生物补片在成人腹股沟绞窄疝的临床应用

余桂华

成人腹股沟绞窄疝为普外科的急腹症之一，由于常伴有小肠坏死的情况，手术创面存在污染问题，在行疝囊高位结扎后，一般不同时行疝修补术[1]，需二期再行手术修补，明显增加了患者的痛苦和经济负担。但是，随着材料学的不断发展，一种新型补片—生物补片被开发出来，相较于传统的人工合成补片材料，相关研究显示生物补片具有较好的抗张力和很强的抗感染能力，可应用于污染或感染腹壁缺损的修复。本研究中充分利用生物补片抗感染能力强的特点，在成人腹股沟绞窄疝伴肠坏死、手术创面污染明显的情况下，用生物补片同期行腹股沟疝无张力修补术，有效的解决了传统手术需分期实施的问题，明显的减少了患者的痛苦和负担。我们回顾分析2015－2017年我院收治的12例腹股沟绞窄疝伴小肠坏死的患者应用生物补片的情况，患者均取得了较好的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

收集2015－2017年本院成人腹股沟绞窄疝12例，9例男性 ，3例女性，年龄 39 ～ 78 岁，平均（ 62.8±11.0）岁。右腹股沟斜疝致小肠绞窄坏死8例，左腹股沟斜疝致肠绞窄坏死 4例，患者腹股沟疝的病程2 ～ 9年，平均（4.1±2.0）年，临床症状表现为腹股沟区出现不可还纳性肿块，伴有明显疼痛，3 例还合并有腹痛、腹胀等肠梗阻表现，均急诊手术治疗。本研究已经我院医学伦理委员会审查通过，并且所有患者均签署有知情同意书。纳入标准为：有腹股沟疝病史并急性嵌顿，术中探查证实有小肠绞窄坏死并行肠切除吻合和疝修补的患者。排除标准为：术前已合并有弥漫性腹膜炎的患者。

1.2 方法

1.2.1 材料 使用的生物补片材料采用广东冠昊生物科技股份有限公司生产的脱细胞基质材料生物补片（ B 型） ，大小为 6 cm × 8 cm。

1.2.2 手术方法 全部患者均急诊在连续硬膜外麻醉下行手术，切口选择腹股沟肿物顶部自腹股沟韧带中点上2 ～ 3 cm处到耻骨结节的连线，必要时可适当向切口上端上延长以充分暴露内环口。切开皮肤、皮下，打开腹外斜肌腱膜，找到疝囊，用湿纱布保护好手术切口及周围组织后切开，吸尽囊内的渗液，再松解内环口。探查确认小肠为绞窄坏死后，在腹腔外切除坏死肠段并吻合，之后将小肠还纳回腹腔。注意理清腹股沟区各部分的解剖结构，可吸收线高位结扎或缝合疝囊后用双氧水冲洗创面。按照 Lichtenstein平片无张力疝修补手术方法，生物补片用生理盐水浸泡冲洗后，根据各患者腹股沟管情况适当修剪，于精索或子宫圆韧带后方铺平放置，补片下端超过耻骨结节2 cm，用 3-0 可吸收线间断缝合固定于腹股沟韧带和陷窝韧带、腹外斜肌腱膜背侧及耻骨结节上，针距约0.5 cm，补片上放置真空负压吸引装置，可吸收线缝合关闭各层切口，术中术后使用头孢噻肟钠 2.0 g 静脉滴注，每天2次，给药持续时间（6.9±1.1）天，（规格：0.5 g/支；国药准字H10980277；华北制药河北华民药业有限公司）+ 甲硝唑 0.5 g 静脉滴注，每天2次，给药持续时间（6.3±0.5）天，（规格：100 mL：0.5 g：0.9 g；国药准字H35020178；福州海王福药制药有限公司）或奥硝唑 0.5g 静脉滴注，每天2次，给药持续时间（6.2±0.7）天，（规格100 mL：0.25 g：0.85 g；国药准字 H20041578；西安万隆制药股份有限公司）抗感染治疗，腹带加压包扎常规换药处理。

1.3 观察指标

本研究中观察记录手术时间、引流管放置时间、胃肠功能恢复时间、住院时间及术后各种并发症的发生情况，包括阴囊积液、局部血肿、血清肿、切口感染、慢性疼痛、疝复发、腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等情况。

1.4 统计学方法

观察记录的临床数据用 Microsoft Excel软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，计数资料用（%）表示。

