小剂量氯胺酮联合舒芬太尼自控静脉镇痛对宫颈癌患者术后抑郁情绪及并发症的影响Δ

姚娜娜，朱贤林，朱荣誉，谭 明，张 伟，吴述轩

(恩施土家族苗族自治州中心医院麻醉科，湖北 恩施445000)

近年来流行病学分析结果显示，宫颈癌患者发病趋势逐渐年轻化，手术治疗方案已较为成熟，显著提高了患者的生存率[1-2]。宫颈癌手术后24 h内患者疼痛较为明显，疼痛容易导致机体应激反应剧烈，同时容易出现焦虑、抑郁情绪，影响患者康复[3]。自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)是在20世纪70年代初期出现的新型镇痛方法，可根据自身需求控制麻醉药的次数和剂量，解决了患者的个体差异及按需给药的镇痛原则[4]。舒芬太尼是常用的阿片类镇痛药，用于术后镇痛的效果显著，但近年来研究结果发现，舒芬太尼剂量过大、浓度过高会导致患者出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，因此，通过联合用药来降低舒芬太尼使用剂量的研究受到广泛关注[4-5]。氯胺酮为N-甲基-D-天冬氨酸受体的非竞争性拮抗剂，与阿片类药物可产生协同作用。小剂量氯胺酮对术后患者具有一定的情绪改善作用[6]。通过检索国内外文献发现，小剂量氯胺酮联合阿片类药物对宫颈癌患者术后自控镇痛的研究较少，因此，本研究探讨了小剂量氯胺酮联合舒芬太尼PCIA对宫颈癌患者术后抑郁情绪及并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年1月至2019年2月恩施土家族苗族自治州中心医院收治的行宫颈癌手术并行PCIA的患者134例。纳入标准：符合2018年《宫颈癌诊断与治疗指南(第四版)》[7]对宫颈癌的诊断标准，采用腹腔镜宫颈癌根治术且术中行PCIA；美国麻醉医师协会分级Ⅰ—Ⅱ级[8]；体质量指数<30 kg/m2；近期无镇静、镇痛类药物使用史；宫颈癌TNM分期Ⅰ—Ⅱ期且无严重合并症。排除标准：严重的心肝肾功能障碍性疾病者；对所使用药物有过敏史者；有酗酒史、吸毒史者；手术过程有出血、高血压等应激状况者。按照随机数字表法分为A组45例、B组42例及C组47例。A组患者平均年龄(47.8±4.8)岁；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期20例。B组患者平均年龄(45.6±4.1)岁；TNM分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期19例。C组患者平均年龄(46.3±4.5)岁；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期21例。三组患者的一般资料相似，具有可比性。本研究提交医院医学伦理委员会审核并通过，同时入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者进入手术室后开放静脉通路，常规监测生命体征，采用舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg静脉诱导麻醉(依次使用)；采用0.5%七氟醚、丙泊酚3 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)维持麻醉；根据生命体征变化间断给予罗库溴铵0.15 mg/kg；手术结束前10 min进行PCIA连接，药物均采用0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，初次剂量2 ml，背景输注2 ml/h，自控输注量1次1 ml，极限量10 ml/h，参数设置完毕后告诉患者PCIA使用方法及注意事项，术后24 h密切监测生命体征，出现不良症状立即终止。PCIA具体用药如下：A组患者采用枸橼酸舒芬太尼注射液(规格：按C22H30N2O2S计，1 ml∶50 μg)2 μg/kg，B组患者采用枸橼酸舒芬太尼注射液(规格同上)2.5 μg/kg，C组患者采用枸橼酸舒芬太尼注射液(规格同上)2 μg/kg+盐酸氯胺酮注射液(规格：10 ml∶0.1 g)5 mg/kg。

1.3 观察指标

观察三组患者术后1、12及24 h时的镇痛效果[数字分级法(numerical rating scale，NRS)[9]、术后24 h内PCIA按压次数、Ramsay镇静评分[10]、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评分[11]、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评分[12]、并发症发生情况及应激指标水平。(1)NRS评分：总分10分，分值越高，疼痛程度越强烈；1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。(2)Ramsay镇静评分：总分6分，<2分表示镇静不足，2～4分表示镇静适当，>4分表示镇静过度。(3)SAS评分：采用4级评分法(1～4分)，共20项，所得分数相加；以50分为分界点，<50分表示无焦虑症状，50～59分表示轻度焦虑，60～69分表示中度焦虑，>70分表示重度焦虑。(4)SDS评分：采用4级评分法(1～4分)，共20项，所得分数相加；以50分为分界点，<50分表示无抑郁症状，50～59分表示轻度抑郁，60～69分表示中度抑郁，>70分表示重度抑郁。(5)应激指标：分别在术后10 min内和术后24 h取静脉血5 ml，采用放射免疫法检测血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)水平，采用酶联免疫法检测皮质醇(Cor)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者宫颈癌术后镇痛效果(NRS评分)比较

术后1、12和24 h，A、B及C组患者NRS评分依次降低，且C组患者的NRS评分明显低于A、B组，B组患者明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者宫颈癌术后镇痛效果(NRS评分)比较分)Tab 1 Comparison of postoperative analgesic effect (NRS score) among three groups scores)

