临床药师参与抗感染用药会诊的实践与体会

马 佳，刘有福，姚冬梅，于天池，陈镜任

(1 鸡西鸡矿医院药学部，鸡西 158100；2 鸡西市人民医院药学部，鸡西 158100)

2011年原卫生部下发的《医疗机构药事管理规定》[1]中指出，医疗机构应当结合临床和药物治疗，开展以患者为中心、以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。

抗感染用药会诊是临床药师参与临床药物治疗的一项重要工作。参与感染性疾病药物治疗方案的设计和实施，为临床医生提供用药帮助，为患者提供药学专业的技术服务，是临床药师开展临床药学服务工作的切入点之一。本文拟通过回顾2例临床药师会诊案例，探讨临床药师在抗感染用药会诊中发挥的作用。

1 典型病例分析

1.1 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)血流感染患者的药物治疗

病情回顾：患者，男，55岁，主诉3天前出现四肢肌肉疼痛，进行性加重，活动受限，偶有寒战，周身乏力。有糖尿病史多年，规律使用门冬胰岛素注射液。入院查体：体温38.3 ℃，心率100次/分，呼吸频率18次/分，血压130/80 mmHg。神志清醒，双肺呼吸音清，未及干啰音、湿啰音。辅助检查：肺部CT示双肺透过度减低，双侧胸膜增厚。血液分析：白细胞15.65×109/L↑，中性粒细胞百分比90.00%↑，C反应蛋白71 mg/L↑；随机血糖：26.79 mmol/L↑。尿液分析：白细胞 62.30/HPF↑，酮体1+，葡萄糖 4+。初步诊断为“发热待查”。给药方案：左氧氟沙星注射液0.3 gqdivgtt抗感染，胰岛素泵皮下注射(ih)持续24 h降糖。

入院d 2，血液分析：白细胞13.26×109/L↑，中性粒细胞百分比84.80%↑，C反应蛋白78.76 mg/L↑，血沉19↑。尿液分析：白细胞83.20/HPF↑，酮体-，降钙素原6.08 ng/ml↑。呼吸科会诊排除肺内感染，泌尿外科会诊确诊为泌尿道感染。进行血、尿细菌培养。给药方案：停用左氧氟沙星注射液，换用头孢哌酮舒巴坦3.0 gbidivgtt。入院d 5，患者体温38.6 ℃。入院第6天，患者体温 38.3 ℃，肌肉疼痛略减轻。辅助检查：白细胞11.97×109/L↑，中性粒细胞百分比83.70%↑。尿液分析正常。2次血培养均回报为MSSA。补充诊断：菌血症。给药方案：增加莫西沙星注射液0.4 gqdivgtt。入院d 7，患者仍发热，临床医生因“患者发热持续1周”请临床药师会诊确定下一步治疗方案。

药师会诊后建议：患者无尿路感染症状表现，尿液分析无异常，考虑尿路感染已得到有效控制。针对MSSA引起的血流感染，建议医生应用头孢唑林2 g q8hivgtt。考虑到头孢哌酮舒巴坦及莫西沙星在抗MSSA方面较头孢唑林无优势，同时考虑莫西沙星不利于患者的降糖治疗且易产生低血糖风险，建议停用头孢哌酮舒巴坦及莫西沙星。血流感染疗程应长，建议临床医生用药至患者体温恢复正常后7～10天。

入院d 10，患者无发热，白细胞9.16×109/L，中性粒细胞百分比77.6%↑，空腹血糖及餐后2 h血糖均正常。停胰岛素泵改为皮下注射胰岛素，维持目前抗感染方案。

案例分析：金黄色葡萄球菌是血流感染最常见的病原菌，其引起的血流感染病死率较高。本例中患者为社区获得性非复杂性血流感染，感染病原体为MSSA。一项针对112例金黄色葡萄球菌血流感染的研究[2]发现，社区性血流感染以皮肤为原发感染灶者居多，感染菌多为MSSA，易感因素包括糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中、瓣膜性心脏病等。患者有糖尿病史多年且长期血糖控制不佳，再次查体后发现患者存在压疮，故考虑为皮肤感染继发血流感染的可能性较大。对于MSSA引起的血流感染，首选静脉用苯唑西林或头孢唑林[3]。万古霉素通常用于青霉素过敏者及甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染者。综上，临床药师建议医生选用头孢唑林。

