关注医学人文前沿若干新理念*

杜治政

(《医学与哲学》杂志社，辽宁 大连 116044，dzz1932@163.com)

医学人文与时代命脉联系十分紧密，是时代气息与脉搏跳动的反映。 20世纪五六十年代兴起的生命伦理学，与当时强调人权、强调自主直接相关，是当时的人权运动(包括病人权利运动)的直接产物；突显自主、公正、公平等原则，这无疑是这个时段的必然；当今时代有所变化，由于种种原因，包括技术的迅速进步、全球化、市场进入医院和正在开始的第四次产业革命及其带来的收入分配不均、社会人群分裂的扩大，以及民粹主义思潮迅速蔓延，人群间的各种矛盾相互交错和复杂化等。新情况下的种种发展轨迹，呼吁新的思维理念解决前进中的困难，特别呼吁人类彼此间的互助共赢、和衷共济，构建人类命运共同体，已成为时代的追求。医学人文是整个人类文明的组成部分，医学人文的研究和学科建设不能脱离时代背景，不能不与时俱进。当前整个时代背景突出的人文问题，有些是老问题遇到了新情况，需要调整思路；有的是原有观念需要深化；有的是新情况下提出的新问题，需要探索新的思路。这三方面情况提出的一些新的医学人文理念，有如下一些理念值得关注和研究。

1 共济、共赢

2011年英国智库纳菲尔德生命伦理学理事会(Nuffield Council on Bioethics)发表了由Barbara Prainsack和AlenaBuyx撰写的报告：《共济：对一个在生命伦理学正在兴起的概念的反思》(Solidarity:ReflectiononAnEmergingConceptinBioethics)，提出了共济这一概念[1]。近些年，在英国以及世界其他地方，尤其是在经济危机和政治气候不佳时，越来越多地讨论共济(solidarity)的概念，讨论与个人、家庭、社群和社会责任的关系。生命伦理学有关的决策往往首先是围绕个人进行的，但生命伦理学也越来越多的遇到集体或国家、民族的关系问题，如难民、移民的处理与对待，如何处理参与这些关系，如何看待各方的义务、权利和诉求。特别是近些年由于技术进步带来社会人群的分裂，收入差距的扩大，共济可能是应对、解决社会危机的一种良策。

这个报告认为，共济在当今存在于下述4类不同语境之内：①在公共卫生语境内，共济被认为是能够为国家干预公共卫生辩护的一种价值； ②在医疗卫生制度的公正和公平语境中需要共济；③在全球健康的语境内为贫困国家提供援助时，也需要援引共济这一术语； ④一些国家，如欧洲、澳洲的医疗卫生制度以共济价值为基础，这些国家与美国的医疗卫生制度以自主为基础不同。

起草报告的作者根据对生命伦理学文献以及其他著作的分析，对共济提出了新的理解，认为共济是反映某种集体承诺的共享实践(shared practices)，这种承诺是承担经济、社会、情感或其他的代价来帮助他人。共济在这里被理解为一种实践，而不仅是一种内在的感情或抽象的价值，它要求采取行动。共济是对关爱、同情的进一步发展，将关爱、同情转变为行动。

共济常常是条件较好的一方对他方的支持与救济，但这种对他方的支持与救济，稳定了社会，营造了人群之间的和谐和团结，这当然同时也有利于全体人群的生存和发展，包括主动支持帮助他人的一方。因而可以认为，共济的后面就是共赢，共济蕴藏共赢，共赢是在共济中实现的。就医疗保健事业而言，共济理念不仅限于公共卫生领域，而且对于营造新的医患关系，处理医患间的矛盾；对于思考医疗行业与药品开发企业的关系；对于加强医疗卫生保健各部分之间的团结，都是有意义的。它为处理当前医学实践中的许多矛盾和冲突，为这些矛盾和冲突的解决提供一种新的思路。医学人文、医学伦理学等，应当为营造医学共同体与医患共同体而努力，不能满足于、不能止于各方的权益。

近年来，有学者提出，当代人类的共同话题是“人们如何在一起”[2]。全球化使地球变成了一个小村庄。人们都住在这个小村庄，至少相当长的时间内不可能搬到别的星球上去。不论强者或弱者，“如何在一起”似乎是比争斗、比战争更好的选择。医学体系中的各有关方也是如此。这就需要共济与共赢。共济，一方帮助了另一方，但赢得了社会的稳定与平衡，不论对哪一方，都是各有所得的，至少是彼此能在一起过自己的生活。共济与共赢，具有时代性的意义，应当引起医学人文学者的关注。

2 患者赋权

患者赋权的理论是美、英、加、德等国学者于2010以来讨论的一个概念，主旨是企图彻底摆脱生物医学专业权威主义的束缚，破除患者是纯粹的消费者的思想，推动以患者为中心理念落地[3]。

患者赋权理念的基本内涵，旨在提高个人处理日常问题的能力，是人们掌控自己生活的一个过程。在解释患者赋权的内涵上，西方学者各自强调的着眼点并不完全一致。一类学者强调通过赋权理念激活患者参与保健活动的积极性；另一类学者认为赋权主要是指患者做自己完全自主决定的行为人，为相应的医疗决策负责，实际上，两类学者不同认识，正好构成了对患者赋权理念的全面认识。就医疗而言，患者赋权实际上就是医患之间权力的再平衡(Elwyn)。通过患者赋权，更好的激发患者潜藏的意识，鼓励患者积极参与医疗保健服务活动，为实现医患双方的共同价值，亦即医患同心合力的医疗铺平道路。

