不同来源肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药性研究及预后死亡风险的多因素回归分析

胡冬梅，徐清芳，王青梅

（河南省驻马店市第一人民医院，河南 驻马店 463000）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）是革兰阴性杆菌，为人体的常见致病菌[1]。临床研究发现肺炎克雷伯菌的检出率逐年升高，且对碳青霉烯类抗生素的耐药性也逐年提高。现阶段用于耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯菌的药物有限，治疗难度大[2]。对肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素的耐药性研究及相关风险是现阶段临床研究的热点之一，不同耐药性的肺炎克雷伯菌感染可能影响预后，但国内关于此方面的研究极少[3]。本文使用前瞻性研究方法，探究各种来源肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性，分析不同耐药性肺炎克雷伯菌感染的预后差异，并探究影响预后的高危因素，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月—2018年3月我院收治的肺炎克雷伯菌感染患者182例为研究对象，男102例，女80例，年龄20～89岁，平均年龄（66.32±5.32）岁。纳入标准：①年龄18～90岁；②由血液标本、痰液或肺泡灌洗液标本、中段尿标本以及腹腔积液或引流液中培养肺炎克雷伯菌阳性患者，若多种细菌感染或多部位感染，则以首次检出菌为判断标准；③患者自愿签署知情同意书。排除标准：①碳青霉烯类抗生素药敏试验表现为中介者；②资料不全或中途退出者。

1.2 菌种鉴定耐碳青霉烯类抗生素的判断标准

细菌菌种鉴定使用ViteK2细菌鉴定仪（梅里埃，法国）。药敏试验按照临床实验标准化协会（CLSI）（2010年）规定使用Kirby-Bauer法（K-B纸片琼脂扩散法）对肺炎克雷伯菌进行耐药性检测，判断结果为[4]：对亚胺培南、厄他培南、美罗培南任何一种抗生素耐药者即判断为对碳青霉烯类抗生素耐药。

1.3 治疗方法

收集和统计患者的肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药情况，按照耐药情况分为耐药组和敏感组，比较两组患者的基本资料和28 d存活率，分析感染风险。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0分析数据，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌感染的危险因素分析使用Logistic分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺炎克雷伯菌来源及耐药性分析

本研究中共有肺炎克雷伯菌182株，其中对亚胺培南、厄他培南、美罗培南三种碳青霉烯类抗生素耐药50株，耐药比例为27.47%，主要来源于肺部感染和血液，分别占52.75%和29.12%，其中碳青霉烯类抗生素耐药率分别为29.17%和18.87%。见表1。

表1 肺炎克雷伯菌来源及耐药性分析

2.2 两组患者死亡率和基本资料比较

耐药组的死亡率、ICU住院天数、使用机械通气、留置导尿管或中心静脉管、使用喹诺酮类、糖肽类和抗真菌类药物水平高于敏感组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者死亡率和基本资料比较

2.3 碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌患者死亡的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，ICU住院天数、使用机械通气、留置导尿管或中心静脉管、使用喹诺酮类、糖肽类和抗真菌类药物是感染耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌患者死亡的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌患者死亡的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肺炎克雷伯菌是三大肠杆菌之一，也是医院常见的致病菌。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药的机制主要包括产碳青霉烯酶、外膜蛋白的缺失或突变、外排泵蛋白的过度表达以及生物被膜的增加等，其中产碳青霉烯酶是最常见的耐药机制[5]。

目前关于耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯菌感染尚无特效治疗办法，因此，分析临床肺炎克雷伯菌的耐药性，总结耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌感染预后不良的高危因素，为临床控制感染风险提高预后具有重要意义。本研究结果显示，共提取肺炎克雷伯菌182株，其中对碳青霉烯类抗生素耐药50株，耐药比例为27.47%，主要来源于肺部感染和血液，分别占29.17%和18.87%，腹腔感染和尿路感染比例较小。这与过往研究结果一致[6]，同时刘婧娴等研究结果也显示肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药检出率逐年上升[7]。这提示对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌感染情况十分严峻。

通过比较耐药组和敏感组28 d死亡情况发现，耐药组显著高于敏感组。过往有些研究显示是否对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯杆菌感染对患者死亡情况影响不大，原因可能是研究样本数过少，也可能是由于本研究中对碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯菌大多来自于ICU病房，患者本身疾病更严重，且入组患者大多进行过多次治疗和抗生素暴露史[8]。另外，本研究结果显示，ICU住院天数、使用机械通气、留置导尿管或中心静脉管、使用喹诺酮类、糖肽类和抗真菌类药物是碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌患者死亡的影响因素。ICU是接触到病原菌主要方式之一，过往研究显示ICU住院时间长是导致感染率高和死亡率高的危险因素[9]。机械通气、导尿管以及中心静脉管等入侵方式是引起感染的高危因素，这是因为导管等的置入为肺炎克雷伯菌的生成提供条件[10]。碳青霉烯类抗生素作为一种β内酰胺类抗生素，具有最广的抗菌谱，近年来研究发现肺炎克雷伯菌对于碳青霉烯类抗生素的耐药性在逐年上升[11]。因此在临床的应用中，需加强对碳青霉烯类抗生素及头孢菌素的管理和控制，增强对ICU病房的卫生管理和医疗器械的深度清洁，以减少感染耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯杆菌患者的死亡率。

本研究严格按照纳入排出标准进行，并由一组具有多年研究经验的医生进行研究，但是由于本次研究样本数量较少并且来源具有一定的地域性和科室偏差，因此仍需要进一步研究。

综上所述，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率较高，ICU住院天数、使用机械通气、留置导尿管或中心静脉管、使用喹诺酮类、糖肽类和抗真菌类药物可能与感染耐药的肺炎克雷伯菌患者死亡有关。