李志英教授防治糖尿病视网膜病变的思路及经验

黄玉婷，俞晓艺，李志英，滕月，刘红

随着人们物质生活条件的改善，糖尿病发病率逐年升高，现已成为继恶性肿瘤、心血管疾病之后，影响人类健康的又一大疾病。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）[1-2]是糖尿病最常见的微血管并发症，也是导致眼盲的主要原因之一，按其发展阶段和病情严重程度可以分为非增殖型DR 和增殖型DR，DR 一旦进展将会严重威胁患者的视觉健康。有文献[3]报道，糖尿病病程5 年以内、5～10 年、10～15 年、15～20 年、20 年以上，DR 的患病率分别为11.8%、13.2%、15.4%、27.0%、62.5%。也有研究[4-5]显示，对于糖尿病患者，高血压、高血脂及吸烟史是DR 发生的高危因素。且DR 往往与糖尿病肾病同时存在，病变程度具有一致性[6]。李志英教授（以下简称“李老师”）从事中医眼科临床40 余年，致力于中医眼科的传承与发扬，将中医理论与现代科学技术成果相结合，并灵活运用于临床。李老师擅于运用中医理论治疗眼底病，尤其对DR 的防治有着全面而独到的见解。笔者有幸跟随李老师学习，收获良多，现将李老师对于DR 的治疗思路及经验介绍如下。

1 审证求因，明辨病机

古人对于消渴病能够影响视力早有认识。《刘完素医学全书》[7]中道：“消渴一证，可变为雀目或内障”；《秘传证治要诀及类方》[8]云：“三消久之，精血既亏，或目无所见”。根据DR 自觉症状及眼底变化的不同，中医学将其归属于“暴盲”“视瞻昏渺”“云雾移睛”“视惑”“目不见”等范畴。目前普遍认为该病的病因病机多属阴虚燥热，目失所养；或饮食不节，损伤脾胃，脾虚气弱，痰湿内生；或情志伤肝，肝郁化热、肝郁乘脾；或先天禀赋不足，劳伤过度，肾精亏损。其发病与肝、脾、肾三脏关系密切。在中医理论指导下，结合多年临床经验，李老师认为本病的防治需审证求因，明辨病机。该病虽表现为痰湿、瘀血等一系列实证，但究其病因多属本虚，虚而生湿、致瘀，为本虚标实之证。

同时，李老师基于中医整体观念，防治DR 注重天人合一，正如《素问·宝命全形论》[9]所说：“天地合气，命之曰人”。人处于自然界和社会中，因地理环境、气候、饮食习惯等方面的不同，导致疾病致病因素及个体体质差异。于医者而言，“上知天文，下知地理，中知人事”，才能在防治疾病上做到三因制宜。广东地处岭南，属于亚热带海洋气候，气温高，空气湿润，长居于此易感湿热之邪；且广东人体质多偏于湿热，饮食习惯偏甜、偏凉。故李老师认为岭南地区DR的发生多与湿热有关，在用药过程中注重健脾化湿。

2 DR 的诊疗思路

2.1 中西合璧，注重证型与眼底改变的关系

李老师认为DR 主要为气阴两虚、血瘀气滞、阴阳两虚三证。气阴两虚证，眼底可出现血管扩张、微血管瘤、小出血点、渗出、水肿等表现。全身症见面色少华，困倦乏力，少气懒言，口干喜冷饮，潮热盗汗，舌红少津，苔薄，脉细数或弦数。血瘀气滞证，眼底可见毛细血管走行迂曲，部分闭塞，大面积出血，玻璃体积血，增殖膜形成等。全身症见面色晦暗无华，唇色紫暗，躯体固定刺痛，肢体麻木，舌暗或可见瘀点瘀斑，舌下青筋迂曲怒张，脉沉涩。阴阳两虚证，眼底可见棉絮斑、大量毛细血管无灌注区、黄斑水肿，同时伴有血瘀气滞的眼底改变。全身症见手足欠温，体寒畏冷，小便清长，大便溏薄，舌胖嫩，苔薄白，脉沉细无力。

李老师在临床观察[10]中发现，DR 病程5 年以内者多为气阴两虚证；5～10 年者多为血瘀气滞证；10年以上者多为阴阳两虚证。且证型多沿着气阴两虚→血瘀气滞→阴阳两虚的规律发生转化[11]，为控制疾病进展提供了新思路。李老师结合眼底改变，认为血瘀贯穿DR 整个过程，早期表现为血管的轻度扩张，随着疾病的加重，血瘀亦渐次加重，可反复出现眼底出血、渗出、纤维膜增生等典型血瘀表现。这与中医理论“因虚致瘀，久病多瘀”观点一致。随着病情的进展，阴损及阳，脾胃运化失司，酿成痰湿，眼底出现水肿、渗出等表现，痰湿停聚，阻碍血液运行，最终将导致痰瘀互结。

