联合药物镇痛对甲状腺术后疼痛的镇痛效果及不良反应对比观察

王益群，刘怿敏，谢 皇，王白云，梁 娜，钟焕晖

(1.湖南省衡阳市南华大学附属南华医院麻醉科，湖南 衡阳 421002；2.湖南省衡阳市南华大学附属第二医院泌尿外科，湖南 衡阳 421001)

甲状腺手术是普外科常见的手术之一，近年来由于各种甲状腺疾病发病率不断上升，甲状腺手术患者也明显增加[1]。疼痛是术后常见的并发症，主要由于手术对患者心理及生理的应激造成。研究显示，术后24 h内是疼痛感最强烈时期，随着时间推移可有效缓解[2]。甲状腺手术患者由于自身情绪易波动，且手术对体位要求特殊等原因，可导致术后疼痛感明显提高。相关统计显示，甲状腺术后患者在麻醉苏醒后，高达65.0%[3]的患者可产生咽喉部的明显疼痛感，且在进食、洗漱等日常活动后明显加重，严重影响患者的生活质量。研究发现术后疼痛不仅造成身体痛苦，同时可刺激机体免疫应答等生理改变，导致术后并发症的发生，因此术后疼痛在临床得到了广泛重视，目前被现代医学列为继血压、脉搏、呼吸及体温之后，机体的第五大生命体征[4]。既往研究证实，单一模式镇痛用于甲状腺术后患者已很难满足现阶段对手术质量的要求，因此需要更为高效的镇痛模式。联合药物镇痛是基于联合不同镇痛机制的药物进行镇痛的理念而新起的镇痛模式，目前已得到了广泛重视，且在妇科手术、骨科手术中取得了显著的镇痛效果[5]。笔者查阅文献发现，多模式镇痛目前在甲状腺手术术后镇痛中的应用较少，本研究将其用于甲状腺手术、术后镇痛中，探究其镇痛效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：研究对象选取我院2017年6月～2018年9月间ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、择期行甲状腺手术患者129例，纳入标准[6]：①均满足甲状腺手术临床指征；②无严重心脑血管，肝、肾、肺等器官功能疾病；③无合并慢性疼痛病史；④无外科手术史及消化系统疾病；⑤自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①术前服用各类镇痛或精神类药物患者；②伴有血液系统、免疫系统疾病或恶性肿瘤；③具有麻醉药物成瘾或吸毒史患者；④伴有精神类疾病患者无法配合数据统计患者。采用随机数字法将其分为三组，分别为地佐辛组、舒芬太尼组和联合组，每组43例。43例地佐辛组患者男18例，女25例，平均年龄(46.19±9.45)岁，平均体重(53.78±5.83)kg；43例舒芬太尼组患者男17例，女26例，平均年龄(46.51±9.50)岁，平均体重(53.53±5.83)kg；43例联合组组患者男19例，女24例，平均年龄(46.36±9.55)岁，平均体重(53.17±5.76)kg。三组患者在性别、年龄、体重、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，故具可比性。且本研究经院内伦理委员会审核批准。

1.2方法:手术后采用全自动电子注药泵[爱朋医疗器械有限公司，国食药监械(准)字2013第3541246号]进行静脉自控镇痛(PCIA)：地佐辛组采用地佐辛(扬子江药业集团有限公司，H20080329，1 ml/5 mg)镇痛，剂量为0.8 mg/kg，与100 ml 0.9% NaCl溶液混合后静脉滴注镇痛；舒芬太尼组患者采用舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，H20054172，2 ml/100 μg)镇痛，剂量为3 μg/kg，与100 ml 0.9% NaCl溶液混合后静脉滴注镇痛；联合组患者采用地佐辛联合舒芬太尼镇痛，剂量分别为0.4 mg/kg和1 μg/kg，同时与100 ml 0.9% NaCl溶液混合后静脉滴注镇痛。其中负荷剂量控制在5 ml，持续剂量控制为2 ml/h，最终追加剂量为0.5 ml/次，锁定时间控制为15 min。术后患者均给予2 mg托烷司琼静脉滴注以预防恶性、呕吐等不良反应。

