三维度立体叙事医学教育课程体系的实践与思考*

曾湘丽 黄钰婷 招金娣 龙永珍 温育其 李晓丹

医学研究与服务的对象是有生命、有思维、有情感的具有生物学和社会学双重身份的人，而非孤立于生命个体之外单纯存在的疾病。随着生物心理社会医学模式的不断完善和发展，叙事医学作为医学人文的最终“落地”工具、医学专业与人文的有效融合手段应运而生，以主体间生命交往和个人化故事聆听为特征的叙事医学逐渐成为引领医学新时代的重要医学教育和实践模式，近年来受到越来越多的关注。

1 叙事医学的起源与发展

美国哥伦比亚大学长老会医院学者丽塔·卡伦(Rita Charon)[1]于2001年在《美国医学会杂志》上首次提出“叙事医学”的概念，认为在就医过程中患者不仅希望得到躯体疾病的治疗，更期望医生能够理解和见证他们的苦难，并始终与他们同在；而医生也需要方法宣泄情绪、自我反思及交流其在整个行医过程中的心路历程，从而进一步感知死亡对人类的意义，基于来自于医患双方的这些需求,叙事医学应运而生。叙事医学教育，即通过特定的训练方法(如精细阅读、反思性写作、与患者专业的谈话等)提高临床医生和医学生的共情和反思能力，从而改善对患者的照护水平[2]。

2010年标志着全球医学教育进入“以患者为中心、以系统为基础、以岗位胜任力为导向”的第三代医学教育改革[3]，叙事医学教育得以蓬勃发展。据美国医学课程设置联合指导委员会的统计，2015年该国开展叙事医学教育的院校已达到90%以上，并将叙事医学纳入医学院的核心课程[4]。众多国家着力于培养医学生和临床医生的反思、移情等叙事能力。叙事医学课程及项目几乎遍布美国、加拿大、英国和澳大利亚等西方国家[5]。

随着《(中国)本科医学教育标准——临床医学专业》等医学教育纲领性文件的颁布，南方医科大学杨晓霖教授、北京大学医学人文研究院郭莉萍教授、首都医科大学宣武医院神经外科凌锋主任等国内叙事医学教育的领军学者在叙事医学教育领域开展了卓有成效的探索和实践，取得了突出的成就。在韩启德院士呼吁、郭莉萍教授推广、凌锋教授实践的基础上，叙事医学被作为人文教育的一个组成部分在国内医学界逐渐推开[6-8]。虽然国内的叙事医学教育取得了一些进展，但总体而言，作为医学教育主体的医学院校并没有对叙事医学给予足够的关注，对叙事医学的研究多停留在理论研究阶段，仅有少数院校开展了针对性的叙事医学课程，通过精细阅读训练和平行病历写作等教学手段，培养本科生的聆听、反思、共情等叙事能力[9-10]。临床一线医生的叙事医学理念较为滞后，叙事能力不足，远远未能达到临床应用并助力提供更好的诊疗服务、构建良好医患关系的目标[11]。

2 “珠医博雅苑”叙事医学教育实践

2.1 临床专业学生叙事医学知晓率及认可度调查

为顺应国际叙事医学教育的发展趋势及了解笔者所在学校叙事医学教育现状，课题组选取学校2016级进入大三学习阶段(实施桥梁课《诊断学》和专业课《内科学》)的50名临床医学专业本科生为研究对象，设计并制定了关于叙事医学相关内容的调查问卷，问卷内容包括基本信息，对叙事医学的熟悉程度(知晓、理解、运用)，了解途径，了解意愿，原因分析(包含自身原因及外部环境原因)等，调查本群体对叙事医学的知晓率以及认可度。调研发现，学生对于叙事医学的知晓率较低，52.0%的学生完全没听过平行病历和叙事医学。在有所了解的学生中，66.7%的学生通过网络、医学讲座以及课外阅读了解叙事医学的概念，有的仅知晓名称，对其内涵、具体内容、应用价值了解甚少，有书写平行病历经历的学生更是寥寥无几。12.0%的学生担心叙事医学可能会倾轧内、外科等临床核心课程的专业学习时间，对书写平行病历有畏难情绪，因叙事医学未被列入常规教学计划，有学生也认为缺乏学分上的激励机制而限制了学习的兴趣。与了解不充分相对应的是，70.0%的学生认为医学生应该加强叙事医学人文教育，60.0%的学生认为掌握叙事医学的知识和书写平行病历的能力对将来临床工作的开展有帮助。在学习途径和方式上，大部分学生希望能够通过参与学校举办的叙事医学讲座或系统课程进一步学习了解叙事医学。

