宫腔镜、腹腔镜联合手术对中重度宫腔粘连的效果

虞嘉俊, 唐 斌

(南京医科大学附属常州第二人民医院, 1. 生殖医学中心; 2. 妇科, 江苏 常州, 213000)

宫腔粘连( IUA) 指因各种因素导致宫腔基底层内膜损伤，内膜的胶原纤维过度增生导致宫腔肌壁相互粘连[1]。IUA可导致女性月经量减少、不孕、反复流产、下腹痛等临床症状。IUA患者的子宫内膜基底层破坏较严重，子宫内膜及腺体的再生能力低下，从而影响患者生殖预后。宫腔镜检查是诊断IUA的金标准，宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是治疗IUA的有效方法，但单纯宫腔镜治疗IUA易造成子宫损伤，术后易粘连复发，治疗较为困难。因此，治疗中重度IUA需要更安全有效的方法。本研究通过对比不同方式治疗IUA的疗效探讨宫腔镜、腹腔镜联合手术在治疗中重度IUA的临床价值。

1 资料与方法

选取2013年12月—2016年12月于南京医科大学附属常州第二人民医院妇科收治的120例有生育需求的中重度IUA患者作为研究对象。患者术前均行宫腔镜检查明确诊断, IUA的分类方法按照美国生育协会(AFS)分类评分标准，包括粘连范围、粘连类型、月经情况3项, 1～4分为轻度, 5～8分为中度, 9～12分为重度。以随机数字表法将患者平均分为2组，对照组患者行宫腔镜下宫腔粘连电切术，观察组行腹腔镜监护下宫腔镜下宫腔粘连电切术。对照组60例，年龄20～37岁，平均(28.0±4.0)岁; 病程3～31个月，平均(12.1±6.1)个月; 孕次0～5次，平均(2.8±1.3)次; 术前AFS评分5～12分，平均(8.1±1.9)分; 其中存在结核病史5例，复发性流产史9例，腹部手术史8例，宫腔镜手术史22例; 中度粘连28例，重度粘连32例; 55例合并不孕患者术前行输卵管通畅度检查，检查方式为输卵管碘油造影(HSG)或输卵管超声造影(HyCoSy), 均至少有一侧输卵管通畅。观察组60例，年龄20～36岁，平均(28.7±4.4)岁; 病程4～22个月，平均(8.4±1.9)月; 孕次0～6次，平均(3.0±1.4)次; 术前AFS评分5～12分，平均(8.4±1.9)分; 其中存在结核病史3例，复发性流产史10例，宫腔镜手术史25例，不孕患者56例; 中度粘连23例，重度粘连37例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2组患者均在月经干净后3～7 d内进行手术，严重IUA闭经患者可随时实施手术。患者术前均禁食、禁饮6 h以上，术前3 d阴道冲洗，术前清洁灌肠，麻醉方式均采用气管插管全身麻醉。对照组行单纯宫腔镜下宫腔粘连电切术，麻醉后取膀胱截石位，常规消毒铺单，宫腔镜手术设备采用德国Storz持续灌流电切镜，切割电流功率80～100 W, 凝固电流功率为60～80 W, 膨宫液为生理盐水，术前30 min肌注间苯三酚80 mg, 采用窥阴器暴露宫颈。采用Hegar扩张器扩张宫颈至10.0～10.5号, 90 °电切针切开IUA部位，谨慎分离重度IUA部位，尽量在分离粘连的同时辨识宫腔结构，手术时尽量减少对正常组织的损伤，尽量恢复宫腔正常形态，确定分离后两侧输卵管开口均可见。观察组患者腹腔镜监护下行手术，麻醉后取膀胱截石位，常规消毒铺单, Veress针穿刺脐孔，充入二氧化碳气体至腹内压达14 mmHg, 10 mm套管针穿刺脐孔，置入0 °腹腔镜，在左右下腹相当于麦氏点处常规作2个5 mm操作孔，对于合并盆腔粘连或其他病变的患者，于耻骨上三横指处再作1个5 mm操作孔。观察组患者先行腹腔镜探查，合并盆腔病变患者先行腹腔镜手术后行腹腔镜监护下宫腔镜下宫腔粘连电切术，手术过程同对照组，术后行双侧输卵管亚甲蓝(美蓝)通液术，同时在直视状态下观察输卵管的形态以及通畅情况，并依据术中情况做相应处理。术后常规给予抗生素, 2组患者术后均放置Foley球囊导管，球囊导管头端切除1 cm, 根据宫腔具体大小给气囊注水，注水量为4～6 mL, 术后5～7 d取出气囊管。所有患者术后第2天起给予戊酸雌二醇(补佳乐)口服人工周期治疗，每日2次，每次3 mg, 治疗21 d, 人工周期的最后10 d加服地屈孕酮治疗，每日1次，每次10 mg。连续3个人工周期后观察月经恢复情况，并在术后1、3个月时采用宫腔镜复查宫腔形态恢复情况。

表1 2组患者一般情况比较

AFS: 美国生育协会。

2组患者术后均连续应用雌孕激素序贯治疗3个周期，并在术后首次及第3次月经来潮后3～7 d复查宫腔，如果IUA复发，则行钝性分离或微型剪分离粘连。记录2组患者术后月经量恢复情况、宫腔形态以及相关临床症状。对2组患者进行辅助生育或指导受孕，所有患者术后随访2年，观察比较2组妊娠结局与次数。

