CAD/CAM全瓷冠和全瓷高嵌体修复大面积缺损后牙的临床效果

王宁，何冰洋，董冠华，莫舒蕾，朱娟芳

(郑州大学第一附属医院 口腔医学中心，河南 郑州 450052)

当患牙因龋病外伤等导致不可逆的牙髓炎症时，根管治疗就成为保留患牙的最佳方法，但不可忽视的是根管治疗后的牙齿牙体变脆、变色，咀嚼受力后易发生牙折。有研究表明，不可修复的牙折和垂直型根折是根管治疗后牙拔除的主要原因[1]，所以根管治疗后进行完善的冠修复十分重要。传统的冠修复是在桩核修复后进行牙体预备全瓷修复。然而，随着口腔材料的更新和数字化技术的发展，瓷嵌体由于预备牙体组织少、美观性好和复诊次数少等优点越来越受临床医生的青睐[2]。计算机辅助设计与制作(computer aided design /computer aided manufacturing，CAD/CAM)作为近几年数字化技术的发展代表，不仅能快速而精准地制作修复体，而且可以减少制作过程中形成的气泡，增加抗折强度[3]。目前，利用CAD/CAM方法制作修复体已经成为常规操作流程。当牙体组织剩余太少时临床医生应选择桩核冠修复，当牙体缺损较少时适合选择嵌体修复，然而，对于牙体剩余二壁和三壁时应选择的修复方式仍有争议。本研究就大面积缺损根管治疗后患牙进行修复后的疗效评价和满意度调查比较全瓷冠和嵌体优缺点，为临床医生提供参考。

1 资料与方法

1.1 材料金霸王全冠备牙车针和嵌体预备车针(Diatech，瑞士)，CEREC AC 椅旁CAD/CAM 全瓷修复系统(Sirona，德国)，CEREC Blocs 瓷块(Sirona，德国)，Programat CS 烤瓷炉，义获嘉Variolink N 粘接系统，纤维桩配套钻(3M，USA)，石英纤维桩(Bisco，USA)，光固化树脂粘结剂(3M，USA)，复合树脂(3M，USA)。

1.2 基础资料选取2017年11月至2018年5月在郑州大学第一附属医院口腔医学中心就诊的92例患者(106颗牙残冠)，按治疗方法分为两组。A组53颗，44例，男28例，女16例，年龄为29～67(46.95±11.95)岁。B组53颗，48例，男26例，女22例，年龄为26～68(46.78±12.05)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。纳入标准：(1)患者全口牙周情况良好，无明显牙周炎和牙龈炎；(2)患牙为磨牙且经过完善的根管治疗；(3)剩余牙体为二壁或三壁，牙体缺损1/3～2/3；(4)剩余牙体厚度≥2 mm；(5)缺损位于龈上至少1 mm。

1.3 实验方法

1.3.1牙体预备 A组：患者接受根管治疗后的磨牙，选择腭根(上颌)/远中根(下颌)用P钻进行桩道预备，Bisco纤维桩+3M树脂核恢复缺损牙体，均按照全瓷冠牙体预备的要求，实施牙体预备。标准：均匀磨除牙合面1.5～2 mm，颊舌面、近远中面均匀磨除1 mm，形成0.8 mm左右光滑连续的肩台，点线角圆钝。B组：患者接受根管治疗后的磨牙，去净腐质，去除薄壁弱尖，3M树脂垫平髓室底，按照嵌体预备的要求，实施牙体预备。标准：预备咬合面均匀磨除牙颌面1.2～1.5 mm，45°洞缘斜面制作，避开咬合接触点，洞形为外展不超过6°，高度在2 mm以上。

1.3.2修复制作和粘接 采用德国西诺德CEREC AC 椅旁CAD/CAM 全瓷修复系统制作，口内取光学印模，形成3D模型，选择合适的瓷块进行研磨，磨除铸道试戴，检查边缘密合性及邻接关系，合适后上釉烧结，严格按照义获嘉Variolink N粘接系统的操作步骤完成粘接，去除多余粘接剂后调合、抛光，最后在修复体边缘涂布一层阻氧剂。

1.4 修复效果评价分别在修复后3个月、1 a进行复查。优：(1)修复体无缺损、无松动，白炽灯下观察无折裂和裂纹；(2)边缘密合，探针及肉眼未发现间隙；(3)表面光滑无粗糙面；(4)无龈炎，患者咀嚼功能恢复佳。良：(1)修复体较为稳定，白炽灯下观察可见裂纹；(2)边缘有间隙，探针探有间隙，肉眼可见超出或不足的边缘，但无牙本质和基底材料暴露；(3)表面可探到粗糙面、不光和裂纹；(4)边缘出现裂痕，合并轻度龈炎，患者咀嚼功能接近恢复判定。差：(1)修复体出现破损，存在松动脱落表现；(2)边缘有破裂或充填材料脱落；(3)表面斑点状或弹坑样缺损，表面不光滑；(4)严重牙齿松动、牙折根折；(5)边缘裂痕明显，咀嚼功能恢复差。计算优良率，优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

患者满意度采用自制满意度调查表进行评价，共包括条目20个，包括美观、咀嚼功能和发音等，共100分，分为非常满意、满意、比较满意、不满意。计算满意度，满意度=(非常满意例数+满意例数+比较满意例数)/总例数×100%。