患者赋权是实现从传统生物医学模式向以患者为中心转变的桥梁。患者赋权理念与以患者为中心两者间存在密切关系。以患者为中心，不是我们一般习惯性地理解为医疗工作要围绕着患者做，像商店要以顾客为中心那样。对“以患者为中心”最权威的解释是下面这段话：“以患者为中心的医疗是一项起源于美国和英国的理念和临床运动，强调在医疗卫生的全过程中要囊括患者的视角和要求，尊重患者的选择，关注患者对疾病的信息和教育的渴求，鼓励患者家属和朋友的参与，保证治疗的连贯性和合作，直面疾病中的情感因素。运动的领导人之一毛艾拉·斯图尔特(Moira Stewart)写道：‘患者喜欢以患者为中心的医疗……寻求对患者整个世界的整体认识——也就是他们的整个人、情感需求、生活中的问题：能够在整体上找到问题之所在，并一致同意对这些问题采取的管理措施……能够增强医生和患者之间的持久关系。’以患者为中心的医疗实际上就是没有分歧的医疗。”[4]以患者为中心的核心思想，是囊括患者的视角和要求，鼓励患者参与，谋求医患同心合力的医疗，而实现这一愿望，关键在于将患者看成是什么样的人。是纯粹意义上的消费者？还是有能力参与整过医疗过程，和医生共同实现这一理想？患者赋权意在唤醒患者主体意识，在于通过一系列的设计，唤醒、培育患者参与决策的主体意识，为医患共同决策营造良好的环境和条件。在英国，甚至提出了“专业化患者”(expert patient)政策。患者赋权就是在医患之间建立价值共创(value cocreation)的伙伴关系[3]。

患者赋权是一个过程，包括以下四个阶段：患者支持，这是赋权的前提，没有患者的支持，赋权无从谈起；患者激活，主要是指激活患者的意愿和能力，患者并不是都有赋权需求的，需要激活患者承诺，提高患者与医生建立联系的能力，为共同参与、共同决策做好准备；患者参与是患者实现承诺的阶段，实现共同决策，意味着向以患者为中心的治疗模式的转变。患者赋权是一个不断连续的四个阶段，也可认为是患者赋权的四个方面。

有的学者甚至认为：患者赋权是医患关系的基石[5]。在患者赋权理念影响下，患者的权益，远不只限于知情、同意、选择、拒绝，而是全面参与保健活动；患者赋权的理念将自20世纪60年代以来以尊重患者自主为中心的医学人文理念大大向前推进了一步，由对生命、健康权的尊重，进而延伸到参与，与医生共同努力，实现没有分歧的医疗。

3 医学的主体间性

主体间性(inter-subjectivity)是20世纪德国哲学家胡塞尔提出的一个概念，后经海德格尔规范和完善，成为现代哲学的重要的基础性概念，甚或可以说，就人文社会科学而言，现代哲学就是主体间性哲学。简单地说，主体间性即人对他人意图的推测与判定，也可以说主体间性的涵义就是主体与主体间的统一性。主体间性有不同的级别，主体间性在形成过程中，涉及三个不同领域，从而也形成了三种不同涵义的，也即社会学的主体间性、认识论的主体间性和本体论(存在论)的主体间性。

根据胡塞尔、海德格尔、伽达默尔等人对主体间性的阐述，其内涵主要有：①人的交往行为是主体间性行为，通过交往建立相互理解、沟通交往理解，以达到社会和谐，主体间性就是主体间的交互关系；②人们之间的共识、统觉、同感、移情等均来自主体间性，通过富有成效的对话，人们得以形成互认的普遍尺度；③主体间性的根据在于生存本身。生存不是在主客观二分的基础上进行的主体构造与客体征服，而是主体间的共存，是自我主体与对象主体的交往、对话；④在现实存在中，主体与客体间的关系不是直接的，而是间接的，它以主体间的关系为中介，包括文化、语言、社会关系的中介;⑤主体间性比主体性更为根本，主体间性极为重要的涵义是涉及他人、个体与社会的关系。主体间性不是把人的存在看作原子式的个体存在，而是看着与其他主体的共在，世界是我与他人共同分有的世界;⑥有两种共在。一种是处于沉沦状态的异化的共存，这种存在是个体被群体吞没；另一种是超越性的本真的存在，个体与其他个体间存在着自由的关系。主体间性并不是反主体性、反个体的，而是对主体性的重新确认和超越。这些话有点抽象，但它表达了主体间性理论的主要内容。

