ICU伦理问题的分析与对策

李美乔 赵明杰②

多数人印象中的重症监护病房(intensive care unit，ICU)既神秘又让人充满畏惧。被各种生命支持仪器包围的患者，昼夜长明的灯光，步履匆忙、神色凝重的医护人员，患者随时都会因抢救无效而死亡的恐怖气氛。ICU作为医院最不可或缺的病房，床位数只占综合医院总床位数的2%～5%，却聚集医院100%的危重患者，其资源的紧缺程度可见一斑。配置一张ICU病床及设备要价值近百万元，绝大多数被死神眷顾过的人都会被送到这里。濒临死亡的患者往往需要用多种生命支持仪器，如监护仪、呼吸机、血透机、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、有创血流动力学监测等，其日均治疗费用为3 000元～20 000元[1]。如果说医院是捍卫人们生命和健康的保障，那么ICU就是生命的最后一道防线。ICU作为人类与疾病抗争的最后一道关卡，其救治能力直接决定患者的去留。

然而，比病情更为复杂的就是人心。医生与患者之间总是充满各种各样的矛盾，在“危机四伏”的ICU更是如此。ICU内是生命垂危的患者和工作繁重的医护人员，ICU外是焦灼等待的患者家属，每个人都在尽自己最大的努力挽救患者的生命，但由于各种复杂的原因，医患之间总会出现各种各样的矛盾冲突。这反映了整体医疗环境的问题、医院制度的问题、医护人员的人文素质问题。本文结合相关伦理原则探索当下ICU病房内亟需解决的伦理问题，对相关伦理问题进行分析，并提出解决意见，以期待能帮助ICU的医患双方更好地合作，提高医患双方信任度。在优化医患关系的同时，更高效地解除患者痛苦，减轻患方的压力，进一步提高ICU的医疗质量。

1 ICU现存伦理问题分析

1.1 ICU的过度医疗问题

过度医疗是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。过度医疗的定义虽然很明确，但在现实中却又是非常难以界定的。因为临床医学非常复杂，每个患者的情况都不同，即使是同一种疾病也有不同的表现，同一种疾病的不同时期治疗方法也不同。导致过度医疗往往有两个重要的原因：一是医方为了经济利益，二是医方为了规避责任。

以某医院ICU天价医疗费事件为例，其揭开了部分ICU一味追求收益，罔顾患者利益的现实。在这个事件中，患者的就医过程存在着十分严重的过度医疗现象。医生为方便医院制造“黑账单”，往往会为患者开更多、更贵的检查项目，让患者自购更多药品。当患者本身经济条件一般时，或许因受到客观限制，过度医疗现象不会如此明显。但遇到经济能力强的患者，情况则大不相同。据媒体披露，在天价医疗事件中，除医院开的收费单和患方自购贵重的药品外，还有患者在住院期间多次召集专家会诊的费用，总计达百万元，这个价格着实令人瞠目。然而，继某医院“550万天价医疗费”引起关注后，天价医疗案却并没有就此画上句号，而ICU“顺理成章”地成为这种事件的“多发地带”。

在ICU，医生面对重症患者时需要想到各种可能病因，让患者做尽可能全面的检查。这样一来，一旦发生了医疗事故，医生才可能会免责。上述这种医生为了免责而通过大量检查提高其诊断准确性的做法，被称为“辩护性医疗手段”。医生会因为出现重大医疗事故而被追责，然而上述为提高诊断准确性而增加辅助检查等行为却不会被追责。为规避医疗责任、追求自己的经济利益而积极为医院“创收”，由这两种原因诱导的过度治疗，反映的是医生的自私与狭隘。因其所得到的最终结果都会致使医疗费用节节攀高，导致“就医难”“就医贵”的问题。

ICU是患者生命的最后一道防线，面对生命垂危的患者与焦灼的患者家属，那些把ICU当成获利工具的医院已经不是救死扶伤的神圣殿堂，而是充斥着丑恶灵魂的地狱，滥用各种检查检测治疗手段、滥用抗生素与营养支持及各种辅助用药及过度使用一次性耗材就是这些别有用心的医生的爪牙。

