腹直肌前鞘悬吊术治疗盆腔器官脱垂的临床效果

高金瑜, 张玉梅, 彭 星

(南京医科大学附属淮安第一医院 妇科, 江苏 淮安, 223300)

目前，国际上多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q)来判断盆腔器官脱垂(POP)患者子宫及阴道前后壁脱垂的程度, Ⅰ、Ⅱ度患者可采用盆底肌肉锻炼方法和物理方法治疗, Ⅲ、Ⅳ度患者则需采用手术治疗。美国的POP发病率高达11%[1], 在未来40年里需要手术的患者可能多达50%[2], 而中国的POP发病率为30%[3]。本院近年来开展的经腹腹直肌前鞘悬吊术可利用人体自身的组织治疗盆腔器官脱垂，避免了网片腐蚀、暴露及感染等并发症的发生，且降低了治疗费用，特别适合盆腔缺陷或合并前后盆腔脏器轻度缺陷者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年1月—2017年1月收治的Ⅲ度或Ⅳ度30例POP患者作为研究对象。所有患者签署知情同意书，均为经产妇且无生育要求，其中10例合并子宫肌瘤、2例合并卵巢囊肿、5例合并宫颈上皮内瘤变Ⅱ级、3例合并子宫内膜轻度不典型增生者，排除宫颈癌及卵巢恶性肿瘤患者，常规行宫颈薄层液基细胞学检查(TCT)及人乳头瘤病毒(HPV)检查，患者伴随排尿、排便、性功能障碍中的至少1种症状。常规术前检查显示，本组患者无手术及麻醉禁忌证。本组患者年龄48～68岁，平均(56.90±7.55)岁; 孕次1～5次，平均(3.88±1.30)次；产次1～4次，平均(2.48±0.96)次；病程5～16年，平均(7.39±3.40)年; POP-Q分度为Ⅲ度20例, Ⅳ度10例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 患者采用腰硬联合麻醉，麻醉前给予抗生素预防感染，术后给予抗生素48 h。

1.2.2 手术操作: 麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒手术野皮肤，铺无菌巾及无菌单，取耻骨联合上三横指，横弧形切开皮肤及皮下脂肪，注意手术操作时勿损伤腹直肌前鞘，取腹直肌前鞘2.5 cm宽，横行至腹外斜肌边缘，中间剪开，留取备用。常规分开腹直肌，打开腹膜，切除子宫及双侧附件(绝经者)，若未绝经则切除全子宫及双侧输卵管，下推膀胱于宫颈下2.5 cm, 常规缝合阴道残端，将膀胱筋膜缝合在阴道前壁上，将一侧游离的腹直肌前鞘通过圆韧带达骨盆侧壁处表面腹膜送入腹腔，用10号丝线将腹直肌前鞘断段与同侧阴道残端缝合在一起，同法处理另一侧。然后进行阴道检查并行POP-Q评估，以确定脱垂纠正情况。检查无出血，常规关膀胱反折腹膜，关腹。

1.2.3 术后处理方法: 术后应用抗生素治疗48 h, 保留导尿管3 d, 避免咳嗽、便秘等而增加腹压，避免高强度活动3个月, 3个月后可恢复性生活。术后未发现输尿管及膀胱损伤，有1例患者术后24 h体温最高达38.8°, 血常规示白细胞计数略高，继续应用抗生素，物理降温后，体温逐渐正常。

1.3 观察指标

对患者进行1年随访并记录术前及术后的POP-Q结果，分为5度: 0度，无盆腔器官脱垂; Ⅰ度，盆腔器官脱垂的最低点位于处女膜上>1 cm处; Ⅱ度，盆腔器官脱垂的最低点位于处女膜平面上<1 cm; Ⅲ度，盆腔器官脱垂最远部分位于处女膜下>1 cm, 但小于阴道长度; Ⅳ度，下生殖道完全外翻，盆腔器官脱垂的最低点至少与阴道长度相等[4]。客观疗效标准: 末次随访POP-Q分度为Ⅰ度或无穹窿脱垂为有效; 术后6周内POP-Q≥Ⅱ度的症状性脱垂为复发。比较术前与术后6、12个月时的阴道前壁中线距处女膜3 cm处(Aa点)、阴道顶端或前穹窿到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点(Ba点)、宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端(C点)、有宫颈时的后穹窿的位置(D点)、阴道后壁中线距处女膜3 cm处(Ap点)、阴道顶端或后穹窿到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点(Bp点)至处女膜的距离。

