中医药治疗虹膜睫状体炎研究进展※

宁志豪 陈小华

(河北中医学院附属医院眼科，河北 石家庄 050011)

葡萄膜炎是最为常见的葡萄膜病理损害，依据国际上解剖分类方法，分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎[1]。前葡萄膜炎是最常见的葡萄膜炎类型，滕克禹等[2]报道，在742例葡萄膜炎患者中，前葡萄膜炎患者337例，占全部患者的47.7%。前葡萄膜炎的炎症部位为前房，分为虹膜炎、虹膜睫状体炎及前部睫状体炎。由于虹膜和睫状体的血供皆来自虹膜动脉大环，故虹膜和睫状体常同时发生炎性反应，称为虹膜睫状体炎。治疗上依据致病原因不同，分为针对感染因素的特异性治疗及针对非感染因素的非特异性治疗。目前，现代医学以化学药物治疗为主，但面临诸多问题，如激素副作用问题、疾病复发率问题、激素用量问题等。现代中医学者应用中药或中医特色疗法治疗虹膜睫状体炎，在减轻激素副作用及降低复发率等方面已取得相应进展。兹将中医药治疗虹膜睫状体炎研究进展综述如下。

1 疾病名称

虹膜睫状体炎为现代医学病名，根据临床症状及体征，将其归为中医学“瞳神紧小”范畴。“瞳神紧小”是指瞳神失去正常的展缩功能，持续缩小，甚至缩小如针孔的内障眼病[3]。元末明初医家倪维德在《原机启微·强阳抟实阴之病》描述瞳神改变，言“其病神水紧小，渐小而又小，积渐之至，竟如菜子许”。明·王肯堂在《证治准绳·杂病·七窍门·瞳神紧小》明确提出“瞳神紧小”病名，并概述先贤医家对瞳神紧小的论述，言“倪仲贤论强阳抟实阴之病曰……其病神水紧小，渐小而又小，积渐至如菜子许……《秘要》云：瞳子渐渐细小如簪脚，甚则小如针，视尚有光，早治可以挽住，复故则难”。清·黄庭镜在《目经大成·瞳神缩小五十一》中言“因何倏忽水干木槁，瞳神收缩精光少……此症谓金井倏尔收小，渐渐小如针孔也”。《银海精微·瞳神干缺》言瞳仁改变“瞳仁小者肝之实，瞳仁大者肝之虚，此症失于医治，久久瞳多锁紧，如小针眼大”。《银海指南·肾经主病》言“瞳神细小，火搏水阴也”。《一草亭目科全书·内障》言其为瞳神焦小“绿水灌瞳，蝇影飞越，瞳神阔大，抱轮红，瞳神焦小，亡血过多昏暗”。

2 病因病机

《审视瑶函》强调“不验经络，无以审内外三因之候；不参奇经，无以证七情六淫之气”。古代医家从脏腑经络阐述“瞳神紧小”的病因病机。《原机启微》从肾、心包二经言“瞳神紧小”病因病机，“足少阴肾为水，肾之精上为神水，手厥阴心包络为相火，火强抟水，水实而自收，其病神水紧小”。《原机启微》言“瞳神紧小”为“强阳抟实阴之病”，依据五轮学说，瞳神为水轮，属肾主水，属阴，瞳神内有神水充盈，故为实阴，本病多因外感风热或火热内炽，燔灼黄仁，属强阳，强阳与实阴相搏，致瞳仁缩小发病[4]。《证治准绳》从肝、肾二经言“瞳神紧小”病因病机“肝肾二经俱伤，元气衰弱不能升运精汁，以滋于胆，胆中三合之精有亏，则所输亦乏，故瞳中之精亦日见损耗”。《目经大成》言“瞳神紧小”病因病机“劳伤精血，阳火散乱，火衰不能鼓荡山泽之气生水滋木，致目自凋，而水亦随涸”。《银海精微》言“瞳仁小者肝之实”。

