脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的诊治现状与进展概述

蒲育 环明苍

结核病是HIV感染/AIDS患者最常见的机会性感染，也是AIDS患者的主要死因之一。根据2019年WHO[1]发布的全球结核病报告，HIV感染/AIDS患者发展成为活动性结核病的概率是非HIV感染/AIDS患者的20～30倍。一项关于结核分枝杆菌与HIV双重感染的Meta分析显示，结核病患者中HIV感染率为0.86%，其中约13%的患者并发骨关节结核[2]，而脊柱结核占骨关节结核发病率的50%～75%[3]。因此，在我国结核病高发病率及HIV感染/AIDS患者数量逐步增高的社会背景下，随着高效抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy，HAART)的普及，HIV感染/AIDS患者生存期普遍延长，临床中HIV感染/AIDS并发脊柱结核的患者数量也在不断增加。因脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的诊治具有特殊性，涉及到抗结核和抗HIV治疗，其治疗成功率相对较低，临床工作者对此类患者也缺乏系统了解。笔者对此类患者诊断的新技术、新的抗结核药物及其治疗方案、HARRT进展、手术方式的进展、HIV感染/AIDS患者手术时的术中防护，以及未来的研究方向进行介绍。

脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的诊断

脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的诊断涉及脊柱结核诊断与HIV感染/AIDS诊断两个方面，其中脊柱结核早期诊断比较困难，而中后期的脊柱结核往往出现脊柱失稳、脊柱畸形、冷脓肿或窦道形成，严重者可出现神经功能障碍，多数患者需要进行外科手术干预，导致患者需承受巨大的痛苦、负担高额的医疗费用，故脊柱结核的早期、快速、准确诊断成为重要的内容。早期快速诊断方法中，以分子生物学检查技术进步最快，如聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)、核酸探针技术、GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)技术[4]，均已逐渐在临床普及；而HIV感染/AIDS的诊断相对简单，对于诊断困难的HIV感染/AIDS患者(特指HIV抗体初筛阳性，确证实验可疑的患者)，HIV病毒载量分析、高精度HIV病毒载量分析可帮助临床医师提高诊断的准确率。笔者以新技术、新进展为导向，介绍脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的诊断要点。

一、临床表现

根据文献报道，脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者发病节段与单纯脊柱结核基本相同，最常累及腰椎，其次为胸椎；颈椎和骶椎结核相对少见[5]。大部分脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者存在午后低热、盗汗、精神倦怠、乏力、食欲减退、体质量减轻等全身症状，病变恶化或有其他并发症时可有持续高热等急性病症[6]。需要指出的是，部分HIV感染/AIDS患者由于免疫功能下降，有时全身症状反而不明显，仅仅表现出脊柱结核的局部症状。

二、影像学检查

传统的影像学检查在脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的诊断中仍占据重要地位，包括X线摄影、X线计算机体层摄影术(computer tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)；此外，正电子发射计算机体层成像(positron emission tomography，PET)-CT(PET-CT)也逐渐被应用于脊柱结核的检查[7]。各类影像学技术的优缺点简述如下。

1. X线摄影：具有操作简单、检查费用低等优势，同时还可对脊柱结核的整体情况进行评估，排除是否存在其他脊柱疾病，如先天性脊柱疾病、脊柱畸形、脊柱骨折、脊柱退行性变等。当脊柱结核通过X线摄影显示死骨、小脓肿、空洞时，一般已经处于感染6～8周后，因此X线摄影对早期脊柱结核的诊断缺乏特异性[8]。

2. CT：早期敏感度高于X线摄影，且可以减少X线摄影中的伪影和重叠干扰。CT可从多层面、多角度显示骨质破坏情况，能够很好地显示死骨、空洞范围。

3. MRI：对脊柱结核早期及附件骨质或椎间盘破坏、椎旁脓肿、椎管侵犯、韧带扩散、脊膜强化、钙化检出率均较CT高[9]。

脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者除了上述影像学特点外，还存在以下特点：(1)由于HIV感染/AIDS患者经常并发各种类型感染，并发结核病后，全身感染性消耗较大，因此大部分患者伴有消耗综合征，影像学检查表现为不同程度的骨质疏松；(2)HIV 感染/AIDS患者免疫功能低下，容易在脊柱周围形成多个脓肿，甚至皮下脓肿，形成窦道较单纯脊柱结核多见[10]；(3)病情进展迅速，影像学检查表现为较快形成死骨、空洞及脊柱畸形；(4)部分患者并发典型肺结核甚至血行播散性肺结核。