2.2 “珠医博雅苑”叙事医学教育课程体系构建

为营造良好的医学人文生态环境和人文教育氛围，于2015年建设了“珠医博雅苑”医学人文教育平台，取意“珠水云山，医疾济困，博采众长，雅集聚贤，苑启医学之美”，希冀在医护人员及医学生中传播人文理念，分享人文体验，积淀人文素养，培训人文技能。

基于调查问卷的结果，本课题组依托此平台构建“三维度立体叙事医学教育课程体系”，于第二课堂实施，对叙事医学教育的落地生根进行了有益尝试。

2.2.1 维度一：线上线下理论储备，夯实基础

开展线下人文课堂，在大三上学期《诊断学》教学期间，由专职教师开设6学时第二课堂讲座：(1)叙事医学的概念、起源发展及现实价值意义，教材参考丽塔·卡伦教授的《叙事医学：尊重疾病的故事》(2学时)；(2)叙事医学的践行方式——文学作品精读+平行病历撰写，讲解精读叙事文本的意义(2学时)；(3)平行病历的书写模式，解析优秀范文的结构和内涵(2学时)，帮助学生初步建立对叙事医学的全面了解。

拓展线上学习渠道——在讲座的基础上，筛选、推荐、提供叙事学习资料，包括：(1)叙事医学的理论研究文章、专著书籍，《妞妞》《鼠疫》《死亡如此多情》《叙事医学人文读本》等文学作品；(2)线上医学公众号的优秀叙事作品，如《大宝求医奇遇记》《我想认真做一名大夫》等；(3)《人间世》《心灵病房》《遇见你之前》等影视作品。用丰富、生动的教育素材引导学生了解叙事案例的角度和内容，并对故事背后蕴含的意义进行思考。学生选取《大宝求医奇遇记》或《我想认真做一名大夫》书写并提交读后感。

安排线下讨论沙龙——开展叙事文学作品讨论会(2学时)、叙事文本读后感交流会(2学时)及影视作品赏析会(3学时)，由学生进行思辨性讨论，完成对叙事医学从了解到熟知进而理解的层次递进。

指导学生维护、管理公众号平台，提供交流、共享窗口，鼓励学生“我笔写我心”，分享图书读后感、影视剧观后感及见习体会，梳理初入临床实践宝贵叙事素材，帮助学生认知各种情绪背后的原因，奠定叙事思维及书写能力基础。

2.2.2 维度二：自主学习模拟体验，强化理解

在第二课堂开展学生自主学习Mini课堂项目(8学时×2轮)。(1)《诊断学》教学期间，学生分为7组，通过团队合作分工，发挥自主学习能动性，主动探究学习、讨论 “医学史与医学模式演变”“医患沟通的基石——同理心”“叙事医学中的平行病历”“医患情感账户”“领导力与团队合作”“坏消息告知与医患共同决策”“生前预嘱、临终关怀与死亡教育”等人文主题。教师进行过程管理、实时指导及即时反馈，学生分组展示汇报学习成果。(2)《内科学》教学期间，学生完成临床见习轮转后，开展“讲医学故事、演医学故事”实践活动，以组为单位演绎展示临床医患沟通实例，如“佛教徒为避免‘杀生’而拒绝使用抗生素”“实习生不被患者信任被拒绝问诊”“遇到一毛不拔的‘铁公鸡’依从性差的患者怎么办”“家属拒绝支付抗过敏药的费用”等真实临床故事，以及从书籍和影视作品中选取“未实现的谎言”“医生，求求您别让我出院”“命运交响曲”“绝不放弃”等案例，通过角色扮演还原临床场景，使得学生在仿真的临床环境中了解有血有肉、病痛中患者背后的故事，运用叙事医学的知识面对、处理、解决临床中的实际问题，在加深理论概念理解的同时，也帮助学生提升医患沟通能力，树立正确的职业精神，在行医过程中避免“只见病、不见人”的桎梏。

Mini课堂项目的组织、实施及推送均以学生为主体完成，教师从组织者、讲授者变为引导者、推动者和评估者；学生从“坐在台下听”到“走上讲台说”，从被动灌输式接受到主动讨论式探究，从浅层学习到深层学习，完成“知识输入-消化吸收-知识输出”的闭环学习过程。这种“教师引导、学生主导，知识内化、教会他人”的新型模式寓教于乐，活跃了教学氛围，锻炼了学生的自主学习、领导力、团队协作、沟通交流及批判性思维等综合素质，使得学生在实践中进一步理解、吸纳及掌握叙事医学的理念和内涵。展示环节邀请临床专家进行现场指导、点评，择优颁发证书予以奖励，进一步激励学生。学生的参与度及项目质量作为平时成绩的一部分纳入形成性评价。