1.2 ICU忽视患者心理的伦理问题

在ICU，导致患者心理状态负面的原因主要有：(1)对自身疾病的焦虑；(2)病房环境的刺激，如刺眼的光线、仪器的报警声；(3)家属不能陪护导致情感的缺失；(4)医护人员忽略对患者心理的照料[2]。在这些原因下衍生出的心理问题却直接影响着患者的病情，严重的心理问题还容易影响到其他患者[3]。超负荷的工作量使ICU医护人员经常无暇顾及患者的情感变化，但ICU患者的心理问题也是医护人员要时刻监测的，ICU的医疗质量绝对不是医护人员机械地做医疗工作就能实现的，人文关怀对患者而言也很重要。高科技不仅要应用到医疗流程的细化中，也应该用于ICU人文环境的优化中。

然而，要给予心理支持与心理干预，单靠医务人员提供的心理支持也是不够的。相关研究表明，家属在缓解患者心理状态中发挥着重要的作用[4]。然而，ICU的患者家属了解患者的方式除了每天短暂地通过监视器进行观看，只能通过医护人员描述。患者家属想要了解患者的病情进展、心理状态、医护人员是否尽心照料等，但因为ICU的特殊性，患者家属无法像普通病房一样进行陪护，进一步减损了对患者的心理问题的关照。ICU可以用精密仪器对患者的各种生命指征进行全方位监测，对患者提供最先进的治疗手段，却无法对患者的心理变化进行监测并对相关问题予以治疗。

1.3 ICU患者知情同意权的相关问题

孵化于西方自由主义的知情同意权，强调的是患者对自主权的行使[5]。但在我国国情下，这种“自由主义”失去了本应有的色彩。因为我国“家本位”的社会民俗传统导致ICU患者在行使知情同意权时受到限制，权利主体往往是患者家属及其背后的家庭。在我国，甚至会出现认为“患者自己签署知情同意书是可怜的”的普遍认知。特别是在ICU这种大多是危重症患者无法意识清醒地做决定的情况，在ICU行使知情同意权的主体往往默认成家属。所以医生在履行告知义务时，往往先将结果告知家属，家属又害怕患者受到刺激不将实情告诉患者本人。我国患者在行使知情同意权的过程中，本人的处境是十分被动的[6]。这种“家本位”传统思想的根深蒂固直接导致我国患者在行使知情同意权时，无法充分地按照自己的意愿进行选择。无论是患者本身思想观念的守旧，还是患者家属“以爱为名”的诱导，都使知情同意权的结果失真。

当患者家属的决定与维护患者生命权、健康权相悖时，医生是执行家属决定还是积极保护患者的权益？选择后者就会受到各种现实因素的制衡，医生往往也陷入无奈。所以，法律对代理人行使知情同意权要进行有效的限制，避免代理人的权利泛化，最大程度保护患者的利益。当ICU 医务人员面临患者家属做出放弃治疗或拒绝治疗决定时，对尚有治疗希望或者有意识的老龄患者，则需与其耐心谨慎沟通，明确这背后的原因。当患者家属代替患者作出医疗决定时，常常会陷入处于传统观念、社会压力与理智的两难。这时，医生要站在患者家属的角度，充分体谅其难处，帮助其分析具体情况，共同制定最有利于患者的治疗方案。

目前存在的另一个问题是，一些患者及家属并没有对医疗过程做到充分的知情，就在医护人员的催促下行使了同意权，可谓是本末倒置[7]。知情同意权的本意是为了改变患者在医疗过程中的弱势地位，通过医护人员对病情进展进行详细的告知与分析，使患者及家属了解在治疗过程中即将面对的风险以及可能产生的后果，使患方在充分考量后做出最符合自己意愿的判断[8]。其出发点是为了保护患者的自主权利，现在却变成医生为自己开脱的有力武器。