综上所述，无论X线摄影、CT还是MRI，都各有其优点和缺点，因此在诊断不明确的情况下，建议将三者联合使用，能明显提高准确度。对于非相邻多椎体脊柱结核，即跳跃性脊柱结核，X线摄影、CT、MRI和PET-CT等检查虽对其早期诊断有一定帮助，但任何一种单一的检查方法都较为局限，而联合应用可提高正确诊断率。随着病理检查技术、分子生物学检查技术的进步，早期获得病理标本行GeneXpert检查逐渐被临床医师接受，CT引导下椎体穿刺活检也成为最佳的选择[11]。

三、实验室检查

(一)分子生物学技术

近年来，分子生物学检测技术进步迅速，在脊柱结核早期快速诊断上较原有常规检测项目具有明显优势。主要检测技术介绍以下几种。

1. PCR技术：原理为通过以人工合成的寡核苷酸片段为引物，以待扩增的DNA分子为模板，促使目的片段经DNA聚合酶作用进行延伸，直至完成新DNA的合成。常用的有普通PCR技术、PCR荧光探针技术和免疫磁珠捕获聚合酶链反应技术(IMC-PCR-ELIST)等。陆云鸥等[12]报道，PCR荧光探针技术与BACTEC MGIT 960(简称“MGIT 960”)液体培养法检测的阳性率，两者间差异无统计学意义；但是PCR荧光探针技术仅需1 d就可以报告检测结果。可见，PCR技术的应用效果理想，一方面可以保持检测快速简便，另一方面能够提高检测阳性率，便于结核病患者得到早期诊治，尤其对于抗酸染色阴性的活动性结核病患者。

2. 重组酶聚合酶等温扩增技术(recombinase polymerase amplification，RPA)：RPA是一种新型核酸等温扩增技术。该技术相对于PCR等其他核酸体外扩增技术具有敏感度高、特异性强、检测时间短、操作简便等特点。RPA技术在常温下即可进行等温扩增，其最适宜温度在37～42 ℃，RPA技术可在简单设备甚至恶劣环境中对核酸进行快速扩增，结合侧流层析技术荧光检测装置可对检测结果进行定性定量分析；RPA反应速度较快，一般从开始到完成只需5～15 min，而扩增产物可通过实时荧光、琼脂糖电泳或免疫金标记等技术进行检测。体现出RPA技术操作简便、快速，敏感度高等特点，适合于床旁快速检测，有利于在基层单位或边远地区及山区推广。

3. GeneXpert检测技术：GeneXpert为分子生物学快速诊断技术，是一种全自动半巢式实时荧光定量PCR诊断技术，能自动抽提结核分枝杆菌DNA并扩增基因，并能在2 h内提供对利福平是否耐药的结果；基于多中心实验室和国际多中心评价验证，GeneXpert检测技术从痰标本中检测涂阳肺结核患者和涂阴肺结核患者的准确率分别为99%和80%，对利福平耐药性检测的敏感度和特异度分别为95%和98%[13-14]。目前，在世界范围内该技术处于快速验证阶段，但在骨关节结核领域尚缺乏多中心协作试验，成都市公共卫生临床医疗中心骨关节结核诊治中心近3年来的统计结果显示，若病理标本合格，其诊断准确率高于95%。

(二)HIV感染/AIDS的检测技术

近年来，在HIV感染/AIDS检测领域，CD4+T淋巴细胞、HIV病毒载量分析等技术，以及HIV分子药物敏感性试验(又称“基因型耐药检测”)等新检测手段的广泛开展，为HIV感染/AIDS患者的免疫功能评价和HAART效果判定提供了量化的实验室数据支持，临床工作中对于上述指标的认识也较前有明显提高。