主体间性的这种新的社会学认识论的转向，向医学传递了许多重要信息，特别对传统的医学诊断根据、医生知识的来源、医生主体地位提出了挑战。比如，认为医生与患者的关系，就是一种主体间性的关系，医生对疾病的诊断，就是医生与患者两个主体互动的结果，而不只是医生根据某些资料主观判断；医患间的主体性比医生的主体性更重要，医患间的主体间性是医疗关系中更为重要的存在；真实的临床医学，既不只是医生或患者，而是发端于医患主体间性的存在；只有通过医患间的交往，也即医患主体间性，才能形成医患间的共识，形成医患间的普遍尺度和共同视野。主体间性的哲学，为我们重新识医患间的关系，重新确定临床的真实，重新认识临床医学的本质，提供了和以往完全不同的思路，它开辟了一种崭新的临床医学。有的医学专家说：在诊疗中，医患应该是相互配合的专家，一个是懂医学的专家，另一个是了解自己生活环境、心理的“专家”，两个专家的相互沟通，制定出的医疗方案才贴近患者的实际。这是对医患主体间性很好的注释[6]。 主体间性的哲学回答了医学中的许多现实问题，不仅值得人文学者研究，更值得医学专家研究。

主体间性对临床医学的意义是：为医患消解分歧、形成共识，进而为共同决策提供认识方法的基础；为避免和化解医患冲突提供一条重要通道；为医患间的情感交流，形成医患共情架构了桥梁 ；为创建医患同心合力的医疗，提供认识论方法学的支撑；主体间性哲学引出一个重要医学思想：医生与患者相遇，是临床医学的核心。临床医学的核心，不是医学发展有多高的水平，不是医生掌握了多少医学知识(尽管这些也重要)，而是医生在与患者相互交往中医生的知识与患者实际的结合而产生的诊疗效应。医学成功的标准是诊疗达到了治疗疾病促进健康的目的，它与衡量科学成功与否的标准不同[7]。

4 身体哲学与医学

“身体是多维度、多层次的现象，其意义随着民族与性别的不同而不同，随着历史与境遇的变化而变化”[8]。有的学者将身体区分世界身体、社会身体、政治身体、消费身体和医学身体[8]。只有把身体当作生理学、解剖学的对象时，它才是肉体的，肉体只是身体的一个层面。

身体哲学从尼采、弗洛伊德开始，经胡塞尔、海德格尔、福柯、庞蒂、米歇、舒斯等人创造和完善，真正开启了从意识哲学向身体哲学的转身。构建身体哲学的重要人物梅洛·庞蒂(法国现象学和存在主义学家)，他于1942年发表的《行为的构造》一书，解释了躯体与思想的区别，创立了以身体为基础的现象学，诠释了身体在世界构成中的奠基作用，强调通过身体感受而不是抽象的哲学概念认识世界的作用。庞蒂说：“身体是我们拥有世界的总媒介”“知觉是意识的原始形态，最初的原始意识是知觉而不是思维，身体为我们提供了一种初生状态的逻各斯。”[9]人们首先是以身体的方式而不是意识的方式和世界打交道，是身体先看到、闻到、触摸到了世界，它是世界的最初见者。“身体哲学与意识哲学的根本分歧在于世界是以观念统辖身体为存在模式的还是以身体统携精神为存在模式。”[10]

身体哲学的核心观点，一是认为身体是人类世界的根本，是人类拥有世界的总媒介；二是身体对世界的感知是人类认识的起点，是意识的原始形态；三是每个人都有两个身体：一个是自我感知的身体，另一个是感知外部世界的身体；一个是身体吸收世界，另一个则是身体释放自我。身体处于世界与自我之间，同时承受着世界，并向世界散发自我。“身体感受是生命存在的核心标志。”“身体感受是患者逻辑思维的逻辑基础。”“身体感受是患者情感的基本元素。”[11]

身体哲学的这种认识对医学有极重要的意义。首先是从身体哲学的视野看，医学研究的对象远不仅是人体(或肉体、躯体)，而是躯体与心灵统一的身体，身体是医学研究对象更为重要的根本，医学如何从只关注身体的肉体层面转向关心肉体与心灵统一的身体层面，是摆在当前医学面前的重要课题；其次是医学最原始的意识，是来自身体对疾病的直觉、感知。身体哲学对医学的最基本和最重要的影响之一，就是要重视患者的感受。身体感受是患者的思维起点；患者感受集身体反应与心理反应于一体；身体感受是生命存在的核心标志，是患者情感表达和反映的标示；是医生思维状态的重要影响因素。患者身体感受具有更深层的意义，患者的身体感受是患者成为患者的根本原由，是患者身份特征的标志；是患者接受医疗干预的接收器，也是患者向医生展示自我的发射器；是患者联系医生和外界的纽带。在医疗过程中，通过医患的主体间性，收集、理解和运用患者在整个诊疗过和中的感受、体验，并借此完善医学，营造更为理想与完美的医学，是当前医学不可忽视的重要方面；再次是运用身体哲学和主体间性的哲学，重新认识医患关系，确认医生与患者各自角色的位置、特点，研究医生与患者在医疗全程中的感受，为研究医患关系提供新的参考系数，借以修整和完善医患关系，开辟建立理想的医患关系的新途径。

2013年在温岭发生的“连恩青案”，为理解身体哲学的意义提供了一个标本，它表明理化检查的结果，不是衡量有无疾病、疗效的唯一证据。有没有病，是不是治好了，必须考虑患者身体的主观感受。 鼻腔综合征，理化设备查不出，是患者感觉出来的。这样的事例，在医学上已经发生多起。人文学者要和医生一起，研究身体哲学。