观察与评价月经量情况，并以患者TCRA术前1次月经情况为准。有效: 术后月经量恢复或较术前显著增多; 无效: 术后月经与第1次 TCRA 术前月经相比无明显改善甚至减少。以一侧卵巢内基础窦卵泡>12枚或双侧>20枚即诊断“多囊卵巢(PCO)”, 若腹腔镜探查见卵巢增大，包膜增厚，表面灰白光滑，有新生血管，可辅助诊断; 腹腔镜手术中发现双侧输卵管外观走形正常，行美蓝通液通畅者界定为“双侧输卵管通畅”; 腹腔镜术中发现盆腔粘连和(或)输卵管粘连、扭曲或积液但经手术后至少一侧输卵管通畅者界定为“盆腔炎(PID)”; 术前经阴道超声或术中发现盆腔子宫内膜异位病灶、卵巢子宫内膜样囊肿、子宫腺肌病的患者界定为“盆腔子宫内膜异位性疾病(EMT)”; 行腹腔镜手术后双侧输卵管不通，双侧输卵管离断或切除，界定为“双侧输卵管梗阻”。

2 结 果

2.1 治疗后1、3个月月经量改善情况及宫腔>再次粘连情况

对照组术后1、3月的月经改善率分别为70.0%、58.3%, 术后1、3个月宫腔再次粘连发生率分别为28.3%、40.0%; 观察组术后1、3个月月经改善率分别为85.0%、76.7%, 术后1、3个月宫腔再次粘连发生率分别为14.3%、21.7%; 观察组患者术后月经量改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后第3个月IUA复发率较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 观察组患者输卵管通畅度及合并盆腔病变情况

观察组患者术前经阴道超声检查基础状态时(月经第3～5天)，其粘连程度及病变情况见表2。

表2 观察组患者输卵管通畅程度及合并盆腔病变情况[n(%)]

PID: 盆腔炎; EMT: 盆腔子宫内膜异位性疾病; PCO: 多囊卵巢。

2.3 随访妊娠情况

术后3月起对2组患者指导试孕，对至少一侧输卵管通畅患者建议超声监测排卵指导自然受孕，排卵障碍患者予促排卵联合超声监测指导受孕。男方精液异常患者建议按具体情况行辅助生殖技术助孕，双侧输卵管梗阻患者建议行体外受精—胚胎移植(IVF-ET)。随访2年，观察组因地址不详或电话联系未果而失访5例，随访55例患者; 对照组患者失访4例，随访56例，妊娠结局见表3。

表3 2组IUA患者随访2年内妊娠结局

与对照组比较, *P<0.05。

随访2年内对照组妊娠率为28.6%, 其中中度粘连患者术后妊娠率30.8%, 重度粘连患者术后妊娠率26.7%, 观察组妊娠率为47.3%(26/55), 中度粘连患者术后妊娠率57.1%, 重度粘连患者术后妊娠率41.2%。观察组患者术后妊娠率较对照组患者高，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术中及术后治疗中均无严重并发症发生。

3 讨 论

IUA是引起继发不孕及不良妊娠结局的重要原因，严重影响女性生殖功能及身心健康。近年来，随着宫腔镜技术的发展和普及, IUA的发病率也呈逐年增长趋势[2]。宫腔镜可以全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，但不规范、不合理的宫腔镜手术容易导致IUA。目前中重度IUA尚缺乏有效治疗方法，临床治疗以恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状，预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力为目标[3]。中重度患者的结缔组织粘连，手术难度及风险增加，介入分离如使用针状电极、环形电极进行粘连瘢痕组织的分离、切除较机械分离法止血效果确切，但其组织热效应也会对宫腔正常或残留子宫内膜带来损伤，增加术后再次粘连及瘢痕形成风险[4]。联合腹腔镜监护可观察子宫轮廓特征及浆膜层变化，及时发现子宫穿孔的先兆表现，如表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等，发生穿孔也可及时进行修补并处理盆腔脏器的损伤[5]。

本研究2组患者术后月经情况都有一定程度改善，而观察组患者术后月经改善情况较对照组显著提高，表明宫腔镜、腹腔镜联合手术在月经量减少及闭经患者的月经恢复中具有更显著的治疗效果。宫腔粘连术后容易复发，有研究[6]报道, TCRA后再次粘连率高达62.5%[7]。本研究前期[8]比较了中重度IUA患者术后分别应用宫腔放置节育环、Foley球囊导尿管、自交联透明质酸钠凝胶对短期内预防再次宫腔粘连的效果，结果表明这3种方法在改善月经及预防再次粘连方面的效果相当。采用术后放置Foley球囊联合大剂量雌激素治疗预防术后再粘连过程中，部分患者不适感较强，但随着球囊的取出不适感随即消失。术后1、3个月，观察组较对照组复发率均有降低。虽然中国专家共识[9]指出，雌激素、羊膜、干细胞的应用及其他中医中药、物理方法在子宫内膜修复方面起到一定作用，但尚无标准化方案。

宫腔粘连术后妊娠率与患者病因及综合情况相关，但各研究报道不一。关于IUA术后开始妊娠的时机报道较少，有学者[10]报道，宫腔粘连患者术后使用3个月高剂量雌激素后试妊娠，术后3～9个月内妊娠概率有升高趋势。观察组患者先行腹腔镜探查，可有效辨识是否合并盆腔病变，尤其是对存在生育要求的患者，可同时行腹腔镜下双侧输卵管亚甲蓝通液术，同时在观察组合并盆腔子宫内膜异位症、PID等盆腔病变的宫腔粘连的患者有34例。对合并输卵管病变、盆腔粘连等盆腔病变的患者，可在术中一并处理，能够为后续生育功能的恢复带来积极的治疗效果。