可以说，ICU医生往往更重视的是患者的同意权, 而忽视了患者的知情权。由此还导致医生为保护自己，习惯告诉患者最危险的结果，形成“恐吓型” 的告知模式。

1.4 长期入住ICU患者的经济伦理问题

随着医疗体制改革的不断推进，我国已经基本构建起“城镇职工医保”“城镇居民医保”和“新型农村合作医疗”三大医疗保险体系[9]。这三大医保体系虽然基本覆盖了全体国民，但“看病难、看病贵”的问题仍然没有得到有效解决。尤其是目前在市场经济的背景下，真正有需要的患者能否依靠ICU这种稀缺的医疗资源来获得救治，在一定程度上还是要根据患者及其家庭的经济状况而定。例如，新农合和城镇居民医保所覆盖的人群都是属于非正式就业人群。他们的筹资机制主要依靠个人缴费和财政补助，保障水平相对较低。这种医保保障水平较低的人进入了日消费上万元的ICU，很快就会使其家庭陷入贫困。由此可见，家庭经济条件对ICU患方医疗决定的影响非常关键。

从当下在ICU选择放弃治疗的人群来看，自费患者的比例高于公费患者的比例[10]。其主要原因就是由于ICU的各项支出巨大，公费患者的医药费可以全部或部分报销，自费患者难以承受而选择放弃治疗。对一些老年重症患者的子女而言，有些迫于家庭经济压力而不得不放弃ICU的治疗，这其中充满了无奈。这就要求ICU医生在选择医疗方案时需充分考虑到患者家庭的经济条件，并尊重患者的自主选择。

与上述情况完全相反的是，少数完全公费医疗、存在纠纷(由第三方付费)或家庭条件优越的患者长期入住ICU，占用了ICU本就有限的医疗资源，使得原本紧缺的ICU资源愈加紧张[11]。这些患者常常处于终末期，此时ICU医生对患者准确而全面的评估是其是否还应在ICU接受治疗的有力依据。这些患者家属有权利让医生给予符合入住标准的患者以充分的治疗，但在其已经符合转出标准时，绝不能以“孝道”等名义拒绝转出。这本质上不仅是对医疗资源的浪费，更是忽视患者心理需求的体现。在表面上，似乎这种家属的做法完全符合伦理道德，但对于这些老年患者，减轻他们的痛苦，帮助他们有尊严地走完生命的最后一程是十分必要的，这样才是于个人、于家庭、于社会更符合伦理的做法。

1.5 ICU终末期患者治疗策略的伦理问题

ICU对危重患者实施医疗干预、短暂延长患者生存期，与尊重患者的生命尊严与质量并且还要兼顾医学、患者和家属的利益，究竟哪个是最佳选择，常常使医生陷入两难境地。是不惜一切代价延长患者有限的低质量生命，还是应该劝导患者家属关注患者的生命质量，建立理性的死亡观，达到合理利用医疗资源的目的？医疗资源如何尽可能公平地分配，这实质上是生命公正与健康公正的问题。

关于ICU终末期患者维持生命尊严与争取短暂生存期的选择问题，一直都让医护人员与患者家属备感无奈。需长期入住ICU的患者，往往需要忍受大量侵入性操作，如气管插管、动静脉穿刺置管及留置导尿管等。由于重症患者大多已丧失了言语功能，而使得其痛苦易被忽视；同时这些患者面临着大量生命支持手段仅可以有效延长生存时间，而不能改变疾病的进程及提高生存质量的现实，这就要求医生与患者家属在道义与功利之间进行合理的取舍。由此可见，ICU的生命支持系统延长的只是终末期患者生命的长度，却不能提高其生命的质量。某些情景下，ICU终末期患者做出的维护生命的尊严与死亡的尊严的生死抉择是合理的，也是应该得到尊重的。