近代医家在先贤医家理论基础上提出各自对虹膜睫状体炎病因病机的见解。韦企平教授认为，虹膜睫状体炎的发病与肝、脾、肾三脏关系密切，在疾病早期多因风、热、湿，后期多因阴亏、虚火[5]。王为兰教授治疗强直性脊柱炎并发前葡萄膜炎，阐述其病因病机为肾虚，营阴亏虚，湿热毒邪袭于阴位而发前葡萄膜炎[6]。刘健教授治疗类风湿关节炎合并虹膜睫状体炎，阐述其病因病机在于脾虚，脾虚运化失司，水液失于输布，聚而为痰，痰湿蕴积，久而化热，湿热上扰，熏蒸黄仁，而发此病[7]。

3 辨证分型

根据《中医内科病证诊断疗效标准》[8]的辨证分型，“瞳神紧小”分为肝经风热型、肝胆湿热型、风湿化火型、阴虚火旺型及脾肾阳虚型。周婉瑜等[9]依据《审视瑶函》的辨证思想，将“瞳神紧小”分为风热积毒型、郁热阻络型及正虚邪留型。刘怀栋教授运用卫气营血辨证思路辨治葡萄膜炎，邪在气分，宜清热泻火，选用庞赞襄教授的养阴清热汤加味(药物组成：生地黄、金银花、生石膏、黄芩、龙胆草、荆芥、防风、大黄、天花粉、知母、甘草)；邪入营血，宜养阴凉血，予自拟养阴凉血散风汤(药物组成：水牛角丝、金银花、生地黄、赤芍、白茅根、黄芩、天花粉、羌活、防风、枳壳、甘草)；余邪未尽，邪热耗伤气阴，宜补气养阴，选用养阴清热汤加减(药物组成：生地黄、金银花、生石膏、黄芩、龙胆草、荆芥、防风、天花粉、知母、芦根、枳壳、甘草)[10]。郝小波[11]依据六经辨证治疗葡萄膜炎，其以六经辨证为统领，运用脏腑辨证确定病位，运用八纲辨证辨析病性，结合五轮辨证及“中西串通眼球内容观察论”中内眼结构与六经相属学说进行辨证论治。金廷恒[12]依据患者症状、脉象及舌象等，将葡萄膜炎辨证分为肝经湿热夹风型、肝经热毒型及阴虚肝旺型。

4 中医治疗

4.1 古籍古方 新制柴连汤出自清代《眼科纂要》，具有疏风清肝明目之功。陈义等[13]在西医常规治疗(醋酸泼尼松片口服、妥布霉素地塞米松滴眼液及托吡卡胺滴眼液点眼)基础上加用新制柴连汤治疗肝经风热型前葡萄膜炎30例；对照组30例予西医常规治疗。结果：治疗组总有效率(96.7%)高于对照组(83.3%，P<0.05)；治疗组无复发，对照组复发率40.0%。抑阳酒连散出自倪维德《原机启微》，书中言“以其强耶，故可抑；以其实耶，惟可缓而弗宜助，助之则反胜，抑阳酒连散主之”。高英等[14]应用地塞米松磷酸钠注射液离子导入联合抑阳酒连散口服治疗前葡萄膜炎30例；对照组30例予地塞米松磷酸钠滴眼液滴眼。结果：治疗组有效率(100%)高于对照组(90%，P<0.05)；治疗组复发2例，对照组复发10例。还阴救苦汤最早见于《原机启微》，具有清热解毒、散结通络之功。钟益科等[15]在西医常规治疗(硫酸阿托品眼用凝胶涂眼、地塞米松磷酸钠注射液静脉滴注、维生素B1片及维生素B12片口服)基础上加用还阴救苦汤治疗急性虹膜睫状体炎38例；对照组38例予西医常规治疗。结果：治疗组总有效率(92.11%)明显高于对照组(81.58%，P<0.05)。龙胆泻肝汤出自《医方集解》，主治肝胆实火上炎或湿热下注疾病。黄蓉等[16]在西医常规(复方托吡卡胺滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼)治疗基础上加用龙胆泻肝汤治疗肝胆火炽型前葡萄膜炎30例；对照组30例予西医常规治疗。结果：治疗组总有效率(93.33%)高于对照组(80.00%，P<0.05)；治疗组复发率(13.33%)低于对照组(36.67%，P<0.05)。芍药清肝散源自《原机启微》，为“淫热反克之病”主方，具有泻火解毒、清热散邪之功。陈建峰等[17]在西医常规(妥布霉素地塞米松滴眼液、复方托吡卡胺滴眼液或阿托品滴眼液或球结膜下注射散瞳合剂)治疗基础上加用芍药清肝散治疗急性前葡萄膜炎50例；对照组50例予西医常规治疗。结果：治疗组总有效率(98.0%)高于对照组(86.0%，P<0.05)。除风益损汤出自《原机启微》，为“主治目为物所伤，及亡血过多之病”主方，具有疏风清热、养血活血之功。秦文广等[18]在西医常规(醋酸泼尼松龙滴眼液、普拉洛芬滴眼液、托吡卡胺滴眼液点眼，吲哚美辛肠溶片口服)治疗基础上联合除风益损汤治疗白内障术后并发虹膜睫状体炎78例；对照组78例予西医常规治疗。结果：治疗组总有效率(96.15%)明显高于对照组(78.20%，P<0.05)。

