中医治疗寒疫的古代文献考辨

王文凯,梁群,张贺

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

疫病，又称瘟疫，是指有强烈传染性并能引发较大范围流行的一类疾病。古医籍所载疫病按照邪气性质主要分为温性、寒性两大类，其中温性疫病即是温疫，寒性疫病既是寒疫。寒疫是指因感受非时暴寒或阴寒沴所致，具有强烈流行性或流行性传染性的外感疾病，属流行性或流行性传染性疾病范畴[1]。《温病条辨·杂说·寒疫论》载：“世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热……虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类，若役使者然……故名曰寒疫耳”[2]。在古医籍中，寒疫记载的内容或隐于伤寒，或统于温病。本文试图通过梳理古代医家对疫病的认识，挖掘、整理寒疫古文献记载的内容，探寻历代医家对寒疫的认识和治疗发展历程，进而为现代中医治疗疫病提供临床相关文献参考与借鉴。

1 中医治疗寒疫的历代古文献考辨

1.1 先秦时期

寒疫的概念在先秦时期涵盖于伤寒之中。如《素问·热论篇》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也……人之伤于寒也，则为病热”[3]。《难经·五十八难》曰：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不相同”[4]。提出伤寒是泛指一切外感发热性疾病，其中包含表现为发热症状的寒性疫病。

《黄帝内经》是第一部对疫病作详细论述的医学著作。对疫病的特征做了明确界定，并以疫、疠之名称描述疫病，认识到疫病具有传染性、流行性和起病急，致死率高的特点，揭示了人体正气强弱，是疫邪能否侵入及其发病与否的决定因素。《素问遗篇·刺法论》载：“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来……”[3]。

《内经》中没有对寒疫的直接记载。但有许多寒邪致病的论述。运化论观点认为，五运六气升降运化失常，会使四时失序，气候异常，产生风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气。寒为阴邪，其性属阴，侵袭人体，易损伤阳气，引起民病，即流行性热病，病性属于寒凉。《素问遗篇·本病论》云：“少阴不迁正，即冷气不退，春冷后寒……民病寒热，四肢烦痛，腰脊强直”[3]。《素问·六元正纪大论》曰：“凡此太阳司天之政……寒湿之气，持于气交，民病寒湿发……民乃厉，温病乃作，身热、头痛……寒气行，雨乃降，民病寒，反热……寒风以至，反者孕乃死”[3]。

对于疫病的防护治疗，《素问·六元正纪大论》提出“食岁谷以全其真，避虚邪以安其正”，如果正气不足，容易感受外邪发病。养护正气，远离疫气毒邪是预防的根本所在。在药物治疗方面，则遵循“凡六气为病，当以所胜之味治之”的治疗法则。如太阳寒水司天，全年偏寒湿气候，治疗上应当用苦味药，燥以祛湿，温以祛寒。“故岁宜苦以燥之温之……同寒湿者燥热化，异寒湿者燥湿化”[3]。

先秦时期疫病概念开始萌芽，虽无寒疫概念，但从运气学说角度观察到运气之寒太过，人们易患寒凉性质的流行病，应是对寒疫最早的认识。提出的养护正气，远离邪气的预防方法和使用苦燥辛温药物的治疗原则，为后世寒疫理论的发展奠定了基础。

1.2 汉唐时期

这一时期有了时行寒疫的概念，寒疫内涵还蕴含在伤寒、热病、温疫、温病、时行、时气、天行、疫疠等记载中。张仲景《伤寒论》阐述了疫病的病因认识、治疗，是疫病学理论发展的奠基之作。仲景宗《内经》,将疫病称为伤寒。他所生活的东汉末年，气候寒冷，疠气流行,寒暑错时[5]，疫病多发，仲景所治的伤寒一部分应属于寒性疫病。仲景方中药物以辛温居多，后世很多医家有辨治寒疫“宜用辛温”和“仲景方多效”的记载。创立的伤寒辨证体系，为后世寒疫的辨治起到了重要的指导作用。书中记载的白虎汤、白虎加人参汤、承气汤类方都是治疗疫病的经典方剂。

王叔和编次整理的《伤寒论·伤寒例》中首次提出时行寒疫的概念，将寒疫列为时行病。“从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也……其病与温及暑病相似，但治有殊耳”[6]。提示春秋分之间存在一种新感非时暴寒而发的流行性疾病，所感为时行之气，与四时正气为病的正伤寒不同，为阳气为寒邪折遏所发，故与温病暑病治法不同。

