辅助生殖技术相关生殖遗传咨询及生育选择引发的伦理思考

朱 蕾，唐 蓉

(山东大学附属生殖医院女性生殖科，山东 济南 250001，zizexinteng@163.com)

生殖遗传学主要利用先进的现代生物和遗传学技术，探索临床上常见的生殖障碍性疾病的病因、病理、遗传机制，在新的临床诊断和治疗措施的研究中发挥着重要作用。生殖遗传咨询的目的是充分告知患者遗传病或不良妊娠的风险，帮助其全面分析、判断，提供有价值的意见和切实可行的措施，指导患者如何去应对这些风险，从而让他们作好生殖方面的选择。生殖遗传咨询后的生育选择问题势必引起伦理的困惑，其后代的安全性也将是生殖遗传学面临的巨大挑战

1 生殖遗传咨询的指征和内容

在接受人类辅助生殖技术(ART)前及过程中，以下患者夫妇需行生殖遗传咨询(遗传咨询指征)：遗传学异常导致生殖障碍(如反复流产、自身患有某种遗传病等)的患者。

辅助生殖前遗传咨询的内容包括：①告知患者及家人其相关遗传病的病因、临床表现、遗传方式、诊断、治疗方案及预后等；针对性给予生育等方面的医学指导；②孕前及孕期的遗传筛查及检测；③明确遗传方式并评估其再发风险，对于有生育严重或致命缺陷儿的高风险夫妇，给出合理的生育建议。ART助孕患者遗传咨询的内容包括：告知助孕过程中可能出现的所有情况及建议的处理方式，预期可得到的检测结果，对获得胚胎可能的选择方式，可能会出现的难以决定的特殊情况，讲明各方的利益、权利、义务归属，甚至有可能出现的误诊、潜在可能的争议(如因妊娠并发症出生脑瘫患儿或出现非检测项目出生缺陷的子代)等。辅助生殖相应技术实施后遗传咨询的内容包括：对反复着床失败的患者，建议进行胚胎植入前遗传学检测(PGT)。完成PGT后胚胎移植妊娠者，需按规定接受产前诊断，也称为宫内诊断，是基于遗传咨询、利用各种先进的科学和技术检测方法来了解胎儿在宫内的生长和发育的方法。可诊断具有某些遗传缺陷和先天性畸形的胎儿，这是实现优生学，防止畸形胎儿分娩，提高出生人口质量和生活质量的有效手段。对于不接受PGT的患者，可通过产前诊断减少异常胎儿出生的风险。

2 ART夫妇的遗传咨询及生殖选择引发的伦理问题

患者接受遗传咨询后面临的选择有妊娠前及妊娠后两种，妊娠前：①是否接受胚胎植入前遗传学检测技术；②接受PGT后的胚胎面临以下选择，是否移植诊断不明确或携带异常基因/染色体的胚胎；③自身遗传高风险，接受植入前遗传学检测后生育健康子代的机会低，面对供精或者供卵的选择；④是否接受线粒体移植等新兴技术。妊娠后：接受产前诊断可能有面临终止妊娠的可能。

2.1 PGT引发的伦理思考

PGT，即胚胎植入前遗传学检测技术，包含3个子类，即：PGT-A(检测胚胎染色体是否存在非整倍体)、PGT-M(检测胚胎是否携带某些可导致单基因病的突变基因)和PGT-SR(SR指的是染色体结构异常，可检测胚胎染色体是否存在平衡易位、罗氏易位或倒位)。支持者认为PGT技术可以干预未来生命中的不确定性因素[1]。当可以通过技术检测阻止有缺陷孩子诞生的情况下，放弃检测是缺乏道义的[2]。反对者认为该技术操纵胚胎，有悖自然界自然选择的法则[3]。任何情况下放弃一个健全的胚胎在伦理范畴内都是不道德的，不能仅因为未来出生的孩子将可能患有某种疾病就剥夺其生存的权利[4]。一些夫妻最终决定放弃的原因是，一旦采用PGT，就等于间接地认为遗传性疾病患儿不如健康儿童那么有价值；或者有些夫妻会认为通过基因检测获得的生命并不像正常产检分娩的孩子那样有价值[5]。此外，任何技术均无100%准确的可能，由于技术原因PGT仍存在误诊/漏诊的风险，采用PGT技术后妊娠的患者需接受产前诊断，但由于产前诊断是有创的，部分家庭会逃避检查，建议体外助孕随访时强调产前诊断的必要性，告知不行产前诊断仍可能面临的生育风险。