4.2 自拟方药 申进亮等[19]采用自拟加味二仙汤(药物组成：龙胆草、仙茅根、淫羊藿、巴戟天、当归、盐黄柏、盐知母、赤芍、茺蔚子、车前子、青葙子、夏枯草、薄菏)口服、热熏眼部，并加阿托品眼药水治疗虹膜睫状体炎200例(218眼)。结果：治愈79.82%，好转18.35%，无效1.83%，总有效率98.17%，初次发病的患者疗效优于复发患者。武艳飞等[20]在复方托吡卡胺滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，地塞米松注射液结膜下注射的基础上，联合自拟中药(药物组成：栀子、知母、板蓝根、蒲公英、金银花、连翘、蝉蜕、防风、柴胡、蔓荆子、生地黄、赤芍、麦冬、北沙参)口服治疗虹膜睫状体炎20例。结果：总有效率85%，随访6个月，复发率10%。陈义等[21]在西医常规(睫状肌麻痹剂扩瞳、糖皮质激素及非甾体类滴眼液滴眼)治疗基础上加用清肝明目方加减(药物组成：龙胆草、柴胡、炒栀子、炒黄芩、生地黄、蒲公英、石决明、沙苑子、蒺藜等)治疗急性虹膜睫状体炎25例；对照组24例予西医常规治疗。结果：治疗组治愈率(78.6%)高于对照组(50.0%，P<0.05)。刘亚转等[22]在常规扩瞳、抗感染西药口服治疗基础上应用疏肝活血祛湿汤(药物组成：柴胡、当归、茯苓、白术、羌活、防风、蝉蜕、金银花、菊花、黄芩、茺蔚子、夏枯草、生甘草等)口服治疗急性前葡萄膜炎42例；对照组42例予常规扩瞳、抗感染西药口服治疗。结果：治疗组总有效率(95.24%)高于对照组(80.95%，P<0.05)，复发率(14.29%)低于对照组(33.33%，P<0.05)。