生命终末期的治疗方案应由各学科小组讨论之后再做决定，由医生和护士共同实施，故各学科间的合作对良好的生命终末期治疗非常重要。如果在生命终末期患者的治疗中出现了各学科之间沟通不畅的情况，这不仅会导致 ICU工作人员心理感到沮丧，还会使其精疲力竭[12-14]，甚至影响患者终末期治疗质量。与此同时，在ICU医生之间也常常存在一些争议，这会阻碍生命终末期治疗方案的顺利实施，并会增加应激发生率[15]。因此，在ICU内，在制定生命终末期患者治疗方案时，加强各学科间的沟通，对于提高ICU医疗质量和改善ICU医护人员的工作环境十分必要。

关于“终末期患者是否要放弃治疗”的选择上，很多家属都存在一种错误认知，他们以为一旦签署“放弃医疗抢救预嘱”，医生就会立刻停止全部治疗措施，签署这份文件就意味着“不孝”。所以一定要积极抢救，一定要坚决地“尽孝”。事实上，在签署后治疗仍会继续。普及死亡教育，落实生前预嘱，进一步推广舒缓医疗。

1.6 ICU医护人员职业倦怠的相关伦理问题

职业倦怠，指个体在工作重压下产生的身心疲劳与耗竭的状态。职业倦怠由情绪衰竭、去人性化、个人成就感降低三个维度构成。我国卫生部门调查结果显示，医务人员中近1/4有职业倦怠感。其中，公立医院的医生是职业倦怠高发人群，尤其在三级医院发生率最高[16]。ICU由于其本身的特殊性导致医护人员的职业倦怠尤为突出，法国一项对978位ICU医师的调查显示，有近半数表现为较严重的职业倦怠，且导致职业倦怠原因与工作负荷、人际关系明显相关，而与患者的病情严重程度无关[17]。

ICU高度紧张、快节奏的工作状态必然会导致医护人员精力、体力的透支以及情绪衰竭、去人性化的心理状态；另外，由于各种多发伤、休克、器官功能衰竭的危重患者的救治导致ICU医务人员的创伤后应激综合征发生率明显高于普通医务人员[18]。医务人员配备的严重不足导致个人工作量大、长期处于应激状态、缺乏充分的休息等是直接导致职业倦怠的重要因素。

此外，临床医生在繁重的临床工作中还要面临患者或家属的质疑，甚至被追究责任的压力，因此易导致临床医生与家属作“防卫性”沟通。

2 改善ICU人文环境的伦理路径

2.1 加强医疗收费的合理性，防止出现过度医疗现象

ICU的医疗仪器众多，无疑在一定程度上加大了医院对其前期的投入，但这不等于要不顾患者的经济条件，一味追求科室的经济效益，给患者使用一些不是病情必需的仪器设备以及检查用药。更不能为了“创收”，故意延长仪器的使用时间，给患者增添不必要的开支。如果想要实现成本回收可以采取专管专用制度，注意仪器日常维护和保养，在使用过程中加强监视以获得最佳效果。

新医改的实施对医疗机构的服务质量提出了更高的要求，医院不仅要有技术精湛的医护人员还要有科学合理的医疗规范流程以及合理收取医疗费用。这就是在提醒医护人员，在为患者看病时，最终所决定的治疗方案既要根据病情做到合理有效，又要设身处地从患者的经济状况来选择最合适的治疗手段。对于一些疗效不确切甚至不是病情所必需的药品绝不可因一己私欲给患者使用，对于一些不必要的化验检查也要避免使用。

在ICU这个本身就集中高精密仪器与检查繁多的科室，更要求医护人员在选用一些高新技术时要谨慎地结合患者的病情与患者家庭的经济情况。因此，ICU的医生在每一次做出医疗决策时，都要慎重权衡利弊，以患者利益最大化为前提，不给患者带来不必要的经济损失甚至是医源性的伤害。

2.2 加强ICU医护人员的责任感，提高医方的公信力

医德医风建设是医院提高医疗服务质量的重要保障，在多学科综合的ICU更是如此。ICU的患者来源复杂，且都是危重症患者，这进一步加大了医疗过程的复杂性。在危重症患者的整个医疗过程中，由于疾病本身的复杂性，导致不同阶段参与的科室人员不同，不同的环节所采用的技术手段也有变化。每个参与的医生的医疗技术和伦理素质也都不尽相同，故医德医风建设在ICU的重要性也凸显了出来。