临床医生对于药师提供的用药建议起初持怀疑态度，认为必须使用特殊使用级抗菌药物万古霉素才能有效控制血流感染。实际上，万古霉素在治疗MSSA方面，疗效并不及头孢唑林。针对MSSA的体外研究发现，头孢唑林比万古霉素更为有效。美国感染病学会制定的MRSA治疗临床实践指南指出[4]，万古霉素治疗MSSA菌血症的疗效明显劣于β-内酰胺类。国内一项针对MSSA菌血症成年患者用药疗效的调查研究[5]发现，使用头孢唑林的MSSA菌血症患者死亡风险明显低于使用万古霉素的患者。该研究中，51%的患者因应用万古霉素效果不佳，在治疗中改为头孢唑林，进一步证实了头孢唑林治疗MSSA血流感染更为有效。

头孢唑林在体内抗MSSA的优势在于头孢唑林能与先天宿主防御阳离子抗菌肽(如血小板杀菌蛋白)在杀伤金黄色葡萄球菌方面发挥协同作用。万古霉素对金黄色葡萄球菌敏感度非常高，但临床效果差，可能与万古霉素的高MIC(最小抑菌浓度)值有关。随着万古霉素MIC变迁，异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌(hVISA)出现在万古霉素MIC<2 mg/L范围内，这与万古霉素治疗失败高度相关[6]。MRSA在耐药基因发生突变的同时，其产溶血素基因也发生了改变，导致毒力有所减弱。因此，MSSA虽耐药性不及MRSA，但其致病毒力却强于MRSA，临床死亡率高于MRSA。患者一旦被确诊为MSSA感染的菌血症，应尽早进行有效的抗感染治疗。

临床医生最后采纳了临床药师的抗感染建议，患者用药3天后体温正常，血液分析除中性粒细胞百分比轻度增多外，其余未见异常。继续用药7天后，患者出院。

1.2 产褥期感染患者的药物治疗

病情回顾：患者，女，31岁，因“停经40+4周”入院待产。入院当日血液分析及尿液分析均正常，体温36.4 ℃。彩超示：晚期妊娠、单胎、头位，胎盘二度成熟，羊水指数8.9 cm，透声不良。诊断为：孕1产0孕40+4周，头位，先兆临产。入院d 3，患者出现不规律宫缩，医生给予缩宫素注射液引产。入院第4天14∶00，患者宫口开大1.5 cm，宫缩规律，继续予缩宫素注射液引产。20∶10患者宫口开大7 cm，持续性枕横位，急诊行剖宫产术。术后立即测体温，体温39.2 ℃，给予物理降温，并急查血液分析、血培养。23∶00血细胞分析回报：白细胞18.52×109/L↑，中性粒细胞百分比93.71%↑，考虑严重感染的可能性，经验性应用亚胺培南西司他丁500 mg q8hivgtt。

术后d 1，患者生命体征平稳，偶有阵发性宫缩痛，略腹胀。复查血液分析示：白细胞19.27×109/L↑，中性粒细胞百分比93.01%↑。23∶00患者体温38.5 ℃，给予赖氨匹林注射液0.9 gim。术后第2天，患者精神状态良好，有阵发性宫缩痛，略腹胀，宫底压痛阳性。继续应用亚胺培南西司他丁。术后d 3，血液分析：白细胞12.87×109/L↑，中性粒细胞百分比88.20%↑，C反应蛋白78 mg/L↑。血培养回报无细菌生长。15∶00患者突发寒战，体温38.1 ℃，复采血培养，予盐酸异丙嗪注射液25 mgim，数分钟后寒战结束，复测体温38.9 ℃，取宫颈管分泌物行细菌培养。术后d 4，患者体温38.7 ℃，临床医生考虑患者感染控制效果不佳，请临床药师协助制定抗感染治疗方案。