4.3 医家经验 韦企平教授治疗虹膜睫状体炎，在疾病早期以祛邪为主，根据湿或热的偏盛，予抑阳酒连散或三仁汤加减；在疾病中后期，根据患者证候变化随证加减，但亦不离“湿、热、血、虚”，认为激素乃外源性纯阳之品，在应用激素期间，若出现阳盛阴伤，应用增液地黄汤加减养阴清热，而在激素撤减后期，酌加温补肾阳以阴阳同补[5]。刘健教授将类风湿关节炎合并虹膜睫状体炎患者辨证分为4型：肝胆湿热型予龙胆泻肝汤加减，肝脾不和型予逍遥散加减，脾虚湿盛型予参苓白术散合二陈汤加减，肝肾不足型予六味地黄丸加减[7]。邹菊生教授以四妙勇安汤为基础方，自拟瞳神紧小方(药物组成：生地黄、当归、玄参、金银花、蒲公英、甘草、野荞麦根、土茯苓、金樱子、海风藤、木瓜、枳壳、天花粉)治疗前葡萄膜炎[23]。顾春燕[24]应用邹菊生教授的瞳神紧小方治疗风湿夹热型前葡萄膜炎30例；对照组30例予0.5%托吡卡胺滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液点眼治疗。结果：治疗组视力总有效率(86.67%)高于对照组(60.00%，P<0.05)。吕海江教授分期治疗前葡萄膜炎，在疾病急性发作期以实热为主，选用抑阳酒连散加减治疗；慢性迁延期以虚实夹杂为主，虚证以湿热内蕴、肝肾阴虚为病机，用知柏地黄丸或杞菊地黄丸加减；反复发作及炎症后期，以养阴为主兼以活血[25]。陆绵绵教授认为，急性虹膜睫状体炎患者病机以肝热、血热及瘀滞为主，辨证分为肝热炽盛型及气营两燔型，治疗以清热为主，佐以适量活血祛瘀药；其次将慢性虹膜睫状体炎患者辨证分为阴虚火旺夹瘀型及肝胆湿热、气滞血瘀型，治疗以滋阴降火为主。同时在诊治中分辨有无瘀滞之象、有无湿象，在滋阴同时佐以活血祛瘀、消肿止痛或祛湿化浊之品[26]。

4.4 中药制剂 孔凡女等[27]采用六锐胶囊(药物组成：人工麝香、红花、诃子、木香等)联合糖皮质激素甲泼尼龙治疗前葡萄膜炎106例；对照组106例予甲泼尼龙治疗。结果：治疗组总有效率(96.23%)高于对照组(81.13%，P<0.05)；治疗组血清炎症因子水平均低于对照组(P<0.05)。赵俊生[28]应用华蟾素注射液局部注射联合醋酸泼尼松龙滴眼液、复方托品酰胺滴眼剂治疗急性虹膜睫状体炎20例。结果：治愈18例，有效2例，总有效率100%。熊春雷[29]在常规治疗(双氯芬酸钠滴眼液、碘必舒滴眼液、阿托品滴眼液及复方托吡卡胺滴眼液点眼)基础上加用清开灵注射液(药物组成：金银花、黄芩、板蓝根、栀子、牛黄、水牛角、珍珠母等)治疗急性虹膜睫状体炎56例；对照组56例在常规治疗基础上加用地塞米松注射液静脉滴注及醋酸泼尼松片口服。结果：1年后随访，治疗组复发率(7.14%)低于对照组(19.64%，P<0.05)。许卓再等[30]报道，红芪多糖可促进细菌脂多糖刺激后的单个核细胞分泌肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素10(IL-10)，提示红芪多糖作为免疫调节剂参与前葡萄膜炎的炎性反应。灯盏细辛具有散寒解表、祛风除湿、活络止痛之功。赵俊生[31]在常规治疗(氟米龙滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液或普拉洛芬滴眼液、托吡卡胺滴眼液滴眼和硫酸阿托品眼用凝胶涂眼、曲安奈德注射液结膜下注射)基础上应用灯盏花注射液联合复方樟柳碱注射液治疗虹膜睫状体炎30例；对照组30例予常规治疗。结果：治疗组治愈率(90.0%)高于对照组(56.6%，P<0.05)，复发率(3.3%)低于对照组(26.6%，P<0.05)。高宗银等[32]在常规治疗(阿托品眼药水、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，地塞米松注射液静脉滴注，醋酸泼尼松片口服)基础上加火把花根片治疗虹膜睫状体炎45例；对照组44例予常规治疗。结果：治疗组治愈率(88.0%)高于对照组(60.0%，P<0.05)，复发率(8.0%)低于对照组(17.0%，P<0.05)。