在ICU实施任何一项生命支持的医疗决策时，都要求医生对其进行充分的评估。评估包括这种医疗决策是否有益，治疗效果存在哪些局限性，会对患者造成什么负担和损害。现代医学技术也是一把双刃剑。所以，ICU的医生必须在积极治疗与对生命终末期患者的姑息治疗间寻求平衡，使治疗能够最大限度地保护患者的利益[19]。

尽管上述这种伦理学决策受地域文化、法律法规与宗教信仰等影响，使之更为复杂，但这种决策关乎到患者整个家庭，所以要求ICU医生在做相关决策时一定要全面审慎，切不可片面不负责，只有这样才能够树立起医方的公信力，改善ICU本就紧张的医患关系，提高患方的就医质量。

2.3 加强医患间的沟通，重视患方的知情权

患方最重视的是对病情的知情权，在ICU这个多数情况是患者家属履行代理知情同意权的科室也是如此。患者家属最重视的是患者的情况，实现的必要条件就是医生有效平等地与患者家属进行沟通，对患者的信息互通有无，最大化消除医患间信息不对称的现象。

危重症患者的病情瞬息万变，在一些紧急情况下医生需要迅速做出决策，因此可能来不及取得患方知情同意。但不等于医生可以利用这种信息不对称与时间仓促为借口，应该保证消除在沟通上的不公平性，保证与患方沟通的有效性、时间的充裕性。更加避免把个人的观点强加给患者，忽略其疑惑，要对每一种可能的情况都用患者及家属可以理解的语言进行描述以消除信息极度不对称，并提供充分的对策。或许，这会利用更多的时间精力，但收获的是患方的信任，搭筑起的是医患公平交流的平台。为了更好地服务于患者，这些投入绝对是值得的。

2.4 对ICU临终患者坚持道义功利相结合的原则

在ICU常常会遇到临终患者家属知情不同意的情况，如拒绝撤销生命支持治疗、拒绝复苏、放弃治疗等。这背后有传统观念的原因，有宗教信仰的原因，有风俗习惯的原因，有患者家庭情况的原因。

由于我国目前还没有“脑死亡”的相关明确法律规定，医生无权选择在此种情况下放弃治疗[20]， 所以每当ICU医生在面对濒死患者或脑死亡患者时都处于束手无策的状态。在我国的孝道文化背景下，患者家属受到各种观念因素的影响，如社会舆论、传统观念、责任感等，都导致其在患者已经脑死亡时仍然不放弃生命支持治疗。在这种情况下，医生要帮助家属改变他们的传统死亡观，反复与其沟通以逐步达成共识。

初步可以给予患者适当的姑息性治疗，减少一些侵入性的诊疗措施，尽量减少患者躯体的痛苦，最大程度地尊重患者的临终尊严，加强对患者的人文关怀，并且开导患者家属减轻他们的情感道德压力，同时也减轻他们的经济压力。

医护人员在向患方交代病情时一定要做到全面客观和慎重。例如，对于有治疗希望的患者，其家属如果坚持放弃治疗，医护人员要反复地与患者家属进行沟通，介绍当前患者有救治希望的现状以及当代医学针对该病情的进展，深入了解家属要放弃治疗的原因，在尽可能降低患者治疗压力的同时与患方取得一致意见。如果患者的法定代理人在医护人员动之以情晓之以理后仍然坚持与医方不同的主张，且当这种主张是可能危及患者的生命与利益时，医生可以寻求医院伦理委员会的帮助，在得到医院领导和医院伦理委员会的许可后可坚持医生的治疗方案抢救患者的生命；当患者恢复了表达能力与正常的判断能力时，在患者意识清醒情况下取得本人许可，并且要在涉及法律问题的情况时有文书记录和签名。