1.4 统计学分析

2 结 果

本组30例患者中，术后6个月时, 28例患者为Ⅰ度, 2例患者为Ⅱ度；术后12个月, 2例患者失访, 24例患者达Ⅰ度, 4例患者达Ⅱ度。患者术后POP-Q分度较术前显著改善，术后12个月的治疗有效率为85.71%。见表1。患者术后6、12个月时的Aa点、Ba点、C点、D点、Ap点、Bp点至处女膜的距离与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨 论

POP患者的主要症状为阴道口组织物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度影响着患者的生活质量。POP与多产、难产、产后恢复欠佳、慢性咳嗽、便秘、长期腹压增加以及雌激素水平有关，多发生于经产妇及绝经后妇女，但也有年轻女性发生POP, 甚至未生育者也有约2%会发生POP[5], 与先天性盆底组织发育缺陷有关，但是否与基因型的变化、核苷酸的多态性及染色体改变有关尚无定论[6]。POP显著降低了患者的生活质量，随着广大女性对高生活质量的追求，越来越多的POP女性寻求治疗，严重POP患者必须采用手术治疗，但传统的阴式子宫切除、阴道前后壁修补术复发率较高[7], 因而需改进手术方式。

表1 30例患者术前及术后POP-Q分度结果比较[n(%)]

表2 手术前后盆腔器官脱垂定量分度测量结果比较 cm

Aa点: 阴道前壁中线距处女膜3 cm处;

Ba点: 阴道顶端或前穹窿到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点;

C点: 宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端;

D点: 有宫颈时的后穹窿的位置; Ap点: 阴道后壁中线距处女膜3 cm处;

Bp点: 阴道顶端或后穹窿到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点。

与术前比较，*P<0.05。

目前, POP手术治疗方式较多，大多是使用腹腔镜操作和利用网片修补，价格昂贵，且技术操作难度较大，医师需经专科培训后方能开展手术。使用网片的有效性较好，但网片有较多副作用，如腐蚀、膀胱损伤以及出现尿失禁、感染等[8-9]。经阴道置入网片，相较腹腔镜手术有经济优势，但阴道是有菌环境，容易感染，且视野小，损伤血管易形成血肿，不利于维持阴道形态[10]。虽然组织工程学的发展为新网片的探索提供了思路，但还需进行长期的动物试验来探索其可行性[11]。经腹腹直肌前鞘悬吊术利用人体自身的组织来弥补了盆底组织的缺陷，避免了网片侵蚀和排异反应，大大减少了治疗费用，患者容易接受，且经腹手术与传统的子宫切除手术难度相似，易于操作，术后复发率低，并发症与经腹全子宫切除相似，并不增大损伤输尿管及膀胱的风险。本组30例患者中，术后6个月时28例达到Ⅰ度，2例达到Ⅱ度，术后12个月(2例失访)时24例为Ⅰ度, 4例为Ⅱ度，无自觉症状，无需特殊处理。本研究观察例数较少，患者症状以子宫脱垂为主，伴或不伴有膀胱或直肠的脱垂，远期效果是否可靠还有待于长期随访观察。研究[12]认为，子宫切除本身是导致POP的原因之一，建议尽可能保留子宫的情况下修补盆底缺陷，但长期随访显示，有部分患者盆底重建后出现穹窿膨出、子宫脱垂及宫颈延长等病症，需再次行手术治疗，患者不易接受。也有学者[13]认为，子宫保留与否对于患者术后复发及生活质量的差异无统计学意义。回顾本科因不同原因行子宫切除的患者资料，最终出现POP者为少数，加上此前患者并未用费用较高的网片治疗且子宫已切除，即使复发，患者心理上也能接受，尤其是合并子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、宫颈上皮内瘤变及子宫内膜不典型增生等需同时切除子宫者。