1.5 统计学处理采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。A组和B组修复体优良率、满意度的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 修复体评价A、B两组治疗后3个月(P=0.777)和1 a(P=0.860)修复体优良率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后1 a和3个月时，A组(P=0.624)和B组(P=0.609)修复体优良率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗后3个月和1 a时修复体评价比较(n，%)

2.2 满意度A、B两组治疗后3个月时满意度比较，差异无统计学意义(P=0.293)，A组治疗后1 a时满意度差于B组，差异有统计学意义(P=0.009)。A组治疗后3个月时满意度优于治疗后1 a时，差异有统计学意义(P=0.005)，B组治疗后3个月和1 a时满意度比较，差异无统计学意义(P=0.191)。见表2。

表2 两组患者治疗后3个月和1 a时满意度比较(n，%)

注：与同组治疗后3个月比较，aP<0.05；与A组治疗后1 a比较，bP<0.05。

3 讨论

临床上大多数牙体缺损的患者都因龋坏、外伤、严重磨耗等造成，如不及时治疗可导致牙齿敏感、牙髓炎、根尖周炎和咬合紊乱等，对美观和功能造成影响。对引起牙髓炎症的患牙进行根管治疗是唯一的保存患牙的治疗手段，但不可避免的也会引起牙齿因缺乏营养而变脆，从而导致牙齿的抗折能力大大降低。Aquilino等[4]的研究表明根管治疗后的牙齿有冠修复使其抗折强度和成功率大大增加，且根管治疗后未进行修复的患牙易因为微渗漏和细菌感染而导致治疗失败[5]，在进行完善的根管治疗后医生都会建议患者继续修复来延长患牙的使用寿命，然而临床上针对牙体剩余二壁和三壁时应选择的修复方式仍有争议。磨牙因为萌出较早，有较多沟窝点隙，易遭受龋坏的腐蚀导致缺损，且磨牙在咬合时承受的力量较大，根管治疗后更容易发生冠折或者根折[1]。

针对大面积缺损的牙齿，传统的修复方式是桩核冠修复，全冠选择有金属冠、烤瓷冠和全瓷冠。近年来，由于全瓷材料的发展和人们美观要求的提高，全瓷材料的应用越来越广泛。全冠可以完美地恢复咀嚼关系和邻接关系，并兼具美观和保护的功能，效果满意[6]。全冠修复缺损较大的牙齿可大大提高牙体的抗折性能[7]。全冠要求剩余牙体高度≥4 mm才能起到良好的固位，否则就需要加辅助固位形[8]。

近几年来，随着微创理念在口腔修复领域的发展及粘接技术的发展，嵌体技术因牙体预备简单，缩短临床治疗时间等优势也逐渐兴起。相比于全冠磨除了67.5%～75.6%的牙体组织[9]和咬合面的釉质及边缘嵴，降低了挠曲强度，增加了应力集中[10]，嵌体预备量大大减少并保留患牙的咬合面和边缘嵴。全冠有牙本质肩领的要求，冠边缘要在桩核边缘下1.5 mm，此时冠边缘会齐龈甚至位于龈下，而嵌体的边缘位于龈上，使修复体更精确且易形成良好的龈缘卫生，减少牙龈炎症的发生。有研究表明，修复体在承受斜向力时，嵌体受力更均匀[11]。嵌体冠修复磨牙残冠临床治疗效果显著，能够有效保护残冠，恢复患牙功能，改善患者的生活质量[12]。但嵌体有严格的适应证，需要剩余的牙体组织能够提供足够的抗力，较全冠的适应范围小，要根据患牙在牙弓内的位置和剩余牙体组织的量选择合适的修复体[13]。

本研究结果显示，治疗后3个月和1 a，两组修复效果差异不显著，说明两者的修复效果相当。但也有研究表明，全冠修复的患牙的破坏模式以可修复的模式为主，嵌体的破坏模式多为根折，多为不可再修复模式[14]。这可能是因为嵌体预备时较深的窝洞影响了牙本质的应力梯度，而全冠箍的效应也影响了应力的分布，使两者产生不同的破坏模式[15]。另外，嵌体的载荷力是高于全冠的，所以在嵌体发生破坏时会导致更严重的不可修复性破坏[16]。患者满意度调查结果表明，A组治疗后1 a的满意度差于治疗3个月后，1 a复查时两组满意度差异显著，说明全冠预备的远期满意度比嵌体有不足之处。由于全冠磨除的牙体组织较多，治疗过程较繁琐，使临床治疗时间增加，在修复体成功率相同的情况下嵌体使患者治疗体验更佳。由于本研究时间所限只随访了最长1 a，在今后的研究中需要更长时间的随访来分析两者的成功率和患者满意度。

综上，全瓷冠和全瓷嵌体在修复大面积牙体缺损时均能够取得良好的效果。嵌体磨除牙体组织少，临床操作更简单，使患者具有更好的就诊体验，但嵌体较全冠适应范围小，更应该严格把握嵌体适应证，在剩余牙体组织抗力较小或者患者本身咬合力大、咬合紧的情况下要慎重选择。