药师会诊后建议：患者术后发热，血液分析提示细菌感染的可能性，追溯患者病史发现患者存在慢性盆腔炎史，且剖宫产术前曾进行多次阴道试产，并多次进行产钳操作，考虑患者可能存在产褥期感染。建议临床医生继续应用亚胺培南西司他丁，增加使用左氧氟沙星注射液0.5 gqdivgtt，并告知产妇用药期间避免哺乳。医生采纳了临床药师的治疗建议。术后d 5，患者体温36.6 ℃，腹部切口无渗出，宫底压痛弱阳性。血液分析：白细胞正常，中性粒细胞百分比 81.4%↑，C反应蛋白77 mg/L↑。患者病情好转，继续目前治疗方案。术后d 6，患者无发热，宫颈分泌物细菌培养回报为大肠埃希菌，亚胺培南西司他丁敏感。血培养回报无细菌生长。维持目前治疗方案。术后d 7，患者无发热，血液分析：中性粒细胞百分比 76.0%↑，余正常。术后d 9，患者无发热，子宫体无压痛，血液分析未见异常，感染得到有效控制。

案例分析：产褥期感染是指病原体侵入分娩期及产褥期生殖道，引起全身或局部感染[7]。主要症状为分娩后体温升高，可伴有切口感染、宫体疼痛等。其发生与产妇手术创伤、软产道裂伤、子宫壁胎盘剥离创面出血、阴道内自清洁能力下降和机体免疫力降低等因素有关[8-9]。致病菌包括需氧菌如链球菌、革兰阴性杆菌、葡萄球菌，以及厌氧菌、衣原体或支原体[3]，混合细菌感染比率为33.33%[10]。国家抗微生物指南[3]推荐的治疗方案为多西环素联合广谱β-内酰胺类如碳氢霉烯、哌拉西林他唑巴坦等。

本例中患者应用亚胺培南西司他丁数日，症状有明显好转，宫颈分泌物检出大肠埃希菌，故支持继续应用亚胺培南西司他丁。考虑患者存在混合感染的可能，临床药师建议联合使用抗非典型病原体药物。针对非典型病原体引起的急性宫颈炎，可选用多西环素、阿奇霉素及左氧氟沙星[3]，以多西环素为代表的四环素类和以左氧氟沙星为代表的氟喹诺酮类可作为非典型病原体的首选用药[11]。鉴于我院无多西环素，推荐医生选用左氧氟沙星。患者加用左氧氟沙星后，感染症状得到进一步改善。临床医生对临床药师制定的给药方案给予了肯定。

2 讨论

以上2例临床药师参与制定的抗感染用药方案均被临床医生采纳，且在促进患者感染控制方面发挥了积极作用。通过参与临床用药会诊，临床药师得到了临床医生的进一步认可，在为患者提供更优质的服务工作中体现了个人价值。

《抗菌药物临床应用管理办法》实施后，一方面，医院对于抗菌药物的使用管理更加严格，临床医生更加注重抗菌药物的合理使用。另一方面，临床药师积累了更多的抗菌药物用药知识，逐渐有能力参与抗感染用药的会诊。一套完整的抗感染治疗方案涉及内容极多，包括药物品种选择、给药途径、剂量、频次、疗程、疗效评估、不良反应防治、微生物培养结果的解读、药物经济学评估等[12]。临床药师不仅需要掌握各类抗菌药物的作用特点，还需要对感染性疾病、各类病原体有充分的认识，结合患者的实际情况制定个体化用药方案。

在新医改的背景下，临床药师的重要性进一步提升。临床药师急需在实践中不断提升药学服务能力，以适应更加严峻的挑战。通过参与抗感染用药会诊，临床药师能够在临床实践中总结抗感染治疗经验，强化专业能力，培养多角度的抗感染用药思维，在参与抗感染治疗用药决策时体现专业优势，正确、及时地解决临床用药问题，在临床治疗中获得更多的认可。