5 患者的真实世界

真实世界的概念来自2016年12月美国国会通过并在官方网站公布了《21世纪治疗法案》的第3022条款[12]。FDA的专家随后在《英格兰医学杂志》发表专文，对“真实世界证据”做了具体解释：“它是指来自典型临床试验以外的其他类型的医疗保健信息，包括电子健康档案、医疗保险理赔与账单、药品与疾病的登记单，以及从个人医疗器械与保健活动中收集来的数据。”[13]FDA的专家认为，真实世界证据与临床试验证据区别在于：前者源于实际医疗现场或家庭、社区等真实场境，后者则来自严格受控的科研场境。联系到4P医学、5P医学的提出，似可认为，人们对医学和疾病的认识正在经历从局部病变、躯体局部回归全人、回归整体医学的根本转变。

目前医生诊断疾病，一般以理化检查提供的报告作为依据。理化检查报告是不是患者的真实证据？是，它反映了患者某一局部变化的真实；也不是，这种理化检查只是疾病某种时节下的静态反映，远未能反映患者的全部真实；它只是机体某一部位的生理变异的反映，未有全身情况的评估，未有患者社会、家庭、环境、职业生活情况的显示，未提供精神世界的资料，而疾病与这些是密切相关的。就理化检查本身而言，也可能存在不真实的情况：它可能存在假阳性的可能，“医学中的每一个检测，甚至可以说任何领域中的任何检测，都存在假阳性率和假阴性率。”[14]某些理化检查提供的资料，可能不能反映疾病的真实，有时并不构成对健康的威胁，如前列腺特异抗原 PSA对前列腺癌的判断，肿瘤标志物对肿瘤的判断；同时，理化检查不排除误判的可能。由此可见，理化检查提供的证据，远非患者的全部真实。

患者的真实世界，应当包括患者的医学世界、生活世界、情感世界。仅以理化检查作为临床判断的依据是远不充分的。比如，患者的生活世界，或者说，以病史为中心的生活世界，常是疾病诊断不可缺少的。张孝骞教授认为50%的病可以通过病史得到解决[15]。另一位老医生说：当今的患者，80%患的是一般性的疾病，疑难重症只不过百分之十几，约80%的疾病可从病史、体检、X光、心电图等常规检查、特别是可从病史知道大致是什么病[16]。病史的根本意义，在于为医生提供了进入患者真实生活世界的有效途径。患者的医学世界，是发生在生活世界中，疾病的治疗、康复，都离不开患者的生活世界。只有了解患者的生活世界，才能与患者有共同的语言。患者的情感世界也是患者真实世界的重要组成部分，它至少包括患者得病后的心理精神情感和患者在接受治疗后的情感两部分。了解患者的诊治中的心理感受的形成的情感有极为重要的意义。医疗干预后的身体真实世界是通过患者感受反映出来的。患者接受医疗干预后的感受，能提供患者身体的整体状态而非局部变化，远比某项生理指标更能反映接受干预后的身体真实；患者感受集生理与心理于一体，反映患者在接受治疗生理变化引起的心理变化，是患者心理情绪的重要标尺；患者感受常常从侧面反映医疗干预恰当与不当之处，能引起医生对医疗干预的反思；细心的医生，千万不能认为患者诉说自己的感受无关紧要，视为鸡毛蒜皮的小事。情感世界还包括患者心理深处的忧虑、悲伤和喜悦。一些住院时间较长的患者，特别是某些生命末期的患者，患者的感受常常凝聚着患者对人生、事态的反思与省悟；医生可循此进入患者心灵世界进而为之提供心灵支持。这是医生千万不能忽视的。

患者真实世界的观念，有助于实践生物-心理-社会医学模式，有助于促进医学技术与医学人文的结合，有助于实现临床医学中的科学与非科学的统一。关注患者的真实世界，是当代医学从生物医学转向生物心理社会医学的标志性的进步，也是医学人文与医学科学会合的重要节点。它既是医学的一种理念，也是医学人文的升华。

6 伦理效应

伦理效应是指人们在实践美德、伦理原则、伦理规范、伦理规则等言行过程中对他人、对社会、对工作所起的效果和反应。伦理学，归根结底是要为实践服务的；伦理原则、伦理规范、伦理规则不进入实践阶段，或者进入实践而不发生或少有效果和反应，都是没有意义的；医学伦理的效应也是如此。因此，对伦理效应的研究，是医学伦理建设不可缺少的环节。这些年，我们在医学伦理建设方面做了大量工作，也取得了很大的成绩，特别在科研伦理审查方面。但总体来说，伦理建设的成效并不是显著的。我们重视了伦理原则、规范、规则的制订，但却忽视了这些原则、规范、规则的效应检查与思考，伦理效应没有提到日程上来，医学伦理建设系统工程出现了空白。

伦理效应有正效应和负效应之分。尽管经过论证的伦理原则、伦理规范和规则是正确的，但在实践过程所产生的效应，并非都是正面的，也可能是负面的，或者说是少有效应的。比如，尊重患者自主权这个重要而正确的伦理原则，其实践的效应，并不都是正面的，在不少情况下，没有达到预先设定的目标，甚或起了不好的作用。一些医院，签订知情同意书，已经成为医生和医院的保护伞，而对某些患者来说，则成为了他们的生死状。以对患者生命和健康尊重为前提的知情同意书，没有起到密切医患关系的作用，甚或拉开了医患间的距离，增加了彼此的猜疑和对立。在中国当前医师职业精神淡化和医患彼此戒备的情况下，知情同意已经背离其初始的本意，在某种意义上说，知情同意是一把双刃剑[17]。