2.2 配子捐赠引发的伦理思考

配子捐赠的助孕形式打破了传统的家庭模式，未来出生子女将拥有多位父亲或母亲，包括遗传学父母亲、分娩母亲、社会学父母亲。目前关于如何保护受供双方隐私权及子代的知情权问题，全球尚无共识形成[6]，各国法律法规也有所差异。我国现行法规为供方与受方夫妇、供方与子代、受供方与医务人员间均保持互盲[7]。因此存在着子代知情权与供者、受者夫妇的隐私权的冲突、受者知情权与供者隐私权的冲突，供者的知情权与受者的隐私权的冲突；另外捐赠前只筛查特定的疾病的现状，远远不能满足大众对遗传、健康、家族史的关注。美国生殖医学伦理委员会建议制定收录供者和受者医疗信息的机制，以保障配子捐赠出生的子代了解他们的健康风险[8]。

第一，供精受者选择权及生育子代数目问题。受精者是否应该具有选择捐赠者信息的权利？支持者认为对供方更全面的信息进行慎重考虑，尽量选择与受者信息相符的供精标本，这尊重了受者自主选择权，将减轻受者未来生活的焦虑[9]。反对者认为：受者挑选供者条件的时候，是在评判何种条件的孩子对自己有价值，有悖“无条件的亲子条件原则”；另外，为受者提供供者全面的个人信息可能会有损害供者的个人隐私。2001年，我国卫生部颁布的《人类精子库管理办法》中对人工授精作出规定：为辅助生殖提供精液标本的供精者，其精液最多只能让5名妇女受孕，此办法颁布时鼓励生育独生子女，且距今已近二十年，2015年国家“二孩”政策放开，考虑未来家庭的稳定性，减少一个家庭两个生物学父亲带来的隐患，多数供精家庭拟生育二孩夫妇选择优先应用一胎精子，那是否应限制其生育子女个数？如果一名供精者的精液标本已经使5名妇女怀孕，那这5名妇女如再生育二孩，考虑家庭的稳定性，建议其使用一胎精子，这样就可能面临一胎精液标本库存不足的尴尬局面，谁可以优先获得使用权，目前本院是按照预约精子的时间，这样是否合理？是否还需要考虑女方年龄、卵巢功能等情况综合评价？随着ART技术的迅速发展，妊娠率明显提高，而法律、政策文件出台相对滞后。

第二，供卵卵子优先使用权与受卵年龄。中国的《人类辅助生殖技术规范》[10]对卵子捐赠者、接受者均施加了严格的限制，在卵子库尚未形成的情况下，面临供需严重不平衡的窘境，需求问题尚未解决，受者的知情选择权更无从谈起。目前本院并未对受者提供任何供者信息。国家卫健委发布的关于赠卵的补充规定中强调“接受卵子的患者根据病情和时间排队”。在卵子稀缺的现状下，如何权衡优先权，有待考量。是一名卵巢早衰或卵巢储备功能低下的年轻女性，还是一位尚未分娩的高龄女性，或者是高龄的失独女性？有学者认为卵巢早衰的年轻女性应优先使用这种稀缺资源[11]。2009年国际妇产科联合会人类生殖健康伦理委员会的建议[12]：使用供卵来延长女性的自然生育年龄必须考虑到对个体造成的风险以及对后代的潜在影响。产科将35岁及以上年龄的妇女定义为高龄孕产妇，45岁及以上年龄的妇女为超高龄孕产妇。高龄受卵者妊娠后将面临妊娠期、围产期并发症的高风险，即使正常分娩，产后母婴风险也明显升高。目前，我国对受助人的年龄限制没有明确的法律规定，接受者年龄的上限已引起广泛关注。美国生殖医学协会(ASRM)规定：“必须对年龄达到45岁的女性在胚胎移植之前进行彻底的医学评估”。年龄超过55岁的女性一般不鼓励进行任何治疗[13]；2018年《卵子捐赠与供/受卵相关问题的中国专家共识中》认为“受卵者胚胎移植时年龄不应超过52岁，且助孕前需进行身体和心理健康的评估”[14]。