2.2.3 维度三：平行病历临床实践，融会贯通

平行病历又被称作“影子病历”，相对于专业医疗病历，平行病历记录更多的是患者的人生故事，医生的关注、倾听与反思[12]，是践行叙事医学教育的方式之一[13]。

本课题组在首都医科大学宣武医院凌锋团队研究的经验基础上，在《内科学》教学的见习(同步进行《外科学》见习)过程中，指导学生书写平行病历，其评分作为学生见习考核的成绩组成之一[14-15]。在6个内科、8个外科临床三级科室的见习轮转中，共收回46份平行病历。安排平行病历作品赏析及分享会(2学时)，遴选优秀病历进行交流分享，在故事的聆听、讨论和思维的碰撞中，学生不断提高对平行病历的认同度。学生普遍反映在书写平行病历的过程中切身体会到医患之间情感的交融流动，感受到医患共情的价值，医学人文的意义，同时也了解到人文关怀的落脚点在于临床诊疗工作中的一言一行、一点一滴。

2.3 “珠医博雅苑”叙事医学教育实践的成效与反思

在平行病历实践结束后,设计并下发问卷，了解学生对三维度叙事医学教育课程体系的整体感受，就课程收获、参与体验、人文素质，如同理心、与患者的沟通能力有无提升等方面进行调查。学生普遍反映，本课程体系使得他们对叙事医学有了较为清晰的了解,能够站在患者角度感同身受地理解其在病痛中的感受, 更有信心在临床工作中构建良好的医患关系，并在今后的行医生涯中以更温暖的方式进行医患沟通和诊疗服务。同时，第二课堂的自主学习也锻炼了团队合作、领导力、收集整理资料及概括总结、逻辑表达等综合素质。

“三维度立体叙事医学教育课程体系”实施于核心专业课程《诊断学》《内科学》阶段的第二课堂，既夯实了叙事医学基础，亦增强了专业知识的理解掌握，取得了较好的教学效果，但亦存在着一些局限：(1)本研究项目评估体系的主要指标是学生的主观感受，未设置量表进一步验证该培训体系对其共情能力及医学叙事能力等的影响，缺乏相应的客观佐证材料；(2)项目的实施周期较长，第二课堂的部分课程前后衔接不够紧密，存在理论知识点有些许遗忘的情况；(3)在自主学习体验和平行病历实践环节，个别学生存在抵触和敷衍，积极主动性不足，未充分参与其中，平行病历回收未达到100%，整体质量参差；(4)见习时间有限，学生无法与患者充分沟通、完整获取疾病背后的故事；(5)学生见习过程中接触到的一线医生均湮没于繁重庞杂的临床工作中，与患者的沟通主要限于专业交流，鲜有医生撰写平行病历，甚至相当多的临床带教教师对叙事医学知之甚少，学生缺乏榜样的示范作用。这些情况也深刻凸显了我国医科院校叙事医学教育缺失的现实，今后拟在营造良好的叙事医学教育氛围、优化叙事医学课程设置、叙事医学项目正式纳入医学生实习及住院医师规范化培训、加强叙事医学教育理念推广、落实系统化师资培训等方面进行改进，加强叙事医学教育的可持续良性发展。

3 结语

在第三代医学教育改革“以岗位胜任力为导向”的指导思想下，针对接受临床桥梁课和专业课程学习的高年级医学生，在其建立职业认同感和责任感的关键阶段，构建并实施以学生为中心的“三维度立体叙事医学教育课程体系”，通过理论储备夯实基础、自主体验增进理解、临床实践融会贯通的分层次递进教学，帮助学生提高叙事能力、共情能力及自我反思能力等综合素质，了解患者对医学的期待、对医生的期望以及从心理慰藉到生理疾苦两个层面的诉求，从患者的角度思考尊重、关爱生命的价值，通过和谐的医患双向交流构建良好的医患关系，进而建设“有温度”的医疗环境。专业教育与人文教育同向同行、有机融合，既夯实了职业精神的建设基础，亦反哺增强了专业知识的理解掌握，对于实现“健康中国2030”战略，为中国医学事业发展输送理论扎实、技能娴熟、专业素质和人文修养兼具的优秀复合型医学人才具有非常重要的现实意义。