伦理效应不好有多方面的原因，其中某些情况不是伦理学者能够掌控的，但从伦理学的角度看，我们的工作是有缺陷的。主要是未能对医学伦理学的建设做全盘考虑，未能形成医学伦理实践的整合与系统配套。重理论，轻实践。医学伦理建设是一项系统工程，包括伦理规范、道德原则的研究、制定、宣传、实践、监督和效果的检查，其中任何环节的缺失，都会影响伦理效应。

为提高医学伦理效应，必须加强以下几方面的工作：第一，要重视责任伦理的研究和建设。责任伦理是指行为人在履行伦理原则和规范的行为过程中对他人、对社会所承担的责任。责任总是植根于具体的社会关系中，具有鲜明的实践性。效应的检查必然涉及道德行为人的责任。不研究伦理行为的责任，伦理建设的效果是要大打折扣的。伦理责任包括执行伦理规范和不履行伦理规范的责任，也包括履行伦理规范但效果不好的责任。责任伦理是实践伦理中不可缺少的环节，也是整个伦理建设中的重要课题。伦理责任是个复杂的难题，德国伦理学家伦克就责任伦理的研究提出了诸多问题：责任的因果性：内在责任与外在责任；责任的类型：任务责任与角色责任；责任的层次：行为责任，道德责任，法律责任；责任的属性：直接责任与间接责任；责任主体中的个人、集体、单位的责任。由于政策造成的是责任属于单位、机关的责任 。伦理责任的因果关系，涉及消极因果责任，积极因果责任； 可分配责任和不可分配的责；法律责任是可分配责任，道德责任是不可分配责任，共同承担，人人有份； 机构责任与个人责任的冲突，这是当今落实伦理责任的最大难题。如当前医院偏离公益性伦理责任，就属于难题之列；近期责任与远期责任。近期责任好判断，远期责任判断难[18]。但随着医学的发展，远期责任更重要 。这些都是责任伦理研究的课题。第二，要重视机构伦理。机构伦理是指以人为本，以崇高的价值观为指导，以超越法律的自律精神，积极负责任地、合乎伦理地开展机构的一切工作和活动；其中包括机构的工作目标 、经营活动的宗旨、激励机构人员的机制和协调人员关系的原则。机构伦理十分重要：机构伦理是机构对社会的公开承诺，是取信于社会和广大公众的基础，是构建机构及其成员与社会和谐相处的保障； 机构伦理是机构成员行为道德的风向标和医师职业精神的旗帜；机构伦理是机构成员团结的凝结剂，是调节关系和处理矛盾的钥匙；机构伦理是执行卫生保健政策的铺路石，是消除落实政策障碍的道德屏障；机构伦理同时也是机构与社会各方联系与合作的基石。 当前机构伦理的缺失，是影响伦理效应的重要因素。中国医疗界存在一种奇怪现象。即要求医生将患者利益置于首位，但医院却以赚钱为目标，医院的经济指标分解到科室，落实到个人，医生的收入与创收直接挂钩，医生面临两难的境地。机构伦理成为伦理实践的肠梗阻；第三，要正确处理伦理冲突。当今的医学伦理学，已经是众多伦理理论和伦理规范的大汇集，而这些众多理论和规范有着不同的渊源，发自不同的情境，这种情况在研究、学习、宣传阶段，似乎是井水不犯河水，各走各的道，但一进入实践阶段，彼此的交织与矛盾就充分显示出来了。如患者的自主权在解释其内容含义时是风平浪静的，但一进入实践时，种种矛盾就发生了。如肖志军案，就发生了自主权与生命权的冲突；患者自主与家庭成员的参与，在出现矛盾时，以何者为主？也使患者行使自主权经常落空；不伤害是医学伦理学的重要原则，但医学不能完全排除伤害，在伤害与不伤害之间的冲突也需要权衡；遵守医学专业的相关规范，是医生行医的重要准则，但专业规范常与实际病情发生不一致，如何是好？也是医生行医的难题，而这些都要影响伦理学的效应。伦理冲突与利益冲突在某些情况有一定联系，但两者有严格的区别，如何处伦理冲突，是提高伦理效应、避免负效应的重要一环；第四，要重视德性伦理的建设。德性伦理是一切伦理行为的基础。任何伦理行为都是由人实现的，它离不开人的思想、情感和理智。规范再好，人们想绕开它、回避它，如果德行不好，总是能够绕开、回避的。规范有赖高尚的道德情操支撑，这是大量现实证明了的。但这些年伦理学界却没有对德性伦理给予重视，这也是影响伦理效应的重要原因。德性伦理对伦理行为具有兜底的作用。正是因为德性伦理的自觉与自律，保证了伦理原则的彻底执行，从而保证了伦理原则、规范的正效应。

7 人道功利主义

人道功利主义是笔者于1992年5月于中日医学伦理学研习班的报告，《医学与哲学》杂志1992年9、10两期连续发表，后作了修改，以《一种新的医学伦理观点:人道功利主义》为题，作为日本医学哲学伦理学第十一次会议上的特别讲演，《中国医学伦理学》1993年第2期、《日本医学哲学伦理学》1993年第13期分别予以刊载，随后《自然辩证法研究》1993年第3期、《新华文摘》1993年5期均全文转载。

