华法林联合西洛他唑治疗预防糖尿病下肢动脉硬化闭塞症支架植入后再狭窄的临床研究

张雷

（郑州人民医院，河南 郑州 450000）

下肢动脉粥样硬化闭塞症（lower limb atherosclerosis obliterans，LASO）是一组多种因素引起的以下肢动脉内膜粥样硬化斑块形成、管腔狭窄甚至闭塞为主要表现的症候群，合并糖尿病者称为糖尿病LASO（diabetic lower limb atherosclerosis obliterans，DLASO）。LASO既是动脉硬化血管病变的下肢动脉局部表现，又是糖尿病大血管并发症的常见部位[1]。随着科技的迅速发展，微创介入技术已经广泛应用于临床，因其具有创伤小、风险低、定位准、疗效好、恢复快及可重复性强等优点，是目前治疗LASO的首选方法[2]。但是，患者伴有血糖与血脂代谢紊乱、血液高凝状态及术中血管内皮损伤等危险因素，导致术后再狭窄的发生不可避免[3]。因此，笔者对78例血管内支架术后的DLASO患者采用不同抗凝和抗血小板聚集药物治疗，旨在探讨不同方案预防术后血管再狭窄的疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2016年2月—2017年我院收治且血管内支架植入治疗的DLASO患者78例，男47例，女31例，年龄53～78岁，平均年龄（62.73±4.58）岁。所有患者均无出血性疾病和凝血机制异常，无大动脉炎等血管疾病，无严重合并症，3个月内无手术史。采用随机数字表法分为对照组和观察组，各39例。两组患者性别、年龄等一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经院伦理委员会批准，所有患者均自愿加入本研究，并签署知情同意书。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 方法

两组均给予降脂、降压、降糖等常规治疗。对照组术后口服拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20171021）100 mg，qd，口服西洛他唑（浙江大冢制药有限公司，国药准字：H10960014）100 mg，bid，疗程为1年。观察组给予华法林联合西洛他唑治疗，口服华法林（齐鲁制药有限公司，国药准字：H37021314）1.25～2.5 mg/d，根据国际标准化比值（INR）调整剂量，疗程6个月，西洛他唑用法及剂量同观察组。

1.3 观察指标

①术后6、12个月采用CT血管造影评价靶血管，与术后即刻比较，支架病变处最小腔内直径（MLD）减少＞50%诊断为再狭窄[3]，统计再狭窄发生率（RR）；计算晚期管腔丢失（late lumen loss，LLL），即术后即刻与随访末的MLD差值。

②术前及术后3、6、12个月应用全自动血凝仪（日本SYSMEX公司生产，CS-2100i），采用比浊法测定血浆D-二聚体（D-D）水平。

③随访期间监测并记录两组患者的出血事件。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0处理数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组支架再狭窄情况比较

术后6个月和12个月，两组MLD均小于术后即刻，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12个月，观察组MLD大于对照组，LLL和RR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 随访12个月后两组支架再狭窄情况比较

2.2 两组血浆D-D水平比较

术后随访3、6、12个月，两组血浆D-D水平均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术前和术后3、6、12个月的血浆D-D水平比较

2.3 两组随访期间的不良反应发生率（BR）比较

随访期间，对照组发生齿龈出血1例，消化道溃疡出血2例，BR为7.69%，停药后给予对症治疗均得到控制；观察组发生齿龈出血3例，外伤后出血膝部皮下血肿1例，BR为10.26%，组间BR比较差异无统计学意义（χ2=0.164，P=0.415）。

3 讨论

LASO患者因闭塞血管远端肢体缺血，引发患肢疼痛、间歇性跛行，严重者可出现破溃或坏疽，如不积极手术治疗，可导致截肢甚至死亡，而DLASO作为糖尿病重要大血管并发症之一，也是糖尿病患者截肢的重要原因，有研究报道截肢率达45%，1年病死率约25%[4]。支架植入术能够快速、安全、有效开通已闭塞的病变血管，为目前临床治疗DLASO的首选方法[3]。金京等[5]认为，DLASO的发生与长期血糖升高、脂类代谢紊乱、胰岛素等分泌失调、血管内皮损伤、血小板聚集与黏附力增加及血液流变学改变密切相关。另外，周白丽等[6]研究认为凝血酶与血小板的相互促进作用是血栓形成的两个关节环节。因此，为了预防DLASO支架植入术后再狭窄，临床选用抗凝剂与抗血小板聚集剂联合治疗。

本研究中对照组采用拜阿司匹林联合西洛他唑治疗，其中阿司匹林主要是通过抑制血栓素A2的生成，进而达到抑制血小板聚集的作用[2]。随着阿司匹林的临床广泛应用和临床研究的不断深入，国内外学者[7,8]发现糖尿病患者易出现阿司匹林抵抗，并不能达到抑制血栓形成的满意效果。本研究中观察组采用华法林联合西洛他唑治疗，华法林是临床应用最广泛常用的抗凝剂，可通过抑制维生素K还原酶、多种凝血因子及蛋白质合成而产生抗凝血作用，进而预防血栓形成[9]，抗凝效果较强，将INR控制在2.4～3.0只需要中等剂量的华法林，且出血事件较低，本研究中观察组的BR为10.26%，对照组为7.69%，组间比较差异无统计学意义，说明华法林的安全性较高。

西洛他唑可通过花生四烯酸、凝血酶等多物质诱导产生较强的抗血小板聚集作用，还能扩张血管、抑制血管内膜增生，已用LASO的治疗中，并获得满意的疗效，但关于西洛他唑预防DLASO支架术后再狭窄的报道较少[6]。本研究应用西洛他唑分别联合阿司匹林与华法林治疗预防DLASO支架术后患者，结果显示二者在治疗预防DLASO支架术后再狭窄中均有一定的作用，但随访1年后，观察组MLD明显大于对照组，LLL和RR明显低于对照组，术后3、6、12个月，观察组血浆D-D水平均明显低于对照组，说明西洛他唑联合华法林能更加有效地改善DLASO患者血液的高凝状态，降低支架植入术后再狭窄的发生率。

综上所述，西洛他唑联合华法林治疗预防DLASO患者支架术后再狭窄，不仅临床疗效满意，而且安全性较高，值得临床推广应用。