葛洪和巢元方对寒疫病因和预防、治疗都有独特的认识。《肘后备急方》“治伤寒时气温病方”中载：“伤寒、时气、温疫三名同一病耳,而源本小异……其年岁中有厉气,兼挟鬼毒相注,名为温病”[7]。他将时气、温疫归属于伤寒,寒疫被涵盖于温病、温疫中,提出了疫病“疠气兼挟鬼毒”致病的观点。书中记载的辟温疫、辟天行疫疠的方剂,有一半组成多以辛温散寒药物为主，说明是为了预防和治疗寒疫而创。如避瘟疫药干散，“大麻仁，柏子仁，干姜，细辛各一两，附子半两”，又如纳鼻中辟疫疠的赤散方，“牡丹五分，皂荚五分炙之，细辛、干姜、附子各三分，肉桂二分，真珠四分，踯躅四分”。

巢元方《诸病源候论》将寒疫称为“时行伤寒”，以是否传染将寒疫与普通伤寒作出划分，提出寒疫“乖戾之气”病因论。“伤寒令不相染易候”篇中云：伤寒之病…此则不染着他人……若因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而发病者，此则多相染易”[8]。时行寒疫病位传变规律为“一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日入胃，入胃乃可下也”[8]。病情轻浅，寒邪在皮毛、肌肤时，以“摩膏火灸”“针刺”、崔文行解散等祛风散寒，发汗解表之法治疗，当寒邪入里化热，则服藜芦散或赤豆瓜蒂散清解时行热毒，当邪已入胃，当“与鸡子汤下之愈”，以泻下祛邪。

汉唐时期，时行病理论得到发展，认为寒疫是非时暴寒引起的季节性流行病，初步认识到病邪由表入里的传变规律，分别采取散寒、清热、攻下法进行治疗。除时行论外，对寒疫的病因还提出了“乖戾之气”“疠气兼夹鬼毒”等不同观点，认识到寒疫的传染性，这些观点对于后世疫病病气理论观点的提出给予很大的启示。

1.3 宋金元时期

宋金元时期，医家辈出，学派争鸣，对寒疫的病因病机、证候、治疗比之前有了更加清晰的认识。庞安时《伤寒总病论·时行寒疫论》将时行寒疫与温病区分开来，指出二者证候治法皆有不同。“温病暑病相似，但治有殊者，据温病无摩膏火灸，又有冬温疮豆，更有四时阴阳毒……用药稍寒，故治有殊耳”[9]。庞氏载有圣散子方，苏东坡作序，云：“时疫流行，平旦辄煮一釜，不问老少良贱，各饮一大盏，则时气不入其门……谪居黄州，连岁大疫，所全活至不可数”[9]。圣散子方主要由麻黄、防风、细辛，藿香、石菖蒲、白术和附子、良姜、肉豆蔻组成，药味多为辛温香燥之品，功擅散寒除湿，尤宜用于寒疫治疗。成为后世治疗寒湿疫病的代表方剂。

朱肱《类证活人书·卷六》将寒疫放在温疫病范畴内，治法要因时因地灵活运用，提出不同季节的治疗方剂，所谓“当于运气求之”。“此名温疫也……人感疫疠之气，故一岁之中，病无长少，率相似者……若春应暖而清气折之，则责邪在肝……升麻散、解肌汤主之。夏应暑而寒气折之，则责邪在心……七月八月阳气已衰……调中汤、射干汤、半夏桂枝甘草汤，可选而用之”[10]。

陈无铎提出治疗疫病要根据当地特有的地理、气候环境，如果不审寒温，胡乱用药，就会导致“杀人无数”的惨痛结果。以圣散子方举例，“此药以治寒疫……被害者不可胜数，往往顷时，寒疫流行。其药偶中抑未知方土有所偏宜……今录以备疗寒疫用者，宜审之，不可不究其寒温二疫也”[11]。陈氏认为疫病属性不同，有寒、温、燥、湿之分。《三因极一病证方论·卷之六·料简诸疫证治》云：“假如冬合寒，时有温暖之气，则春必患温疫……夏合热，而有寒气折之，秋必病寒疫……”[11]。陈氏开疫病属性区分先河，确有见地，但不以证候而是以时序作为疫病属性划分的标准，则具有一定认识局限性。

张从正《儒门事亲》认为疫病治疗要循证以变通，确立因时，因地，因人制宜的治疗法则，寒温疫病皆适用之。“凡解利伤寒、时气疫疾，当先推天地寒料之理以人参之。南陲之地多热，宜辛凉之剂解之；朔方之地多寒，宜辛温之剂解之……少壮气实之人，宜辛凉解之；老耋气衰之人，宜辛温解之……不可差互，病人禁忌，不可不知”[12]。