为什么提出人道功利主义的问题，这与当今的时代有密切的关系。第二次世界大战结束已有七十几年，这是19世纪以来罕有的长期和平时期。在这样的环境下，全世界绝大多数国家和地区都在努力发展经济，大力推动科学技术进步，社会各个阶层也都为改善自身的生活而奔忙，追逐财富、谋求富裕美好的生活，已成为当今发展与和平时代的主旋律。在这种情况下，上至国家的执政理念，下至人们的价值观、伦理观，都发生了翻天覆地的变化。长期处于伦理正统地位的行善、义务论、人道主义的价值观受到了严重的冲击，一切以功利为轴心的价值选择成为人人崇仰的时尚，功利主义在这几十年中大行其道，无论是国家的方向、政府的改革，财富的分配，甚或家庭的组合等，都以功利大小为转移。但是，以效果和功利论英雄的原则，在这几十年中，也遇到了严重的挑战，暴露了许多严重的社会问题：对自然进行无限制的掠夺，环境的污染，气候的恶化；在社会层面，带来了国与国、地区与地区之间因利益争夺而发生无止境的冲突与纷争；人们因财富分配不均而形成的人群分裂；在精神道德层面因迷恋享乐而出现的道德沦丧和精神空虚，如此等等，将以效果和功利为准绳的生存法则的弊端暴露无遗。

这种矛盾的现实在过去几十年的医疗卫生保健事业中表现得也无不淋漓尽致。一方面，20世纪五六十年代那种不计报酬为患者服务的献身精神少见了，医务人员不能安于贫穷无欲的生活；另一方面，无论是医疗服务、卫生保健、医学研究与医药产业的开发，尤其是医患关系，都陷落于一种难于摆脱和调节的利益冲突中。人们迫切需要寻求新的生活和伦理规则，要求我们从以往的历史中汲取营养和智慧，在人道主义、义务论和效果论、功利论各方的长处与弊端的比较中，做出新的决策。

人道功利主义正是出于这种情境而做出的选择。其实，将道义与功利结合的设想，以往的思想家早已论述。马克思就曾说过：“表现为全部行为的动因的共同利益，虽然被双方承认为事实，但是这种共同利益本身不是动因，它可以说只是在自身反映的特殊利益的背后，在同另一个人和个别利益相对立的个别利益的背后得到实现的。”“共同利益恰恰只存在于双方、多方以及存在于各方的独立中，共同利益就是自身利益的交换。一般利益就是各种自私利益的一般性。”[19]共同利益就是自私利益的交换，就是对义务论与功利论交互关系的一种说明。众所周知，儒家思想是一贯强调仁而对利是不屑一顾的，但这是一种误解。孟子在推行他的王道思想时，并不否定利益，反而认为要实行真正的王道，必须重视老百姓的生活。“七十者衣帛食肉，黎民不饥不寒；然而不王者，未之有也。”在孟子看来，王道、道义是不能脱离利的。亚当·斯密在《国富论》中，大力倡导市场经济，解释了利己主义和竞争是促进增长的必由之路；但他同时在《道德情操论》中，用同情的基本原理解释正义、仁慈、克己等一切道德情操产生的根源，说明道德评判的性质、原则和其他美德的特征，进而揭示人类社会赖以维系和谐发展的基础，以及人的行为应当遵循的一般道德基础。美国诺贝尔经济学奖得主米尔顿·弗里德曼曾说：不读《国富论》不知道怎样才叫“利己”，读了《道德情操论》才知道“利他”才是问心无愧的“利己”[20]。问心无愧的“利己”是什么？不正是人道的利己么？将利己置于人道的基础上，岂不是“问必无愧的利己”么？可见，将义务论与功利论结合起来，并不只是今人的设想，人道功利主义这一命题是能够成立。

当代医疗卫生事业和医学科学发展面临一系列难题的根由，无不是道义与利益的冲突。破解这一冲突，既不是否定道义，也不是否定功利，只能是两者的结合。义与利，并非在任何情况下都是水火不相容的，它可以在某些条件下互补和结合。一个危重患者因钱暂时交不上，医院可以拒绝发药而见死不救吗？当然不应当；但医院也不能提供无偿服务，怎么办？一是相信一些患者是能够筹到钱随后交上的，或者由国家安排救助资金以解除患者的危困；或者从医院的收入中拿出一点给予补贴，在当前医保制度逐渐完善的情况下，此类患者不会很多，医院似无须担心拖垮医院的情况出现，无论如何要以救人为先。人道在前，功利在后，这就是人道功利主义。医学人文的理念要想在医务人员中站稳脚跟，要想为医务人员和有关各方接受，出路也只能是奉行两者结合思路。我们应当将人道功利主义作为医学人文的基本理论看待，下功夫研究这种结合的根据和理论基础，研究医疗卫生保健各种实践中如何将这两者结合起来的具体操作措施，给医务人员、医院及其他各方人士谋求合理的利益指出一条光明坦途的界限，划出义利之间的善与恶的界限，避免医务界的内心煎熬和社会指责。