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

Note: vs. group A,*P<0.05; vs. group B,#P<0.05

2.2 三组患者术后24 h内PCIA按压次数和Ramsay镇静评分比较

术后24 h内，C组患者PCIA按压次数明显少于A、B组，B组患者明显少于A组；C组患者Ramsay镇静评分明显高于A、B组，B组患者明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者术后24 h内PCIA按压次数和Ramsay镇静评分比较Tab 2 Comparison of press times of PCIA and Ramsay sedation scores within 24 h after surgery among three

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

Note: vs. group A,*P<0.05; vs. group B,#P<0.05

2.3 三组患者PCIA 24 h后SAS、SDS评分比较

PCIA 24 h后，C组患者SAS、SDS评分明显低于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A、B组患者的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组患者PCIA 24 h后SAS、SDS评分比较分)Tab 3 Comparison of SAS and SDS scores at 24 h after PCIA among three groups scores)

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

Note: vs. group A,*P<0.05; vs. group B,#P<0.05

2.4 三组患者术后24 h内并发症发生情况比较

术后24 h内，C组患者恶心呕吐、头晕头痛及烦躁寒战的发生率明显低于A、B组，且A组患者明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4；三组患者并发症程度均为轻微，休息后缓解。

表4 三组患者术后24 h内并发症发生情况比较[例(%)]Tab 4 Comparison of incidences of complications within 24 h after surgery among three groups [cases (%)]

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

Note: vs. group A,*P<0.05; vs. group B,#P<0.05

2.5 三组患者术后应激指标水平比较

术后10 min，三组患者血清NE、E及Cor水平的差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，三组患者上述指标水平均出现明显降低，且C组患者明显低于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 三组患者术后应激指标水平比较Tab 5 Comparison of postoperative stress indices among three groups ng/ml)

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

Note: vs. group A,*P<0.05; vs. group B,#P<0.05

3 讨论

宫颈癌患者术后会出现炎性因子大量释放，炎性因子会加剧患者疼痛程度，而剧烈疼痛又将导致患者机体应激反应高敏感性，导致体内三大物质代谢及激素水平紊乱，使患者术后治疗时间延长[13]。近年来，快速康复外科理念在外科手术患者中得到广泛应用，其中疼痛控制是快速康复外科理念中的重要部分，而良好地控制术后疼痛有利于缩短患者康复时间[14]。在流行病学及大数据分析中发现，宫颈癌患者术后出现焦虑、抑郁的发生率>50%，多与对疾病的恐惧、疼痛及经济压力有关，且不良情绪不利于病情康复[15]。长期研究中，临床上对外科手术术后疼痛患者由传统的护士静脉给药转变为PCIA方案，该方案可有效减少术后疼痛，减轻患者的不适感。常用的PCIA药物为阿片类药物，如舒芬太尼，具有起效快、镇痛效果显著等特点。研究结果显示，阿片类药物如应用剂量过大会导致不良反应增多[16]。同时，阿片类药物具有封顶效应，对心血管系统有刺激作用，更容易出现不良心血管事件[17]。在后续麻醉研究中，阿片类药物适宜剂量是重点。

氯胺酮具有良好的脂溶性，可迅速进入中枢神经，阻断丘脑与皮质之间的通路，同时选择性抑制丘脑内测核，达到镇痛效果。徐昕等[18]的研究结果发现，氯胺酮可引起交感神经活性增加，促进儿茶酚胺分泌，具有稳定术后心率、血压等生命体征的作用。氯胺酮已是临床上常规的静脉麻醉药，具有一定的抗抑郁作用。关于氯胺酮的动物实验中，氯胺酮通过激活大脑前额叶皮质中神经突触内的雷帕霉素靶蛋白介导的蛋白质合成通路，上调多种与突触作用的蛋白表达，提高神经突触数目，最终达到抗抑郁作用[19]。本研究结果表明，术后1、12和24 h，A、B及C组患者NRS评分依次降低，且C组患者的NRS评分明显低于A、B组，B组患者明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；表明舒芬太尼在增加药物浓度的情况下可进一步加强疼痛控制效果，但效果仍然低于氯胺酮联合舒芬太尼，其原因可能是氯胺酮联合舒芬太尼具有一定的协同功效。本研究中，术后24 h内，C组患者PCIA按压次数明显少于A、B组，B组患者明显少于A组；C组患者Ramsay镇静评分明显高于A、B组，B组患者明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；PCIA 24 h后，C组患者SAS、SDS评分明显低于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；表明氯胺酮联合舒芬太尼具有降低宫颈癌患者术后焦虑、抑郁情绪的作用。术后24 h内，C组患者恶心呕吐、头晕头痛及烦躁寒战的发生率明显低于A、B组，且A组患者明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；提示高浓度的舒芬太尼可进一步控制疼痛，但会增加不良反应，而氯胺酮联合舒芬太尼可在常规剂量舒芬太尼的基础上进一步减少不良反应。术后10 min，三组患者血清NE、E及Cor水平的差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，三组患者上述指标水平均出现明显降低，且C组患者明显低于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；提示氯胺酮联合舒芬太尼可减少宫颈癌术后应激反应，促进患者康复。其原因可能是氯胺酮联合舒芬太尼PCIA方案的镇痛效果较好，机体疼痛程度减轻，从而应激反应减少。

综上所述，小剂量氯胺酮联合舒芬太尼PCIA用于宫颈癌患者术后镇痛效果显著，可改善焦虑、抑郁情绪，减少并发症和应激反应。