1. CD4+T淋巴细胞计数检测的意义：HIV感染/AIDS患者外科围手术期CD4+T淋巴细胞计数对手术的开展及预后有重要指导意义。王建萍等[15]认为，CD4+T淋巴细胞计数>500个/μl可认为免疫功能正常，其围手术期准备与非HIV感染/AIDS患者无区别；CD4+T淋巴细胞计数在200～500个/μl时需详细评价是否有肺部、皮肤软组织潜在感染风险；而CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl时原则上不应进行手术治疗，若必须进行手术治疗则应减少手术创伤，尽量缩短手术时间或采用分期手术；CD4+T淋巴细胞计数<50个/μl为手术禁忌。吴润梅等[16]认为，CD4+T淋巴细胞水平与术后感染率呈负相关；研究证实CD4+T淋巴细胞计数>500个/μl并进行HAART治疗的HIV感染/AIDS患者的围手术期肺部感染、切口感染、败血症、颅内感染的发生率及死亡率明显低于CD4+T淋巴细胞计数<350个/μl并进行HAART治疗的患者[16-17]。CD4+T淋巴细胞的绝对计数对了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果，以及对HIV感染/AIDS患者的机会性感染风险评估，甚至免疫重建炎性反应综合征(immune reconstitution inflammatory response syndrome，IRIS)的评判都有重要意义。对于脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者，由于结核感染和HIV感染/AIDS相互促进，加之服用较多抗结核药物，将导致出现药物不良反应，使患者对治疗的依从性降低，进而导致HIV感染控制不良，CD4+T淋巴细胞计数极度偏低，病毒载量居高不下。

2. HIV基因型耐药检测的意义：HIV对治疗药物产生耐药是多种机制综合作用的结果，其中不规范的HAART治疗及患者服药依从性差是导致耐药产生的重要原因。据2019年WHO[1]数据显示，全球HIV的耐药性明显增加，应该对此引起足够的重视。HIV的耐药性检测为AIDS患者治疗方案的制订和调整提供了重要参考。对于HAART治疗失败的患者，如其病毒载量>400拷贝/ml且未停用抗病毒药物，对其进行HIV耐药基因检测时，需在停药4周内进行[18]。

(三)传统实验室检查技术

传统的实验室检查技术在脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者中仍有重要意义，患者实验室检查常有血红细胞沉降率和C反应蛋白的升高；但上述检查缺乏特异性，一些非特异性脊柱感染、脊柱肿瘤等也可出现以上改变。张淑兰等[19]指出，结核分枝杆菌感染后，基本不会引起C反应蛋白的反应性增高，只有结核分枝杆菌急性感染时才会引起C反应蛋白的增高；特别指出，由于脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者容易出现各种类型的感染，易导致血红细胞沉降率和C反应蛋白的升高，临床很难区分上述指标改变的具体原因，在脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者中缺乏指导意义。

1. 酶联免疫斑点试验(enzyme-linked immunospot assay，ELISPOT)：ELISPOT具有敏感度高的特点，目前成为脊柱结核的一个重要诊断方法；但其无法区分结核感染是否处于活动期[20]，而且由于脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的细胞免疫功能降低，免疫学检测假阴性的概率明显高于单纯脊柱结核患者[21]。故对于脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者，该结果需结合其他检查结果进行综合判读。

2. MGIT 960：MGIT 960液体培养法检测速度快、敏感度高，1～3周即可检测到分枝杆菌的生长。王馨[22]报道的MGIT 960液体培养法阳性率为70.05%；Katila等[23]报道的此方法检测的阳性率为82.5%～94%。由此可知，此方法具有检测时间短、检出率高、特异度高等特点；但仪器、试剂昂贵，不易在基层诊治单位推广。而很多传统的实验室检测技术仍服务于临床，如结核菌素皮肤试验、抗酸杆菌涂片、血常规检查等，这些技术成本低，操作简便。

脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的内科治疗

一、脊柱结核的治疗

原则上脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的治疗与其他结核病一样，也应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的抗结核用药原则，药物治疗应贯穿于整个治疗过程，即便行手术治疗已彻底清除病灶，术后也应行规范的抗结核药物治疗。脊柱结核的病因与肺结核相同，所有肺结核的化疗方案都可用于脊柱结核的治疗[24]；抗结核药物可杀灭病灶内的结核分枝杆菌，控制或清除感染，防止骨质破坏和脊髓神经受累进一步加重，脊柱功能可逐渐得到恢复。但关于脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的抗结核治疗方案及疗程，国内外缺乏权威的指导意见，诸多学者意见不一致，方案及疗程相差较大，笔者对目前几种观点进行简要概括。

(一)脊柱结核标准化疗疗程

传统观点认为疗程总共需要9～18个月，该观点被大部分学者接受，但一部分学者质疑此方案化疗时间过长，导致患者不依从的发生率高，另外加上长期服药后的不良反应，患者用药不规律或中断用药等，导致化疗效果差，并且促使耐药结核病患者增多。于是提出短程化疗(>6个月且≤9个月)和超短程化疗(≤6个月)的概念，并被逐渐应用于脊柱结核的治疗。施建党等[25]的研究认为，3～4.5个月超短程化疗方案能够获得较好的治疗效果。笔者认为，目前全球结核病耐药率逐年升高，短程及超短程化疗由于抗结核药物治疗时间短，术后结核病控制不良导致手术失败风险较高。成都市公共卫生临床医疗中心骨关节结核治疗中心正在开展一项脊柱结核术后化疗时间与结核病灶不愈的相关性研究，以目前的未发表资料分析，在抗结核化疗方案相同的情况下，9～18个月的化疗疗程结束后，患者未治愈率最低；其次为6～9个月短程化疗方案；3～6个月超短程化疗方案术后未治愈率最高。就脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者来看，由于患者免疫功能差，结核分枝杆菌播散速度快，笔者认为使用传统9～18个月化疗疗程可明显降低因结核感染控制不良导致手术治疗失败的风险。

(二)化疗方案的选择

参照中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组与中国疾病预防控制中心联合发布的《中国艾滋病诊疗指南(2018版)》(简称《中国指南》)[26]、美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)更新的《HIV-1感染的成年人及青少年机会性感染的预防与治疗指南》[27](简称《美国CDC指南》)及刘勇等[28]编写的《实用骨关节结核病学》，推荐下述化疗方案。

1. 初治HIV感染/AIDS并发脊柱结核患者推荐方案(标准化方案)：新确诊的脊柱结核疗程推荐为12个月，可采用下述标准化疗方案。

1)2H-R-Z-E/10H-R-E(H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)。强化期：异烟肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，吡嗪酰胺1.5 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；巩固期：异烟肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；均为口服，1次/d。

2)3H-R-Z-E/9H-R-E。强化期：异烟肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，吡嗪酰胺1.5 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；巩固期：异烟肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；均为口服，1次/d(注：上述方案中药品剂量均以患者体质量为50 kg进行计算，具体用药剂量还需根据患者实际体质量、药物相互作用及肝肾功能等情况综合制定，若患者行HARRT治疗，利福平需酌情减量；此说明适用于全文，下同)。

2. 短程及超短程方案：对敏感结核分枝杆菌感染的脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者，与《中国指南》《美国CDC指南》的推荐方案一致，包括以下2种。

1)短程化疗方案[3H-R-Z-(E/S)/6H-R-(E/S)]。强化期：异烟肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，吡嗪酰胺1.5 g/次，乙胺丁醇/链霉素(二选一，下同)均为0.75 g/次；巩固期：异烟肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，乙胺丁醇/链霉素均为0.75 g/次；其中链霉素与乙胺丁醇一般用于早期非手术治疗的骨关节结核患者。

2)超短程化疗方案[2H-R-Z-(E/S)/2～4H-R-(E/S)]：疗程为4～6个月，用药剂量和药物选择与短程方案一致，一般需联合手术治疗，但远期疗效及复发率仍值得继续探讨；目前在骨关节结核领域，标准化疗方案仍为较多学者采用。

