麻醉（静吸复合麻醉）下同期行CABG与CEA，手术由同一组医师完成。

1.4 观察指标

①统计两组患者的手术情况，如平均手术时间、术中失血量、单支颈动脉阻断时间、桥血管血流量及住院时间等。②超声心动图指标：手术前（给药前）、后分别采用超声心动图检测颈动脉狭窄处内径、流速变化及左心室射血分数（left ventricular ejective fraction，LVEF）。③实验室指标：手术前（给药前）、后分别抽取空腹肘部静脉血3 mL，3 000 r/min离心处理15 min后取上层血清液，采用酶联免疫吸附法检测血清C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、基质金属蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMP）-9水平。④预后评价：术后保持密切随访，包括门诊复查、微信及电话回访等，至少随访1年，以发生全因死亡、心性死亡、主要不良心脑血管事件（majoradverse cardio cerebral vascular events，MACCE）为预后不良，MACCE包括心肌梗死、心绞痛、脑高灌注综合征、脑卒中等。

1.5 统计学方法

选用统计学软件SPSS 19.0分析和处理数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组平均手术时间、术中失血量、单支颈动脉阻断时间、桥血管血流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组手术前后超声心电图指标比较

两组术前各项超声心动图指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后颈动脉狭窄处内径、颈动脉狭窄处血液流速、LVEF均较术前改善，且研究组LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后超声心动图指标比较

2.3 两组手术前后血清实验室指标比较

两组术前各项血清实验室指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后血清CRP、TNF-α、MMP-9水平较术前均下降，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后实验室指标比较

2.3 两组预后情况比较

术后随访期内，两组均未有死亡病例。研究组MACCE发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.022，P＜ 0.05）。见表 4。

表4 两组预后情况比较

3 讨论

作为第3代他汀类药物，阿托伐他汀是临床最常用的血脂调节药物之一，除此之外，该药还具有抑制血栓、增强免疫、抗氧化、抗炎、扩张血管等多种作用，且阿托伐他汀属于组织选择性的羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，通常无需通过胃肠道代谢与转化即可发挥较强的药物活性[7]。尤其值得关注的是，心脑血管疾病外科治疗中，越来越多的研究证实术前应用阿托伐他汀可有效改善患者预后。

本研究尝试对30例同期行CABG和CEA治疗的CHD合并颈动脉狭窄患者术前给予大剂量阿托伐他汀钙片干预，结果显示，两组手术时间、术中失血量、单支颈动脉阻断时间、桥血管血流量等比较差异无统计学意义，研究组术后颈动脉狭窄处血液流速明显小于对照组，LVEF明显高于对照组，术后血清CRP、TNF-α、MMP-9水平明显低于对照组，提示术前应用阿托伐他汀可有效促进患者术后颈动脉病变症状消除、心功能改善及炎症反应缓解。分析原因为阿托伐他汀可抑制巨噬细胞、淋巴细胞释放炎性细胞因子，继而降低炎症细胞因子尤其是CRP的表达，减轻斑块及心肌周围的炎症反应；阿托伐他汀对于抑制白细胞与血小板黏附于内皮细胞，改善血液流变学有积极作用；此外，该药可通过增加一氧化氮合酶的表达改善内皮功能[8]。武晓玲等[9]的基础研究借助彩色多普勒血流显像及血管成像技术证实，阿托伐他汀钙有助于提高兔颈动脉粥样硬化斑块的稳定性，改善颈动脉狭窄，降低狭窄处血液流速，一定程度佐证了本研究部分结论。随访期内研究组MACCE发生率明显低于对照组，证实术前应用阿托伐他汀对改善CHD合并颈动脉狭窄同期介入手术患者预后有重要意义。

综上所述，术前应用阿托伐他汀有利于改善CHD合并颈动脉狭窄同期介入手术患者的颈动脉狭窄处血液流速、心功能，减轻炎症反应，促进患者康复。