宋代方书中记载了大量治疗时行寒疫的方剂。《圣济总录》中有“治时气二三日不解，头痛壮热恶寒”的葛根汤方，“治时行憎寒壮热，骨节烦疼，项强”的“麻黄浓朴汤”“治时行表不解，壮热恶寒”的“人参干葛汤”等。《太平惠民和剂局方·卷之二·治伤寒》中有人参败毒散、林擒散、葛根解肌汤、圣散子方、金沸草散、香苏散、十味不换金散等数十首治疗时行寒疫的方药，《管见大全良方》中记载了治疗寒性瘴疠的方剂,如四逆汤、真武汤、大藿香正气散、十神汤等。

宋金元时期，寒疫治疗虽仍遵从伤寒理法，但对寒疫的诊治方法阐述的更加全面细致，用药开始与温病相区分，注意辨明疫病属性，治法注意因时、因地、因人制宜，并创立了大量治疗寒疫的方剂，寒疫治法方药理论得到了极大的丰富和发展。

1.4 明清时期

明清时期，寒疫逐渐脱离伤寒范畴，随着温病学、疫病学理论的突破性发展，寒疫内涵和诊治得到前所未有的充实和拓展。喻嘉言提出疫病应从三焦论治，提出逐秽解毒的治疗法则，打破伤寒法统治疫病的局面，丰富了寒疫的辨证论治思维。他认为疫邪从口鼻而入，流布在上、中、下三焦传变，应以芳香之品预防疫邪入侵，感邪后则应以逐邪解毒为第一要义，《尚论篇》云：“然从鼻从口所入之邪，必先注三焦，以次分布上下……未病前，预饮芳香正气药，邪既入，急以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之……下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”[13]。寒温二疫皆可用之。

吴有性的《温疫论》是首部疫病学专著，对疫病的发病、病因、病位、病理、传变进行了系统论述。他否认了六淫致疫论，指出疫病的发生是由客观存在“病气”引起的，与现代传染病的病原微生物致病论十分接近。“戾气者，非寒、非暑、非暖、非凉……乃天地别有一种疠气”[14]。对疫病特点的描述，如“邪自口鼻而入”，“无论老少强弱，触之者即病”，感染方式“有天受，有传染”，都与现代医学对疫病的认识十分相符。创立治疗邪伏膜原的经典方剂“达原饮”，为后世所传用至今。但吴氏将温疫等同于瘟疫，通篇只谈温疫，将非时暴寒所致疾病称为感冒，“又春夏秋三时，偶有暴寒所着，与冬时感冒相同，治法无二……不当令立寒疫之名”[14]。这种否认了寒性疫病存在的认识，一定程度上造成后世医家对寒疫的忽视。

刘奎在《松峰说疫·疫病有三种论》中提出三类疫病，明确将寒疫确定为疫病中的一种，对后世认识寒疫内涵产生很大影响。“余于疫症,既分三种，曰瘟疫，曰寒疫，曰杂疫，三者具而疫症全矣。”“不论春夏秋冬，天气忽热，众人毛窍方开，倏而暴寒……系天作之孽，众人所病皆同……其治法有发汗、解肌之殊……又有病发于夏秋之间，其症与瘟疫相似，而亦不受凉药……缠绵多日而始愈者，此皆所谓寒疫也。”“三曰杂疫，其症则千奇百怪，其病则寒热皆有……众人所患皆同者，皆有疠气以行乎其间……”[15]。刘奎所述寒疫内涵十分丰富，既包括一年四季感受暴寒而致的时行寒疫，又有感受寒性疠气而发的寒疫，而所论的杂疫中，亦有千奇百状的寒性疫病。提出治疫五法：“发散、解秽、清中、攻下、酌补”，寒温二疫皆涵盖其中。

此时医家对寒疫因机证治的认识亦颇丰富。熊立品和俞根初认为寒邪可夹杂疠气、秽湿发展成具有流行性和传染性的寒性疫病。熊立品《治疫全书·卷六》言：“染有初起时头疼身热，颈强恶寒，全似伤寒见症者……既感疫气，又伤风寒，或暴感风寒兼染疫气者，寒疫二邪一时混合”[16]。俞根初《重订通俗伤寒论·伤寒兼疫》区别挟厉风挟秽湿两因，按时求原，对证立方,云：“其所以传染者，由寒气中或挟厉风，或挟秽湿，病虽与伤寒相类，而因则同中有异……”[17],夹厉风者，从肌肤侵入，由经络传变。“春分后夹疠风而发，头疼形寒独甚者，苏羌达表汤加鲜葱白三钱、淡香豉四钱，辛温发表”[17]。夹秽湿者，则从口鼻而入，侵袭肺胃，发为寒湿疫，宜汗利兼行，辟秽解毒。“秋分前夹秽湿而发，身痛肢懈独甚者，藿香正气散加葱、豉，辛淡芳透。均加紫金片以解毒”[17]。