同时，李老师亦重视荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA） 在DR 诊断中的应用。DR 主要是由于微血管异常而引起的一系列眼部症状。FFA 是观察视网膜血管循环状况的主要手段，对DR 的诊断、病变部位与范围，尤其是微血管瘤、毛细血管无灌注区、视网膜新生血管、增殖期视网膜病变、视神经盘等病变位置与范围都有清晰的显示，是不可或缺的检查方法，对于明确疾病分期具有重要意义。

2.2 标本兼顾，急治其标缓治其本

李老师认为DR 多属“气阴两虚，痰湿内生，脉络瘀阻”，以虚为本、实为标。标实之象往往与痰瘀有关，眼底表现渗出、出血、无灌注区、纤维增殖膜形成等改变。治疗过程中需分清标本缓急，不断调整“扶正”与“祛邪”的轻重。视网膜急性缺血缺氧诱发新生血管，导致眼底出血，视力骤降，属于病情危急，当以活血化瘀、燥湿化痰治其标；对于眼底可见微血管瘤、小的出血点、渗出等病情稳定的患者，结合本病证型转变规律，以养阴清热、补益肝肾、益气健脾治其本。

2.3 “三因制宜”，结合岭南地区特点辨证论治

“一方草药治一方病，一方水土养一方人”。中国东西南北经纬跨度大，各地区气候差异明显，体质及生活习惯各不相同，故临床用药也要有所侧重。

岭南地区气候湿热，如《素问》[12]云：“南方者，天地之所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也”；且该地区经济较为发达，物质生活富足，人们过食肥甘厚味、饮食不节，导致脾胃积热，伤津耗液，湿热内蕴，加之平素偏饮“凉茶”、喜食生冷瓜果易损伤脾阳生湿，喜饮酒，酒水助湿，正如清·叶天士所言“酒客里湿素盛”。基于以上多种因素，导致岭南人体质多偏湿热[13-14]。而湿热体质恰好是糖尿病患者居多的体质类型[15]。湿热之邪易侵犯人体，耗气伤阴，即成“湿邪留恋，阴液内耗”之证，故岭南地区湿热病常兼见气阴不足[13]。李老师对于岭南地区DR 的治疗不仅注重兼顾燥湿、利湿、化湿，还重视湿与瘀、湿与痰、湿与热之间的关系。

2.4 药食同疗，调畅情志不可忽视

糖尿病患者需重视合理饮食，DR 患者可以通过药膳帮助调理。气阴两虚患者适宜山药猪胰炖汤（鲜猪胰1 个、鲜山药250 g、盐2 g，加入500 ml 水，顿熟即可），每日1 次。《神农本草经》[16]记载：“山药能补虚赢，益气力，久服耳目聪明，轻身延年”。猪胰之功效记载于北齐·徐之才《雷公药对》[17]曰：“甘补肺脾，滋阴润燥”，同时根据中医以形补形理论，猪胰类似中医所说之脾胃，有化生气血之功效。以山药、猪胰炖汤，两者共奏益气养阴之功。阴阳两虚患者适饮知母人参茶（知母30 g、人参15 g，加水1 L，文火煮25 min，去渣取汁，代茶饮），连续服用1 个月。知母滋阴降火；人参大补元气、明目，正如明代·缪希雍《神农本草经疏》[18]所云，人参“清阳之气下陷，则耳目不聪明，兼之目得血能视，阳生则阴长，故明目”。

另外，李老师在治疗DR 患者过程中注重观察患者情志，并加以疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。正如叶天士在《临证指南医案》[19]言：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。当代人生活节奏变快，生活压力变大，这也是DR 患者逐渐年轻化的原因之一。李老师认为肝主情志，畅气机，脾为气机升降之枢纽。患者长期为疾病所困，肝气郁结，肝郁又可乘脾，气血运化失司，进一步导致痰湿、瘀血内生，故在治疗上随证加减疏肝解郁、清泻肝火、健脾和胃之药。

2.5 重视调护，医患合作

对糖尿病患者进行健康宣教，使患者了解DR属于糖尿病眼部并发症之一，认识到严格而合理地控制血糖、血压、血脂是防治DR 发生发展的基础。向患者解释疾病预后，目前的治疗方法不可能达到立竿见影或根治的效果，必须在医师制定的治疗方案下，循序渐进，才能有效控制DR，需做好长期与疾病斗争的心理准备。

建议患者定期监测日常血糖水平，每3 个月检测1 次糖化血红蛋白，日常生活中慎起居、调情志，戒烟戒酒，合理饮食，适当运动。定期到眼科进行眼底检查，一般认为眼底尚未发生病变时，可半年或1年检查1 次；DR I、II 期患者，宜3～6 个月检查1 次；DR III、IV 期患者，宜1～3 个月检查1 次；DR V、VI期患者，应遵医嘱及时到眼科进行治疗。但无论病变处于何种水平，一旦出现眼部症状，均应及时就医。

