老年食管癌患者术后肺部感染的调查研究与相关危险因素分析

付东宏，胡崇明，曹建伟，李剑，黄晓宇，桑梓，耿明飞，周福有

(安阳市肿瘤医院/河南科技大学第四附属医院 胸外科，河南 安阳 455001)

食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，手术切除仍然是目前治疗食管癌的主要手段，也是最有效的治疗方法。老年患者的机体生理功能退化，且多合并有心血管、呼吸等系统的基础性疾病，加之手术治疗的大创伤，术后患者的代偿能力远差于年轻患者，易发生肺部感染等各种并发症[1]。本研究旨在对老年食管癌患者根治术后肺部感染发生情况进行调查研究，分析术后肺部感染的相关危险因素，以期降低老年患者术后肺部感染发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年6月1日至2018年5月31日在安阳市肿瘤医院进行食管癌根治手术的174例老年患者(年龄≥70岁)的临床资料，其中男133例，女41例，年龄为70～85岁，中位年龄为72岁。其中食管胸上段癌8例，食管胸中段癌77例，食管胸下段癌89例。TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期73例，Ⅲ期66例，Ⅳ期6例。术后病理分型：鳞癌158例，腺鳞癌5例，腺癌4例，梭形细胞癌1例，小细胞癌2例，未分化癌3例，大细胞神经内分泌癌1例。合并基础疾病的患者有77例，包括高血压31例，糖尿病29例，慢性支气管炎8例，支气管扩张1例，其他心血管疾病8例。本研究中3例患者行术前同步放化疗，3例患者行术前新辅助放疗，4例患者行术前新辅助化疗。所有患者术前均经胃镜检查及活检病理确诊，术前检查包括胸部、上腹部增强CT，头颅MRI，超声胃镜、骨扫描及常规血液学检查等。

1.2 肺部感染的诊断标准(1)术后出现咳黄痰、浓痰；(2)术后发热，体温≥38.5 ℃；(3)肺实变体征和(或)闻及湿啰音；(4)白细胞>12×109L-1；(5)细菌培养可见致病菌；(6)胸部X线或者胸部CT提示片状、斑片状浸润性阴影或肺间质性改变。以上1～5项任何一项加上第6项即可诊断[2]。

1.3 手术方法所有患者均接受气管插管静吸复合全身麻醉(胸腔镜手术患者接受单腔气管插管麻醉，开放手术接受双腔气管插管麻醉)，左侧开胸手术109例，右侧开胸+上腹部两切口13例，常规开放三切口3例，胸腔镜三切口手术49例(CO2气胸)。其中食管-胃胸内吻合术122例，食管-胃颈部吻合术52例。术后镇痛方案为镇痛泵+凯纷静滴，必要时泰勒宁鼻饲。术后给予抗生素预防感染、止酸、雾化吸入及化痰等治疗。

1.4 研究方法对两组患者的相关因素进行对比分析，包括性别(男/女)、吸烟史(有/无)、吸烟指数(smoking index，SI)、手术方式及入路、是否合并基础疾病史、手术时间(≥4 h/<4 h)、手术季节、术中有无喉返神经损伤情况。

1.5 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计数资料以频数和率(%)表示，差异比较采用χ2检验。术后肺部感染的危险因素分析采用Logistic多因素回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 年龄、性别与老年食管癌患者术后肺部感染的关系174例患者中发生肺部感染43例，肺部感染率为24.71%，未发生肺部感染131例(75.59%)。年龄分层分析显示：70～74岁年龄组患者术后肺部感染发生率与75岁以上年龄组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。男性组老年患者食管癌术后肺部感染发生率与女性组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 吸烟指数、肥胖与老年食管癌患者术后肺部感染的关系有吸烟史组患者术后肺部感染的发生率与无吸烟史组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。分层分析显示：吸烟指数≥400组患者术后肺部感染的发生率与吸烟指数<400组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肥胖组(BMI≥25)老年食管癌患者术后肺部感染的发生率与非肥胖组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 肿瘤部位、分期与老年食管癌患者术后肺部感染的关系肿瘤部位、浸润深度、分化程度、淋巴结转移情况及TNM分期等比较，各组间老年食管癌患者术后肺部感染的发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.4 术前新辅助治疗、手术方式、手术入路、术中喉返神经损伤和手术时间与老年食管癌患者术后肺部感染的关系术前新辅助治疗组患者术后肺部感染的发生率与未行术前新辅助组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。手术时间≥4 h组患者术后肺部感染的发生率与手术时间<4 h患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。手术入路、术中喉返神经损伤、手术方式等比较，各组间老年食管癌患者术后肺部感染的发生率差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.5 手术季节与老年食管癌患者术后肺部感染的关系数据显示，5—10月组手术患者的肺部感染发生率与11—4月组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 围手术期特征与老年食管癌患者术后肺部感染的关系(n)