1.3观察指标:①比较三组患者手术后2 h、4 h、8 h、12 h及24 h的疼痛视觉模拟评分(VAS评分)；②比较三组患者术后2 h、8 h、12 h、24 h及48 h的Ramesy镇静评分；③比较三组患者麻醉诱导前(T0)、手术开始后30 min(T1)、术后2 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)水平变化；④比较三组患者的恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制及头痛头昏等不良反应发生率。

1.4疗效标准[7]：疼痛程度采用VAS进行评价，评分为0～10分，其中分为0分(疼痛)、1～3分(轻微疼痛)、4～6分(可影响睡眠的疼痛，但仍可忍受)、7～10分(强烈疼痛并难以忍受，影响正常工作及睡眠)。镇静效果采用Ramesy镇静评分法进行评定，分为1分(无法安静的烦躁)、2分(可安静合作)、3分(嗜睡但可听从指令)、4分(睡眠状态)、5分(呼吸出现抑制)、6分(深度睡眠难唤醒)。TNF-α和IL-6水平采用酶联免疫吸附( ELISA)法对患者静脉血进行测定，试剂盒选用上海双赢生物科技有限公司，所有步骤均严重按照操作说明书进行。

1.5统计学方法：所有统计学资料都采用SPSS21.0专业统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1三组患者术后各时间的疼痛VAS评分比较：患者均完成手术，地佐辛组平均手术时间(75.37±16.35)min，舒芬太尼组平均手术时间(75.84±17.14)min，联合组平均手术时间(75.74±16.48)min。联合组患者术后2 h、4 h、8 h、12 h及24 h的VAS评分均显著低于地佐辛组组和舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2三组患者术后各时间的Ramesy镇静评分比较:联合组患者术后2 h和8 h的Ramesy镇静评分明显低于地佐辛组和舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)，但三组患者术后12 h、24 h及48 h的Ramesy镇静评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3三组患者在各时间的TNF-α和IL-6水平变化比较:三组患者T0的TNF-α和IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，联合组患者在T1、T2、T3、T4的TNF-α和IL-6水平均明显低于地佐辛组和舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表1三组患者术后各时间的疼痛VAS评分比较分)

组别例数VAS评分2 h4 h8 h12 h24 h地佐辛组433.12±0.86①3.16±0.92①3.05±1.03①2.97±0.79①2.85±0.83①舒芬太尼组433.07±0.81①3.20±0.87①3.14±0.92①2.88±0.83①2.79±0.87①联合组431.78±0.451.82±0.441.73±0.511.56±0.411.42±0.38

注：与联合组比较，①P<0.05

表2三组患者术后各时间的Ramesy镇静评分比较分)

组别例数Ramesy镇静评分2 h8 h12 h24 h48 h地佐辛组434.37±1.02①3.41±0.86①2.93±0.622.20±0.541.93±0.44舒芬太尼组434.24±0.89①3.27±0.78①2.88±0.652.23±0.491.89±0.47联合组433.12±0.752.71±0.622.64±0.592.08±0.461.87±0.41

注：与联合组比较，①P<0.05；三组间12 h、24 h、48 h比较，P>0.05

表3三组患者在各时间的TNF-α和IL-6水平变化比较

指标组别例数T0T1T2T3T4TNF-α地佐辛组4332.73±10.1839.04±9.96①44.67±12.25①40.21±7.54①39.07±8.85①舒芬太尼组4333.05±9.9738.67±10.14①45.12±11.43①39.78±7.71①38.69±9.37①联合组4332.69±10.1233.58±9.7636.38±8.4435.14±6.8330.86±7.12IL-6地佐辛组4322.48±7.4528.78±8.24①32.65±9.14①28.23±8.56①26.34±7.91①舒芬太尼组4323.02±8.1329.13±8.31①33.10±9.53①29.16±8.23①26.75±7.53①联合组4322.76±7.7324.08±6.5526.23±8.2723.47±7.2622.62±5.89

注：与联合组比较，①P<0.05

2.4三组患者的不良反应发生率比较：联合组患者的恶心呕吐、皮肤瘙痒及头痛头昏等不良反应发生率均明显低于地佐辛组和舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4三组患者的不良反应发生率比较[例(%)]