3 病案举隅

麦某，男，77 岁。因“左眼视力逐渐下降2 年，加重2 d” 于2018 年11 月14 日至广州中医药大学第一附属医院门诊就诊。既往高血压病史15 年，2 型糖尿病病史18 年，吸烟史近50 年。平素眼前闪光感或黑影飘动，但无视物变形等眼部不适，患者未予重视，2 d 前左眼视力下降明显。专科检查：右眼视力0.8（矫正无提高），左眼视力0.1（矫正无提高）；右眼眼压16.0mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼眼压15.4mmHg，双眼角膜透明，晶体轻度混浊，右眼玻璃体轻度混浊，眼底视网膜可见较多散在微血管瘤，左眼玻璃体团块状混浊，眼底可见视网膜水肿、黄白色软性渗出、片状出血灶。FFA 示：右眼视网膜较多微血管瘤样高荧光，左眼全视网膜大量微血管瘤样高荧光，片状出血性荧光遮蔽灶，大片脉络膜毛细血管无灌注区，后极部多处视网膜血管异常吻合，弥漫性荧光渗漏，后期黄斑区呈花瓣样荧光积存。辅助检查：甘油三酯8.2 mmol/L，胆固醇14.1 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇3.2 mmol/L；空腹血糖9.8 mmol/L。全身症见，头身沉重，口唇及四肢末端紫暗且有瘀斑，舌苔厚腻，脉弦滑。西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变，双眼老年性白内障，2 型糖尿病，高血压病；中医诊断：双眼视瞻昏渺，消渴病（痰瘀互结证）。中医治疗以健脾燥湿，化痰祛瘀为法。方用温胆汤加减：竹茹10 g、枳实10 g、法半夏10g、陈皮10g、茯苓10g、甘草6g、三七15 g、赤芍10 g、苍术10 g、丹参10 g、川贝母10 g、栝楼仁10 g，共15 剂，每日1 剂，水煎服，早晚饭后温服；并予眼部直流电离子导入（盐酸川芎嗪注射液），每次15 min，每日1 次。嘱患者严格监控血糖。

二诊（2018 年12 月3 日）：患者右眼视力稳定，左眼裸眼视力提高至0.5，左眼眼底视网膜水肿、黄白色软性渗出、片状出血灶均有不同程度的减轻。舌红，苔腻，脉弦细。辨证为气阴两虚证，以益气养阴，化痰祛瘀为法，方用玉泉丸合温胆汤加减（葛根15 g、麦冬15 g、陈皮10 g、太子参15 g、生地黄15 g、甘草6 g、茯苓10 g、五味子6 g、竹茹10 g、枳实10 g、法半夏10 g、天花粉15 g），20 剂，日1 剂，早晚饭后温服；余治疗同前。嘱患者严格监控血糖。

随访 （2018 年12 月24 日）： 患者左眼视力同前，病情稳定。

按语：患者吸烟史近50 年，素有高血压病、糖尿病病史，乃脾气亏虚，失于健运，痰浊停聚体内，气虚推动乏力，水停血瘀，痰浊与血瘀互结，脉络不利，故视力逐渐下降。痰瘀停聚头身四肢，故头身沉重，口唇及四肢末端紫暗、舌脉皆为痰瘀阻滞之象。本病属本虚标实之证，急则治其标。方中以法半夏，陈皮，茯苓以健脾化痰通络，配以苍术以增燥湿之效，丹参、赤芍、三七活血通络，川贝母，瓜蒌仁化痰散结。辅以川芎嗪注射液离子导入活血化瘀。经治疗，二诊时患者眼部症状明显减轻，舌红，舌苔变薄，脉弦细提示标实证候得以缓和，气阴两虚之证仍然存在，治疗宜标本兼治，方中以太子参、麦冬益气养阴，五味子、生地黄、天花粉、葛根生津止渴，法半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓清热化痰通络，结合川芎嗪离子导入活血化瘀，共奏益气养阴，化痰祛瘀之功。

4 小结

DR 乃本虚标实之证，虚易生湿、致瘀，血瘀贯穿疾病始终，中医辨证准确对于治疗至关重要。在辨证过程中要灵活运用中医整体观念，注重天人合一，需考虑到患者的全身情况、居住环境及体质因素。治疗方面，以急则治标、缓则治本为原则，病情危急者，当以活血化瘀、燥湿化痰治其标，病情稳定者，当以养阴清热、补益肝肾、益气健脾治其本，同时兼顾患者情志变化，随证灵活加减用药。规范饮食、合理运动、控制血糖、定期眼科检查亦是有效防止DR 发生、发展与保护视功能的关键。

另外，李老师强调FFA 在DR 的早期诊断中占有重要地位，早发现、早治疗关乎DR 的预后。中医药对于防治DR 具有独特的优势，但对于病情严重的患者仍需结合西医药物、手术、激光光凝等治疗。