8 心灵哲学

近些年来，由于晚期患者安宁疗护的需要，心灵哲学引起了关注。晚期患者，特别是晚期癌症患者处于临终前夕，为他们提供心灵抚慰，减轻痛苦，让他们含笑而终，是安宁疗护的重要任务。王辰院士曾说 ：“医学实践中的宗教因素是在医学不能充分把握和解释、预测病情的情况下，患者所产生的一种心理依托的祈求。在产生心理效应的基础上，宗教还可产生由心理而引发的行为和生理效应”。他还说：“这种现象及其背后的机制，当代医学远未明了。医生在行医过程中，应当于无形中向患者及家属传达一种达观的生命态度。”[21]这就涉及什么是心灵，它的具体内容是什么，心灵与心理、灵性、灵感、共情的区别与相通是什么，如何提供灵性服务等问题。

心灵是一个古老的哲学命题，最早是由古希腊哲学家阿那克萨戈拉提出来的，他认为宇宙是一原始混合体，后来才分离出各种事物，而这种分离的原始动力不在种子本身，而在于一种可称为“心灵”的东西。由于这种“心灵”的作用，才使原始混合体发生涡旋运动，涡旋运动使一切事物分开。阿那克萨戈拉认为心灵是万物中最细的，也是最纯的，又是无限的、自主的，不与任何事物混合，是单独的、独立的。显然，一方面，他把心灵与有形事物分开，心灵使事物运动和具有秩序，是一种非物质性有意识的理智的东西；另一方面他在描述心灵对事物的作用时，说心灵像机机械的力量，心灵的活动是一个机械的过程，心灵又近乎是物东西；古希腊另一哲学家巴门尼德认为，心灵指认识存在、获得真理的道路。他认为存在是一个共同体，永恒不变。认识存在有两条路径，一是经验感知，一是心灵判断，而心灵判断是通向存在的唯一道路。英国哲学家贝克莱认为唯一可称为实体的东西就是“心灵”，又可称之为精神、灵魂或自我。他认为整个世界的存在仅仅在于其被感知。从西方哲学发展史看，心灵是唯心主义哲学的起点。

究竟什么是心灵呢？心灵与灵气、灵性、灵魂是不是一回事，有无区别？心灵是人类的一种特有现象，是人类内心的一种特殊存在。《现代汉语词典》解释为，心灵“指内心精神思想等。幼儿的眼眼睛是心灵的窗户。”“心灵，指思想情感等。如心灵深处”。国外学者Stallwood 将心灵(灵性)这种内心深处的情感区分为四个层面：与自我共融——发现真正的自我，达到自我认同；与他人共融——与他人的关系达到一个和谐状态；与大自然共融——对大自然珍奇美好的事物产生共鸣；与至高者共融——对至高者崇拜、信仰、怀抱慈悲、感恩[22]。近几年，国内学者就“心灵”发表了多篇研究性质的文章。如“复印报刊资料”《科学技术哲学》2011年第4期的“心灵哲学”栏目发表发表了3篇论文；另一篇《存在无意识的心灵状态吗》的文章，作者使用“心灵状态”表述这一特有的心理现象，并界定“心灵状态指在各种时态上进行的心灵性的状态、事件或过程，包括感知、信念、欲望等”[23]，作者认为对什么是心灵有不同的回答，且不具有终极性。如果心灵深处是指感知、信念、欲望，那么它与心理、精神、意识又有何区别？

什么是灵气？《辞海》的注释是：古谓一种细微的精灵之气。《管子·内业》称：灵气在心，一来一逝，其细无内，其大无小。《现代汉语词典》的解释是：机灵劲，悟性；另一解释是指神话中的超自然力量；神奇的能力；以上两种释义有相同之处；对灵性的解释，几本词书的释义几乎一致，系指智慧、聪明才智，如他具有导演的灵性；灵性与灵气有些近似；至于灵魂，《现代汉语词典》作了四种注释：一是指附在人的躯体上作为主宰的一种非物质的东西，一种迷信；二是指心灵；三是指人格、良心；四是比喻起决定性作用的因素。从安宁疗护和整个医学伦理学的要求设想，医学人文对此的研究，将之定位为“心灵”为好。对患者的心理的研究，对终末期患者的心理安抚，以“心灵”表达较为合适。其他灵性、灵气、灵魂，都不大符合医学人文的境遇要求。这种表达，既符合医学人文的要求，又避免了可能发生的歧义和误解。但如何为终末期患者提供心灵抚慰，究竟提供哪些心灵抚慰，此时患者的心灵是什么，具体有哪些内容；它是无意识的，还是有意识的；或者说安宁疗护人员如何开导、启迪患者的心灵，如何提供心灵抚慰，所有这些，有待于在实践中探索、总结和研究。

9 关系实在

人文离不开关系。关系有人与人的关系、人与物的关系、人与环境的关系。在医疗卫生系统中，人与人的关系中，又可区分为医生与患者的关系，医务人员之间的关系，医务人员与医院之间的关系，还有医务人员、医院与医药开发商的关系，以及种种关系之间的关系，如此等等，还可列出一些关系。但如何看待关系？它是不是一种实在？如何看待它的存在和影响？是医学人文不能不思考的问题，因而将之列为医学人文理念之一加以研究。