组别例数恶心、呕吐皮肤瘙痒呼吸抑制头昏头痛A组4312(27.91)①10(23.26)①0(0.00)8(18.60)①B组4310(23.26)①11(25.58)①1(2.33)7(16.28)①C组432(4.65)3(6.98)0(0.00)1(2.33)

注：与C组比较，①P<0.05

3 讨论

多项临床研究已证实，甲状腺手术是一类中等疼痛手术，患者在术后主要表现为咽喉部的强烈疼痛感，导致患者进食、洗漱及说话等日常活动困难，严重影响患者的生活质量[8]。手术作为机体高应激源，从手术切皮开始即可向中枢神经传导疼痛信号，同时应激还可刺激机体炎性反应，加重疼痛感。甲状腺手术由于特殊的手术位置和体位，术后疼痛在甲状腺手术患者中发生率较高。随着人们对手术质量追求的不断提升，其逐渐被临床所重视，有效缓解患者术后疼痛感具有重要的临床价值[9]。

近年来随着临床对术后疼痛的研究不断深入，术后镇痛逐渐受到麻醉医师们的重视。目前用于术后镇痛常见的药物包括地佐辛及舒芬太尼等[10]，其中地佐辛是一种强效镇痛剂，其药理机制是通过激动κ受体，可起到脊髓镇痛剂镇静作用，且呼吸抑制作用较轻，还可对μ受体产生激动-拮抗双重作用，有效避免因μ受体激动产生的呼吸抑制、恶心呕吐及心率减慢等不良反应，安全性较高[11]。目前已证实地佐辛具有镇痛效果明显、耐受性良好及不良反应少等优点，在术后镇痛中也具有一定应用。但单一地佐辛镇痛常需剂量较大，大剂量可对μ受体具有一定激动作用，导致各种不良反应[12]。舒芬太尼是新型高选择μ受体激动的阿片类药物，相比传统阿片类药物具有对μ受体更高选择的激动作用，与μ受体的亲和力是芬太尼的10倍，同时作用时间是其2倍，进而有效避免呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应[13]。但随着两类镇痛药物的广泛使用，研究发现其用于术后镇痛常需较大治疗剂量，不可避免会引起κ受体激动带来的各类不良反应。联合药物镇痛是近年来兴起的一种镇痛模式，其主要机制是通过结合使用多种机制不同的镇痛药物，结合多种镇痛机制[14]，使不同镇痛药物的效果叠加，且可减少各镇痛药物使用量，因此采用联合药物镇痛不仅可提高镇痛效果，且不良反应较少，是目前临床镇痛的发展趋势。地佐辛和舒芬太尼目前已被证实是可用于术后联合药物镇痛，且可减少治疗剂量，不良反应少，是一种具有广泛前景的新型镇痛药物。目前地佐辛联合舒芬太尼镇痛已在妇科手术、骨科手术中得到应用，并证实其显著的镇痛效果。但目前用于甲状腺手术术后镇痛的研究较少，本研究结果显示，联合药物镇痛术后24 h内的VAS评分均显著低于单一用药组，差异有统计学意义(P<0.05)，且在8 h内的Ramesy镇静评分明显低于单一用药组，差异有统计学意义(P<0.05)，同时呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应明显低于单一用药组，差异有统计学意义(P<0.05)，证实联合药物镇痛在甲状腺术后的镇痛效果显著，且安全性较高，与在骨科手术、妇科手术等报道结果基本一致[15]。且研究还发现，联合药物镇痛患者术后的TNF-α和IL-6水平明显低于单一用药组，差异有统计学意义(P<0.05)，TNF-α和IL-6是由单核细胞和巨噬细胞产生的重要细胞因子，可明显促进炎性反应发生，结果显示联合药物镇痛可有效抑制这种作用，与目前研究基本一致，但目前具体机制还有待研究。

综上所述，地佐辛联合舒芬太尼镇痛可有效缓解甲状腺术后的疼痛感，同时减少镇静评分，有效预防手术造成的炎性反应，且不良反应少，是一种高效的镇痛模式，值得在临床推广[16-17]。