2.5 改善ICU进出标准，科学利用稀缺资源

有研究发现，ICU内的病死率与ICU可用床位数呈反比关系[21]。可见，ICU的可使用床位数对ICU医方的决定有一定影响。

不同国家ICU资源的使用方式差异很大，如准入标准、治疗方式、生命终末期治疗方式的选择等。ICU资源的使用不能仅仅依靠医护人员的判断，对于这种稀缺性资源更要在伦理学原则指导下进行。

美国胸科协会提出的ICU资源分配的伦理学原则包括：(1)每个人的生命都是宝贵而平等的；(2)ICU是医疗保健的重要组成部分，应该向所有患者提供治疗；(3)ICU医疗的核心原则是尊重患者的自主权和知情同意权；(4)ICU医生应使用符合患者医疗需求的资源，治疗患者并尊重患者的利益(包括挽救生命、缓解痛苦、减少伤残)；(5)患者不能不顾对他人的影响或医疗资源不足，而要求享有永无止境的权利，如要求不惜一切代价治疗。

ICU应该有明确的患者转入转出标准。目前，大多数ICU确实有相关标准，但因为无法适用于所有患者而导致关于收治患者及制定医疗方案时理由模糊，不够灵活。各国老龄化日益严重的今天，合理地做出生命终末期的临床决策的重要性也日益突出。在美国，大约有20%的人在ICU死亡，即使统计85岁以上的人口，死亡比例也并未减少[22]。在不同国家的不同医疗机构中，针对老年患者在ICU治疗问题的解决方法也不尽相同。国际社会急于寻找对于老年患者在ICU治疗问题的解决方法，尤其是一些有慢性限制性疾病的患者，就更加强调了ICU伦理原则的重要性。ICU医生在ICU伦理原则的指导下所作出的医疗决策才能更好地保障患者利益。

2.6 加强ICU医学伦理知识的普及,缓解医患矛盾

有研究表明，家属的帮助对于患者度过疾病严重阶段有重要作用[23]。人文关怀不仅针对患者，也针对患者家属。

由于ICU收治的大多是病情危重的患者，这样的患者往往伴有特殊的心理状态，医护人员需要处理的不仅是他们与患者家属的关系，还有患者与患者家属之间的关系。但无论是处理哪一种关系都要从“以人为本”的理念出发，从维护患者的尊严与利益出发，以同情、尊重的态度与患方沟通，避免重利轻义、重财轻德。医生要对疾病的转归、预后以及并发症、治疗经费等有充分的估计，使医疗过程的发展符合伦理要求，使患者接受医疗过程以及抢救过程安全有效合理。同时要适应生物心理社会医学模式，医疗决策都从患者的意愿、权利、感受出发，转变以“医疗为中心”的旧观念，使医护人员的医疗行为规范化，强化相关法律意识，避免医疗事故的发生，为减少医疗纠纷提供有力保障。

以患者的观点来看，有质量的生命末期治疗应包括以下范畴：充分控制疼痛与症状、避免不当的延迟死亡、确保在生命末期时有决定的掌控权、减轻亲人的负担、强化与亲人的关系等[24]。以上都可以作为临床人员评估生命末期治疗质量的重要参考条目。当ICU患者处于生命终末期时，医生为其治疗时应以ICU医学伦理为前提充分兼顾患者与家属的意愿及利益。并且，医护人员的沟通技巧也很重要，良好的沟通有利于患方对医疗信息的理解，避免不必要的矛盾，也有利于安抚患者及家属的情绪。

3 结语

医学伦理价值的选择目的是促进医生在做出每一个医学决策时都是出于患者的利益最大化，使医学向前发展的同时更趋科学化，更符合医学伦理原则。让正确的价值观、死亡观、生命观可以贯穿到每一个医疗决策中，充分发挥医疗的社会公益性。因此，在ICU真正有意义的做法是，在伦理学的指导下帮助危重症患者可以减少痛苦，有尊严地走完生命的最后一程[1]。