叶霖、朱兰台认为天地之间存在一种沴厉之气，六淫失时皆可化为沴厉毒气，可染着于人，感染寒沴则发为寒疫,具有传染性，与伤寒截然不同。《难经正义·卷四》载：“疫者……大则一城，小则一镇一村，遍相传染者是也，乃天地沴厉之气……疫之为病，偏温偏热者多，偏寒者少……寒疫初病，寒热无汗，面赤头痛项强……伤寒异处，惟传染耳”[18]。《疫证治例》云：“风寒暑湿燥火六气失时，是谓六沴。沴，恶气，抑毒气也。沴气之作……中其毒者，率由口鼻入……稽留气道，蕴蓄躯壳，病发为疫，证类伤寒”[19]。

吴瑭指出湿燥寒三者为阴邪，与秽浊异气相参，可经口鼻吸入，直中经脏，发生阴毒性质的寒疫。《温病条辨·卷一·补秋燥胜气论》中云：“虽疠气之至，多见火证，而燥金寒湿之疫，亦复时有”[2]。书中载霹雳散方，主治“中燥吐泻腹痛，甚则四肢厥逆，转筋……阴毒发斑，疝瘕等证，并一些凝寒固冷积聚。”方论指出，“而此证乃燥，筋，寒湿之气，直犯经筋……内伤三阴脏真……故立方荟萃温三阴经刚燥苦热之品，急温脏真……俾秽浊阴邪，一齐立解”[2]。后世将霹雳散类方代表的治法称为苦温芳香止痛法。

杨尧章认为素体真阳亏虚之人，感于温毒发生温疫阴证，亦称寒疫。提出温毒可致寒疫的观点。《瘟疫论辨义·寒疫论》载：“疠气有温有寒……亦有真阳素亏，虽感温毒，外邪协水而动，阳热变为阴寒者，亦寒疫也。其证初起，舌显白苔，胸胁苦满，肢体疼痛……治之之法，惟有驱寒辟疫，温经回阳……”[20],故立醒脾饮，温经散寒饮，分别取其辛温解散，甘温佐表之法。

明清时期，寒疫脱离伤寒，成为疫病概念中的一种，对寒疫病因和内涵的认识开始朝向多元化发展，寒疫证法方药已趋于细致全面，不仅循六经辨证，辨明表里、阴阳、寒热、虚实，还重视从三焦论治，对证立方，重视使用芳香逐秽，化湿解毒、温中散寒的药物治疗寒疫。

2 讨论

综合上述文献所述，寒疫这一病症是随着伤寒病理论的发展而逐渐被认识，并在时行病理论的发展过程中被逐渐深入认知，实现了在疫病理论得到突破性发展，最终脱离伤寒体系后，寒疫内涵认识被深入探讨并逐步走向成熟。这一探索经历了从运气论到时行论最终到病气论、运气论、暴寒论、阴毒论、温疫阴证论并存的发展过程。随着寒疫辨证论治体系的发展，对寒疫的治法也由单一法则发展到多种辨证，兼顾阴阳表里寒热虚实，因证用方等手段的综合运用。通过历代古文献记载的寒疫内容梳理，笔者进行归纳整理、探讨分析如下。

一是先秦时期，创立运气学说研究气候变化规律，观察到异常寒湿性气候可引发群体流行性热病，并提出以辛温苦燥药物进行预防和治疗，为后世寒疫理论的发展给与一定启示与引导；二是汉唐时期，将寒疫与时行病关联，初步认识寒疫病位传变规律，采用散寒、清热、攻下法治疗,寒疫因脉证治得到初步发展；三是宋金元时期，提倡因人、因地、因时制宜，寒疫治法更加丰富，创立了大量治疗寒疫的方剂，寒疫诊疗理论得以充实;四是明清时期，寒疫脱离伤寒范畴，成为疫病概念中的一种，除流行性寒疫外，传染性、季节流行性兼具的寒疠疫，寒湿疫、沴毒疫、寒燥湿疫、温毒阴证、寒性杂疫都属于寒疫范畴。对寒疫内涵的探索和创新促进了寒疫证治方药的全面发展。此时以六经、三焦为主要辨证思想，对证立方，将散寒、除秽、解毒、祛湿、清中、攻下、温经等治法灵活运用于寒疫的治疗中，寒疫的理论认识和辨证论治接近于成熟。

寒疫是一种病因病机比较复杂的疾病，其证候表现复杂多样，病变涉及不同脏腑。古代医家通过观察和实践，对寒疫提出了不同的理论认识，治疗上注意结合发病季节、地域、病人体质，进行四诊八纲，辨证施治。而本文通过对寒疫的古文献进行归纳整理与分析，展示出我国古代医家对寒疫的认识与诊治精髓，以期为现代临床预防和治疗疫病提供理论与实践参考依据。