3. 脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的特殊治疗：以各类指南为指导，结合脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的特殊性，经过多年临床应用和疗效观察，逐渐形成了具有我国特色的标准化疗方案，即3S-H-R-E/9～15H-R-E(强化期：异烟肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次，链霉素0.75 g/次；巩固期：异烟肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；均为1次/d，总疗程为12～18个月。该方案疗效好，但疗程长，患者不易坚持，导致影响疗效；脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的治疗方案与单纯脊柱结核患者无明显区别，但需根据与HAART方案是否冲突、肝肾功能耐受情况等，适当调整用药剂量与方案[29]。

4. 耐药结核病治疗进展：WHO[30]发布的2018年耐药结核病诊治指南推荐的治疗方案为长疗程治疗方案，即由≥5种有效抗结核药物组成的疗程为18～20个月的治疗方案，可采用固定组合的标准化治疗方案或根据患者具体情况制订个体化治疗方案。所用药品分为3组，其中A组为首选药品，包括利奈唑胺、左氧氟沙星(或莫西沙星)和贝达喹啉；B组为次选药品，包括环丝氨酸(或特立齐酮)和氯法齐明。在可选用的A、B组药品尚不足以组成治疗方案时，加用C组药品，包括乙胺丁醇、吡嗪酰胺、德拉马尼(6个月以上疗程的临床证据尚不充足)、乙硫异烟胺(或丙硫异烟胺)、对氨基水杨酸、亚胺培南/西司他丁、美罗培南[或阿米卡星、链霉素(仅限用于敏感患者)]。耐药结核病治疗方案的制订过程十分复杂，笔者不能一一叙述，为脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者制订耐药结核病治疗方案，需要与耐药结核病专家组讨论，推荐制订个体化治疗方案，并长期监测患者不良反应。

二、脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的HAART治疗

1. 抗逆转录病毒药品的选择：参考《中国人类免疫缺陷病毒感染者围手术期抗病毒治疗专家共识》[31]及杨祖群等[32]综述的文献观点，并发结核病的HIV感染/AIDS患者均推荐接受抗病毒治疗。CD4+T淋巴细胞计数<50个/μl的患者，建议抗结核药物治疗2周后开始进行抗病毒治疗；CD4+T淋巴细胞计数≥50个/μl的患者，建议抗结核药物治疗8周后开始进行抗病毒治疗。中枢神经系统结核病(如结核性脑膜炎)患者抗病毒治疗的最佳时间尚待研究。张哲等[33]研究显示，早期行抗病毒治疗可能增加不良反应发生率和病死率，早期抗病毒治疗需慎重，因此建议此类患者应适当推迟抗病毒治疗时间，不推荐在抗结核药物治疗8周内启动抗病毒治疗，若较早开始进行抗病毒治疗，则需密切关注病情变化或咨询相关专家。多种抗结核与抗逆转录病毒药品之间存在着相互作用，其中最突出的是利福霉素类药品，故在临床工作中对此类患者需谨慎应用利福霉素类药品[34]。

2. 降低病毒载量治疗：国内相关研究报道，对已完成24～48周治疗的208例HIV感染/AIDS患者的中期数据分析结果显示，每周注射1次艾博韦泰联合洛匹那韦/利托那韦治疗“一线方案治疗失败的HIV感染者”的疗效与WHO推荐的二线方案(替诺福韦酯、拉米夫定、利托那韦联合治疗)相当或更优[35]。艾博韦泰为HIV-1融合抑制剂，以gp41病毒膜蛋白为靶点，抑制病毒包膜与人体细胞膜的融合，从而抑制病毒复制，达到降低病毒载量的目的。该药品可用于与其他抗逆转录病毒药品联合使用，适用于经其他多种抗逆转录病毒药品治疗仍有HIV复制的HIV感染患者，故若HIV感染者已行HAART治疗，但疗效欠佳，可考虑使用该药品，但该药品目前处于上市初期，其疗效缺乏临床数据支持，诸多药物不良反应尚不完全明确，且费用高昂，不在医疗保险报销范围内，暂不适合广泛使用。

