气管切开使用吞咽说话瓣膜患者的护理体会

冯 鹏，何理理，范迎迎，崔晶晶，赵红梅

（中日友好医院 呼吸与危重症医学科五部，北京 100029）

气管切开术可以解决患者呼吸困难、 窒息等症状，但同时也会引发有效咳嗽反射减弱、吞咽困难等，其通常表现为误吸。留置气管套管的患者误吸发生率高达50%～87%[1，2]，严重者还会导致吸入性肺炎。为减少误吸，吞咽说话瓣膜（Passy-Muir swallowing and speaking valve，PMV）在国外广泛使用，而国内仅有少数医院开展此项目，现将我科6例气管切开合并吞咽障碍患者使用PMV 的护理体会报告如下。

1 病例资料

2018年6月～2019年8月我科收入6例气管切开患者，其中男4例、女2例；年龄28～81 岁，平均58.8±17.59岁。6例患者均使用胃管进行鼻饲饮食，气管切开时长最短为2 个月，最长为25 个月，平均12.8±10.57 个月。

2 护理

2.1 护理评估

患者神志清楚，有想恢复言语交流的意愿；虽行气管切开术，但无明显气道阻塞；声门功能正常无受损；不能耐受封管及拔除气管套管者。告知家属PMV 的原理、使用及操作过程中可能发生的意外，取得患者及家属的同意。

2.2 护理操作

①备好PMV、负压装置、吸痰管、吸氧装置、气囊测压表、注射器、心电监护仪及抢救设备等；②选取合适的体位，将床头抬高≥45°；③充分吸痰并清除气囊上滞留物，吸痰顺序为先气管切开套管内吸痰再口腔内吸痰；使用负压吸引器连接声门下气囊吸引管清除气囊上滞留物，若无声门下气囊吸引管则可采用头低足高位，并使用简易呼吸器清除气囊上滞留物；④将气囊完全放气，同时注意观察患者呼吸、血氧饱和度及有无不良反应。再次给予充分吸痰；⑤为患者佩戴PMV，使用时手拇指与食指固定气管切开套管，另一手将PMV 与气管切开套管相连接，并轻旋转以确保二者固定度。

2.3 观察要点

（1）佩戴PMV 后要求患者即刻发声，以期评估患者声门上气流大小。（2）可通过询问简单问题或教授简单音节要求患者发声。患者一般可说出简短词汇或短句，语音较低，声音嘶哑，有时伴有停顿；同时观察患者神志、心率、血氧饱和度、 呼吸等生命体征，及时询问患者的主观感受。（3）第1 次放置PMV 时间不宜过长，以后每日逐渐延长佩戴时间，以期达到拔除气管切开套管效果。（4）观察患者的情绪变化，主动与患者沟通并正向引导，帮助患者树立信心，以积极乐观的心态接受并坚持治疗。

2.4 吞咽及呼吸功能训练

根据患者的实际情况，协助物理治疗师为其提供针对性的吞咽及呼吸功能训练，如颊肌运动（指导患者张口后闭上，然后做鼓腮动作，随后缓缓呼气）、伸舌运动（指导患者舌头前伸，舌尖触及两侧唇角，沿唇做环绕动作）、冰刺激（使用冰棉棒接触软腭中心并缓慢扩大刺激范围，期间可指导患者行空吞咽动作）、呼吸训练（结合腹式呼吸和缩唇呼吸，指导深吸气后屏气10s，缩唇将气体呼出）等。

2.5 防止感染

鼻饲时注意将床头抬高≥30°，以防止误吸。定时给予负压冲洗式口腔护理。给予雾化、输液等以稀释痰液，并在雾化结束后进行更换体位排痰处理，可采用手工扣背或者机械排痰。指导患者使用正确的咳痰方式进行痰液清除，并按需吸痰。

2.6 应急处理

（1）患者出现呼吸困难、窒息、血氧饱和度急剧下降等情况，立即拆除PMV，恢复原有呼吸支持方式；（2）如血氧饱和度略有下降，可选用其他给氧方式；（3） 如有呼吸急促、呼吸功能不协调、声带无法发声等现象，可进行呼吸训练后再试用说话瓣膜。

5例患者在使用PMV 后成功拔除气管切开套管，使用时长平均为18.20±23.7d；1例因多系统萎缩症无法拔除。

3 讨论

PMV 为闭合式单向瓣膜，瓣膜会在患者吸气时打开，呼吸末关闭。可通过机械感受器作用和重塑咽喉部感觉来恢复声门下气压，从而提高感觉灵敏性，重建声门关闭反射和咳嗽反射来保护气道，重塑咽腔内压力来提高吞咽功能[3]。PMV 可改善吞咽功能，减少误吸，且安装完毕后患者可立即发声，有助于提高患者及家属战胜疾病的信心、加强与医护人员的沟通，为患者的呼吸训练、吞咽训练、言语训练提供了有利条件，为尽早拔除气管切开套管奠定了良好的基础，值得临床推广。