2 结果

所有病例均顺利治愈出院，手术时间 95～135 min，补片外引流放置时间 68～126 h，胃肠功能恢复时间60～95 h，住院时间7～13 d。术后有3例（3/12）出现切口浅表红肿情况，经酒精湿敷后消退；2例（2/12）出现阴囊积液情况，经垫高阴囊后吸收消退。未出现腹腔感染、肠梗阻、切口感染、补片排斥等并发症。术后随访观察 10～18个月，均未见有术后感染、慢性疼痛和复发病例。数据统计分析见表1。

3 讨论

腹股沟疝嵌顿是外科急腹症常见病种[2]，常伴有肠管的绞窄或坏死，若不及时治疗，可引发严重的后果，甚至导致患者的生命危险。由于腹股沟绞窄疝中存在肠管坏死和坏死肠管切除吻合等情况，手术创面污染明显，局部组织炎性水肿，一般只建议高位结扎疝囊，而不建议同期行疝修补术，无论是传统的疝修补还是采用人工合成材料的无张力修补术[1，3]。

表1 临床观察数据

但随着修补材料学的不断发展，一种新型补片——生物补片出现并逐渐应用于临床[4-5]，这类补片以同种或异种的皮肤、心包、小肠黏膜下层等组织或其他胶原基质等为材料制成，经过脱细胞处理后，去除或降低材料的免疫反应性，只保留了细胞外基质或去细胞的真皮基质的立体构架，这些有立体构架的基质可诱导和刺激宿主成纤维细胞的迁入生长和血管化，并吸收和重塑细胞外的基质，最后完全替代为自身的组织和细胞，达到修复腹壁缺损的目的。大量基础研究显示，生物补片的物理、化学性能稳定，有较好的抗张能力和良好的组织相容性，可提供较好的组织修复张力，并在许多临床领域已有推广和应用[6-8]。同时生物补片植入宿主体内后，吞噬细胞亦可以迁入基质内，发挥局部抗感染的作用。国内有相关资料[9-10]显示脱细胞组织生物型补片在感染或污染状态下修复腹壁缺损临床治疗效果良好。王文超等[11]报道了腹股沟疝嵌顿3 例，伴有肠坏死行一期肠切除、肠吻合术 1 例，同时行生物补片疝修补手术，术后恢复顺利，也肯定了生物补片的临床使用价值。国外资料[12-13]亦有采用生物补片对污染区或可能污染区的疝行修补手术的报道，术后随访显示修复效果好。诸多研究材料都表明了生物补片具备有较强的抗感染的特性和抗张能力，为我们在腹股沟绞窄疝中应用生物补片的研究提供了充分的理论依据。

在本组12 例成人腹股沟绞窄疝的治疗过程中，使用生物补片一期疝修补均取得了较好的临床效果，术后患者恢复顺利，未有腹腔感染、肠梗阻、切口感染、补片排斥等并发症，术后随访未见有复发、切口感染病例。我们总结了以下几点经验：（1） 对绞窄疝的患者，在切开疝囊前应用湿纱布保护好手术切口及周围组织，以减少疝囊内积液或肠内容物对手术创面的污染。（ 2） 关闭疝囊后用双氧水及生理盐水反复冲洗术野，（3）冲洗之后必须全套更换清洁手术器械和手套，用干燥的纱布擦拭手术创面后再放置补片，并用可吸收线缝合固定。（4）此外，由于疝嵌顿后周围组织多有水肿表现，术后组织渗出往往比较多，在补片前、腹外斜肌筋膜下适当放置真空负压闭式引流，另行戳口引出，可避免产生死腔和积液，以达到预防感染的作用。（5）肠绞窄后继发感染以革兰氏阴性菌或混合感染为主，并且常伴有厌氧菌感染，抗生素应用上应以抗革兰氏阴性菌的广谱抗生素为主同时结合抗厌氧菌感染。（6） 术后腹带加压包扎，可有效减轻腹股沟区压力，并可减少腹壁死腔的出现，减少复发情况。

总之，成人腹股沟绞窄疝存在肠坏死、切除和手术野污染问题，生物补片的抗感染特性为这类患者的治疗提供了十分有益的帮助。我们应用生物补片治疗成人腹股沟绞窄疝的结果显示，其可同期完成小肠部分切除吻合与疝的无张力修补手术，并且具有术后复发率低、并发症少的优点，效果满意，疗效确切，避免了患者 2 次手术的痛苦，减轻了患者的经济负担，有较好的临床应用与推广价值。