综上所述，脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者均应在抗结核治疗后开始进行HAART治疗，若HAART治疗效果欠佳，可考虑术前使用艾博韦泰治疗降低病毒载量，但应严格掌握适应证，需与感染科专家共同制订方案，根据实验室检查结果详细评估患者的免疫功能状态，降低术中、术后风险。

脊柱结核并发HIV感染/AIDS的外科治疗

一、脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的围手术期处置

钱南平[36]回顾性分析28例脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者，术前CD4+T淋巴细胞计数>200个/μl，抗结核药物治疗同时进行HAART治疗，行后路内固定联合前路病灶清除植骨融合术，28例患者均获得随访，随访结果发现21例患者手术切口Ⅰ期愈合，4例患者术后有慢性窦道形成，经二次手术后愈合，3例患者通过结核分枝杆菌培养+药物敏感性试验，证实为耐多药结核病，改用抗耐多药结核病治疗方案控制结核感染后再次行手术治疗，随后治愈。28例患者中，并发肺部感染12例，尿路感染8例，均经治疗后痊愈。8例有神经症状的患者术后症状均获得明显改善，无死亡患者。最终结果提示，脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者只要掌握好手术时机及选择合适的手术方式，加强抗感染及支持治疗，手术疗效确切，预后良好。刘丰胜等[37]的研究认为，在使用合适抗结核药物的前提下，术前短期化疗安全、有效，2周以上的有效抗结核药物治疗即可明显降低结核分枝杆菌的全身播散风险。笔者认为，脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者手术治疗成功的关键是患者对抗结核药物敏感，CD4+T淋巴细胞计数>200个/μl时行HAART治疗，术前抗结核药物治疗时间达到2周以上；满足上述条件，手术成功率较高。

二、脊柱结核手术方法

脊柱结核的手术方法近年来无重大创新，更多体现在对原有技术的改良上。前路病灶清除、椎管减压、植骨融合内固定治疗方式仍有重要地位；后路病灶清除、椎管减压、畸形矫正、植骨融合内固定被越来越多的学者认定为首选。王自立和施建党[38]回顾性分析104例复杂复合性脊柱结核患者，对其临床特点进行分析，采用后路病灶清除手术，对手术效果进行临床分析。结果显示，104例患者无死亡及心、肺、肝、肾等器官的严重并发症。104例患者中，90例为第一次手术，术后切口一期愈合82例，一期愈合率为91.1%(82/90)，其余8例经换药引流愈合，未进行第二次手术。外院转来的14例患者中，分别在对侧行病灶清除，原刀口行窦道切除术后治愈。所有患者术后3个月复查血红细胞沉降率，均恢复正常；X线摄影检查显示椎体呈骨性融合者65例，纤维融合者39例。随访2年，所有患者均未见复发，X线摄影复查显示椎体均呈骨性融合，达到临床治愈标准。作者认为，在抗结核药物治疗的基础上，一期后路结核病灶清除植骨融合内固定术是一种脊柱结核患者病灶清除、椎管减压和矫正后凸畸形安全有效的方法。笔者总结认为，脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者由于免疫功能低下，结核感染进展迅速，易形成寒性脓肿、死骨、椎体空洞和经久不愈的窦道，且长期感染导致恶病质，患者摄入减少，营养不良，骨质疏松严重，脊柱失稳并容易形成进行性加重的后凸畸形，进而导致结核病灶压迫脊髓神经而出现神经损伤症状，甚至瘫痪；因此，在疾病早期的外科干预尤为重要。而在脊柱结核中，感染病灶主要波及脊柱前柱及中柱，只有5%～10%位于脊柱后部的附件结构，因此前路手术更容易显露病灶并实施清除，也便于植骨等操作，从彻底病灶清除这一理念出发，脊柱前路手术仍具有其他术式不可替代的地位，若患者未并发严重脊柱畸形及截瘫，前路手术优于后路手术；但前路手术容易损伤胸腹腔脏器及大血管等，且对脊髓神经压迫的解除和后凸的矫正效果也不太理想，故对患者进行详细体格检查及影像学判断尤为重要；合理选择手术方式可降低手术风险，增加术后脊柱结核患者的治愈率，并在一定程度上可节约医疗资源。