2.3 线粒体移植技术等新兴科技应用的伦理问题

任何辅助生殖中的新兴技术都将引发伦理讨论，线粒体移植技术也不例外。目前，由于线粒体基因突变及功能损伤导致的生育障碍，线粒体移植技术可进行治疗。这就是所谓的三亲婴儿，即第四代试管婴儿。此技术下生育的子代将同时继承一位父亲和两位母亲的遗传基因，线粒体基因和核内基因组是相对隔离的，且在整个DNA中所占比例很小(0.2%)，但即使如此，这种基因改变也是会代代相传的。支持者们认为：线粒体移植技术不仅为饱受线粒体遗传性疾病困扰的家庭带来希望，也象征着科学的进步和医学的发展[15]。但线粒体移植技术也存在很多尚不清楚的生物风险，而且也尚无有效的风险评估方法。目前最令人担忧的是移植的线粒体基因，在免除线粒体遗传疾病的同时，是否额外给子代带来体质或者生理功能的改变，目前尚无有效数据支持。其次，在尚无法律限定的情况下，如监管不力，一旦技术被滥用，就可能导致设计婴儿出现，严重背离此技术的研发初衷。再次，一旦子代出生后患严重畸形或疾病，很可能出现患儿父母与医疗机构间相互推诿，导致婴儿无人认领、抚养等情况，“三亲育子”技术运用后医、患、研各方社会责任不明而可能引发的伦理问题不容忽视。目前我国尚未批准实施该技术。

2.4 流产及减胎

有学者认为进行人工流产本身就违背了生命权置首的基本宗旨,同时也违反了人人平等的准则，剥夺了缺陷儿出生的权利;而支持者认为,产前诊断的目的就是避免先天缺陷儿的出生，是解除夫妇及缺陷儿所遭受的痛苦的必要方式，有效的方法能避免缺陷胎儿的出生，若放弃不用就是不道德的，而且，目前无法治疗的疾病，随着医学的发展都是有希望得到治愈甚至避免的。2019年4月韩国最高法院裁定“禁止堕胎”法律违反宪法。而2019年5月，美国亚拉巴马州议会通过了禁止任何阶段的怀孕者堕胎的法案。作为一个生命体有其生存的权利,但胎儿依附母体存在。有学者认为，孕28周后的胎儿出生后可存活，就可以作为独立的生命个体；但反对者认为，其不具备权衡利弊的思维条件，不具备决策权。可见,仅仅依靠某一种原则、理念、法规，并不能权衡人类社会的复杂性和现存道德标准、文化信仰等差异。目前，夫妇选择是否流产多取决于胎儿畸形的严重程度、是否有救治的方法、家庭的经济状况和胎儿出生后的生活质量,以及患者夫妇的意愿和文化信仰等[16]。减胎是体外助孕的一项衍生技术，在保证母体安全的情况下获得健康的胎儿，而减少宫内胎儿个数的方法。体外助孕周期中的减胎分孕8周前的经阴减胎和孕12周后的经腹减胎，应充分告知操作过程及风险，因胚胎有自然淘汰的过程，对于高龄尤其是复发性流产的患者，建议中期妊娠时行NT检查后，明确减胎对象。减胎虽然改善了剩余胎儿的围产结局，减少了孕期母体的并发症，但同时也杀死了特定胎儿，剥夺了被减胎儿的生存权[17]。

3 结语

1997年12月WHO于日内瓦召开的医学遗传学伦理问题会议中,与会专家一致通过了题为《医学遗传学与遗传服务伦理问题的建议国际准则》的会议报告。认为遗传咨询的理想状态是非指令性咨询。患者可能将“优生”作为生育目标，但生殖遗传咨询医生应按照WHO提出的要求，提供出准确、完备且无偏倚的信息,避免提供有目的的偏向性信息,使咨询者及其家庭成员可据此做出符合其意愿的生殖选择。而每一个生殖选择都可能产生伦理原则的相互冲突与碰撞，在此，患者的利益应为首要原则，充分知情是患者作出选择的关键，尊重患者的选择权是实施诊疗的前提条件。