2.6 术后肺部感染发生多因素回归分析Logistic多因素回归分析显示，术前新辅助治疗、手术季节是食管癌术后并发肺部感染的独立危险因素。见表2。

表2 老年食管癌患者术后肺部感染发生多因素Logistic回归分析

3 讨论

食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，沿太行山区发病率最高。安全切除肿瘤，彻底清扫淋巴结是食管癌外科手术所追求的目标[1]。目前，胸腹腔镜联合下食管癌根治术逐渐成为主流手术方式。老年患者多合并有心血管、呼吸等系统的基础性疾病，术后易发生肺部感染等各种并发症。

本研究结果显示，老年患者术后肺部感染的发生率高于其他年龄组患者。患者的性别、吸烟史、吸烟指数、肥胖等与术后肺部感染的发生率无显著差异，可能与样本量较小有关。但是数据显示吸烟指数越高，患者术后肺部感染的发生率越高。长期大量的吸烟可使支气管黏膜上皮的纤毛运动能力受损，影响肺通气及换气功能。术前戒烟、雾化吸入、练习咳嗽排痰等可改善患者肺功能，有效预防术后肺部感染的发生[2]。本研究数据分析结果显示，肿瘤部位、浸润深度、分化程度、淋巴结转移情况及TNM分期等比较，老年食管癌患者术后肺部感染率无明显差异，但浸润深度及TNM分期均显示浸润深度越深、分期越晚，术后肺部感染率越高。术前新辅助治疗患者术后肺部感染的发生率高于未行术前新辅助患者，术前给予老年患者新辅助治疗应慎重，特别是联合放化疗。手术入路、术中喉返神经损伤、手术方式等比较，老年食管癌患者术后肺部感染率无显著差异。手术时间>4 h患者的肺部感染发生率明显升高。微创手术及右胸入路患者术后肺部感染的发生率稍高于开放手术与左胸入路，可能与手术时间较长有关。缩短手术时间、减少患者麻醉时间，可有效降低患者术后肺部感染的发生率[3]。术中尽可能操作轻柔，降低术后肺部并发症的发生率[4]。5—10月(夏秋季)手术患者的肺部感染发生率高于11—4月(冬春季)，可能与夏季病房中央空调冷气开放有关。多项调查研究表明，中央空调冷气开放时空气中细菌含量高于非开放时，如何改变这一现状是需要多方面共同努力解决的难题[5-6]。应加强病区环境卫生学监测及室内消毒，做好感染患者的隔离工作，避免交叉感染[7]。减少病区空调开放时间，降低术后肺部感染的发生率。

综上，老年患者食管癌根治术后并发肺部感染的因素较多，主要包括术前新辅助治疗、手术时间、手术季节等。多因素 Logistic回归分析显示，术前新辅助治疗、手术季节是食管癌术后并发肺部感染的独立危险因素。食管癌术后发生肺部感染是多种因素共同作用的结果，只有在术前充分评估患者术后发生肺部感染的危险因素，选择合适的手术及术中通气方式，术后及时给予有效的治疗措施才能最大程度降低患者术后肺部感染的发生率[8]。临床可针对性采取积极的措施预防术后肺部感染的发生。