三、脊柱结核微创手术

近年来，国内外报道微创技术(如电视胸腔镜)也可以用于胸椎结核的外科治疗，腹腔镜下脓肿引流术可以治疗腰大肌脓肿，椎间孔入路穿刺引流联合椎旁肌间隙入路内固定术可用于治疗腰骶椎结核[39-41]；但微创治疗脊柱结核的适应证非常有限，单纯流注脓肿在超声引导下置管引流即可，无需在内镜下进行手术治疗。对于符合手术适应证的患者，病灶清除彻底是关键问题，同时还需要进行减压、支撑性植骨和固定，对有畸形的患者还需要进行矫形治疗，这些都是微创手术难以实现的；故应用微创手术对脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者进行治疗目前尚未成熟。

四、耐药脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的手术治疗

全球范围内结核病耐药率逐年增高，而耐药脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者手术治疗成功的关键是有效的抗结核药物治疗及术中彻底的病灶清除。通过结核内科耐药专家组成员进行综合讨论、会诊，制订个体化化疗方案，通过多学科联合进行治疗已成为未来的趋势。成都市公共卫生临床医疗中心骨关节结核治疗中心分析耐药患者临床情况，结果显示：由于耐药脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的结核播散速度快，病情进展迅速，容易形成脓肿及窦道，患者总体情况(营养状况、切口周围情况、心理状况，以及因HIV感染/AIDS不被家人、朋友、同事理解导致的严重社会关系障碍)较差，加之二线抗结核药物治疗方案及手术费用高昂，很多患者无法负担，因此总体预后不佳。

五、术中防护

与其他外科手术相比，脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者手术复杂程度较高，手术时间长，手术操作显露位置较深，更易发生针刺伤及体液飞溅导致的黏膜暴露。因此，在常规防护设备的基础上，手术医生和器械护士应当佩戴防护眼罩或面罩，穿着长款防渗透手术衣和防护鞋套，使用双层手套(如有条件推荐使用药物夹层手套)。针刺伤主要发生在手术缝合过程中，特别是在使用非惯用手进行缝合操作时，拇指、食指等部位最常发生针刺伤，需要佩戴临时防护装置。对于皮肤组织的缝合，建议使用钉皮器等无针缝合装置，能够在最大程度上降低缝合时间，有效减少针刺伤的发生。在手术操作过程中，建议多应用电切或电凝替代手术刀或剪刀用以暴露手术视野，同时应避免直接传递锐器。最为重要的是，建议选择同时参加过多台普通患者手术的配合娴熟的手术医生与器械护士组成手术团队[42]，以最大程度地降低误伤而导致职业暴露的发生。

总结与展望

近年来，脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者逐年增多，此类患者病情进展迅速，及时的诊断、有效的治疗是临床需要解决的难题，也是未来发展的方向。目前，CT引导下椎体穿刺活检配合GeneXpert检测已大幅度提高了早期诊断的准确率；规范的抗结核药物及HAART治疗明显降低了致死、致残率；及时的手术干预、术中彻底的病灶清除已被越来越多的学者认可。但临床中仍有诸多难题未得到解决，如因缺少大规模、多中心的脊柱结核并发HIV感染/AIDS的流行病学研究，无国家性或地区性的登记系统和数据库；耐药结核病并发HIV感染/AIDS患者的死亡率仍偏高，并且无共识性诊治意见；脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的手术方式仍无统一规范等。总之，对脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的诊治应引起足够重视，其在科学的角度上达成共识是一项艰巨的任务，尤其是药物治疗及手术治疗两个方面。笔者仅对该病的诊治在文献复习的同时进行了初步探讨，期待引起更多专家学者的关注，共同探讨，携手进步。