4.5 其他疗法 徐大梅[33]应用自拟清肝利湿汤(药物组成：龙胆草、栀子、黄芩、黄连、柴胡、土茯苓、车前子、赤芍、茺蔚子、青葙子、夏枯草等)口服、热熏患眼治疗虹膜睫状体炎160例；对照组40例予吲哚美辛肠溶片口服、阿托品滴眼液滴眼治疗。结果：治疗组总有效率(98.81%)高于对照组(80.95%，P<0.05)，且初发者疗效优于复发者。王永德[34]应用针刺配合中药联合西药综合治疗急性虹膜睫状体炎88例，中药采用辨证选方，肝经内热型予新制柴连汤加减，肝肾阴虚型予滋阴地黄丸或知柏地黄丸加减；针刺以睛明、承泣、太阳、太冲为主穴，配以合谷、翳明、肝俞；同时局部应用1%阿托品溶液滴眼，醋酸地塞米松注射液球结膜下注射；中药(药物组成：生地黄、地榆、红花等)湿热敷。结果：总有效率93.18%。韦斌等[35]在常规治疗(双氯芬酸钠滴眼液及阿托品滴眼液点眼、醋酸地塞米松注射液球结膜下注射和醋酸泼尼松片口服)基础上应用龙胆泻肝汤配合针刺(取穴睛明、申脉、太冲、列缺及合谷)治疗急性虹膜睫状体炎44例；对照组42例予常规治疗。结果：治疗组治愈率(81.82%)、总有效率(93.2%)均优于对照组治愈率(73.81%，P<0.05)、总有效率(88.1%，P<0.05)。

5 转归及预后

“瞳神紧小”若治疗及时，往往预后良好，患者的症状及临床体征基本消失。若失治误治，并发症诸多。《银海精微》描述“瞳神紧小”失治误治的预后“此症失于医治，久久瞳多锁紧，如小针眼大，内结有云翳，或黄或青或白，阴看不大，阳看不小，遂成瞽疾耳”。瞳神干缺是常见并发症之一，《原机启微》述瞳神干缺的表现，言“又有神水外围，相类虫蚀者”；《银海精微》述瞳神干缺的症状“故金井不圆，上下东西如锯齿，偏缺参差”。若病情迁延或反复，亦可导致绿风内障、圆翳内障等，甚或神水枯竭、目珠萎缩，终致盲而不见。圆翳内障相当于现代医学的白内障，谭叶辉等[36]报道在972例(1 322眼)并发性白内障患者中，因葡萄膜炎导致白内障的382眼，占全部患者的28.90%。Velilla S等[37]观察26例(27眼)异色性虹膜睫状体炎患者，发现患者白内障发生率为77.8%。绿风内障相当于现代医学的青光眼，虹膜睫状体炎可导致严重的急、慢性青光眼的发生，其机制为血—房水屏障破坏，炎症产物经血管壁进入前房，阻塞小梁网，阻碍房水正常排出，引起开角型青光眼；炎性反应可导致虹膜与晶状体发生后粘连，引起瞳孔阻滞性闭角型青光眼或炎性反应导致虹膜前粘连，引起非瞳孔阻滞性闭角型青光眼[38]。杨钰等[39]研究继发性青光眼患者158例(206眼)的病因，发现前葡萄膜炎142眼，占总数的68.9%。

6 结 语

目前，中医及现代医学对虹膜睫状体炎的发病原因、疾病发展及预后均有明确的认知和研究，但在治疗方面存在观点差异。现代医学首选并以化学药物疗法为主，但对激素的副作用及疾病的复发无良好的解决办法。中医对虹膜睫状体炎的治疗效果明显，能缩短疾病病程，减轻患者激素用量，减少疾病复发，但治疗效果受医家个人经验的影响，且缺乏可靠的循证医学证据，故临床疗效存有争议[40-41]。因此，现代医学药物副作用、疾病复发率及中医治疗机制的问题皆有待挖掘。今后，随着分子生物学的发展和临床科研设计的规范，这些问题将会得到大规模、多中心、前瞻性的研究进行论证，以期规范化治疗虹膜睫状体炎。