“研究对象是物质实体还是关系实在，已经成为科学是否具有现代性的一个重要判据。”“以‘技术即劳动资料’为究对象的技术哲学是传统物质实体观的反映。”[24]现代医学技术另一特点，是技术由物质实体转变为关系实在，物质实体与关系实体都是现代医学技术的研究对象和立足基础。开启这一先河的是相对论。“相对论和量子力学相对于近代的经典力学来讲，研究对象就是以关系实在取代物质实体，在自然科学领域开创了以阐明实在之关系依赖性来消解‘实体’的任何绝对化解释之先河。”[24]相对论和量子力学的诞生，导致技术的研究对象不仅限于物质实体，而且延展到关系，延伸到物与物、物与人、物与环境、人与环境、以及时与空的关系。现代物理学开启了以现实存在的关系实在为技术的研究和存在基础，消解了将物质实体作为技术赖以生存的绝对化认识。

回顾医学已经走过的历程，我们就可以清楚地看到，20世纪前的医学技术，主要是以物质实体研究对象的。技术的作用对象，是人体身上的各种疾病；医学施加人体身上的各种技术，也主要是由物质资料构成的各种技术手段。但是，20世纪50年代以后，情况有了显著的变化，一种新的技术实在，关系实在开始进入医学的视线。最先是身与心的关系，心对身的影响，心对身的调控，将医学技术从传统的物质实体扩充到关系实在，因为心与身的关系首先是一种关系实在，而非某种物质实体，而且这种关系实在对人体生命和健康的影响，在某些场域中丝毫不逊于物质实体对生命和健康的作用；随后是人体各种组织、器官之间的关系，各种疾病之间的关系，人体与环境、与社会间的关系，人体与生态之间的关系，都是医学技术的研究对象，其成果日益成为维护生命和健康的重要支撑。比如，早前的医学，视心血管疾病与糖尿病为彼此不相关的疾病，采取分而治之的医学技术措施，而现代的医学，则将这两种疾病视为彼此相互关联的疾病，心血管疾病与糖尿病的关系，糖尿病与内分泌的关系，糖尿病与视觉系统疾病的关系，与肾病的关系，都是研究糖尿病和这些疾病的新视角。类似这种心与身的关系、疾病与疾病相互间的关系、人体生命与环境生态间的关系等，是现代医学技术新的重要的立足基础，它开辟了医学的新视野，拓展了对生命与健康的认识。特别要指出的是，当今生态问题对人类健康的影响越来越大，越来越重要，而生态问题，其中包括人与其他物种的关系，人与大气、江河、山岳、气候等方面的关系，都是一种关系实在，与物质实体大不相同，清楚地认识医学技术的这种变化，对发展和完善现代医学，是极为重要的。

长期以来，医学是将实体作为彼此孤立地研究的，其应对的医学技术也是治其一而不及其他，即使是紧密相连的人体生命，也是如此。关系实在概念的提出，有助于医学走出形而上学的困境。这将极大地推动和促进将人体生命作为一种整体，将人与环境、生态作为一个整体来对待，从而形成对生命和健康更完整的认识，并将医学提高到一个新的水平。特别是由于大数据时代的到来，云计算概念的出现，为医学技术的关系实在的研究提供了极大的可能，并且有可能将关系实在的技术提高到一个新水平。

将关系视为一种实在，对医学人文有重要意义。医学人文似乎谁也看不见，摸不着，因而人们不重视，将之视为可有可无的东西。医学人文在哪里？医学人文就存在于各种关系中，存在于医生与患者、医院的关系中，存在于医生与医院的关系中，存在于各类医务人员的关系中，存在于医生、医务人员与医药开发商的关系中，存在于医药科研人员、开发商与受试者的关系中。而这种关系虽然不像物质实体那样具有物质的存在形态，但它却是时时刻刻影响人们的情绪和行为的客观存在，是一种非物质性质的关系实体。有谁能否认这种关系的客观存在？有谁能逃避这种关系实在的影响？当前医患关系困扰着一些医院和医务人员，不正表明关系实在和物质实体一样，是不以人们意志转移的客观存在么？那种认为人文、包括医学人文是空对空，是莫须有、是忽悠人的假大空的认识，是十分错误的。医学人文就是研究医学中各种关系实在的，就是研究各种关系实在应当遵守的规则和正确的价值取向，从而协调各种关系的和谐发展，促进医学更好地服务于人类的健康。这就要求我们研究这种关系实在，像研究物质实体那样，严格遵循客观化的原则，遵循主体间性的原则，防止主观任意想像、主观构建、塑造关系实在，而关系实在的特点之一，就是极有可能被主观想像、主观构建的可能，最终妨碍了我们对关系实在真实面貌的了解。许多关系的真实面貌被歪曲、篡改，可能就是这样发生的。

10 小结

医学人文近些年出现的新理念不少，以上列举了当前需要关注的9个人文理念，除个别的先前已提过但如今再度显示了它的重要性需再提外，其余的都是近些年在国内外医学实践中涌现的。这些概念分属于不同性质。有的对医学人文具有基础性质意义，如身体哲学、主体间性、人道功利主义，被视为医学人基础性理论；有的则是属于医患权利的扩展与平衡，是新情况下医患关系及医学社会关系的深化，如共济、患者赋权；有的则是对医学伦理学思想的补充，如伦理效应。这一系列的新理念，展示了医学人文进入了新的阶段，即夯实基础与平衡权利、互济共赢、完善医学伦理实践的阶段，希望引起人文学者和医学专家的关注。