浅谈道术、医学以及医学教育*

宗永立 朱秀玲

道是中国哲学讨论的基本问题，也是中国文化的核心问题所在。中国文化是以儒家为主，“儒道互补”的[1]。儒家思想重在道德人伦，道家从自然中猎取智慧。西方文化是以“基督教思想”为内核汲取古希腊的哲学思辨[2]。医道观是医学工作应具备的观念认识。

1 东、西方文化对道的一般认识

中国文化对“道”的表述多见于《道德经》，简举几例，“道有道，非常道”、“有物混成，先天地生，独立而不改，周行而不殆”、“大道至简”、“为学日益，为道日损，损之又损，以至于无为，无为而无不为”。学知识是一天天积累越来越多的，而学道理，却是要一天比一天精简，“至简”则是大道的特征。“故失道而后德，失德而后仁”，提出了道与仁德的关系。西方的道翻译是“logos”，源于希腊语，有语言对话的意思，而“logic”(逻各斯，逻辑)与之同源。所以，西方的道强调现象与本质之间的逻辑关系。《新约》提出“太初有道，道与神同在，道就是神”。“形而上谓之道”。我们不妨梳理一下所谓“道”的一般特征。

1.1 道的神秘性、深刻性

“道”如同绝对的真理，可以无穷的趋近它，但是还不能认识到它的全部真面目，所以在“道”的认识上是要谦虚的，对于“道”要孜孜以求而不能满于现状。

1.2 道从简

大道至简。万有引力定律的公式、质能方程、剩余价值学说、DNA双螺旋模型，这些可以引领工业革命；核发现、生物遗传定律的发现，其理论内容简洁而坚不可摧，这就是道的简洁性；两点之间直线最短，真理不是拐弯抹角的，摇摆不定的，也不是“以其人昏昏，欲使人昭昭”长篇累牍。对于疾病，如果病因很多，治疗方案重重叠叠，也许就还没有弄清楚病因和没有找到真正的治疗方案。

1.3 道有仁爱的意蕴

康德“三大批判”之最后的《实践理性批判》就是在讨论道德的问题。哲学让人追求智慧，爱也许是最大的智慧。任何科学技术或者哲学，如果给人的不是幸福与仁爱，那么其价值就严重打折。哲学关注于“道”的论述，而又不能等同于“道”，道的价值体现在生命的关切上，而生命离不开爱。

1.4 道的规律性、原理性、永恒性

道不以人的意志为转移，具有恒常性，是根本原因。朝令夕改的东西绝不是道的问题，医学之道是在谈论医学原理及实际应用，是相对恒久的本质问题。

1.5 道具备至善的动机和目的

动机或者目的是决定某个行为是否符合“道”的标准，动机是善的才可能是“道”。科学不等于“道”的原因之一就是科学动机的双重性，科学是双刃剑。

1.6 道作为真理的次序性真理具有次序的要求

“2-1=1”是公认的数学真理，然而如果改变了数字的次序，即使其他都不做改变，也显然成了谬误。吃药看病也需要次序，什么药先吃，什么药后吃，饭前吃饭后吃等，人类DNA上碱基酶的排列是有次序的，世界最神奇的地方就是有一个天然的次序，大到宇宙星辰的运转，小到一个原子的排列，人类社会因为有次序的存在而和谐文明。

1.7 术与道的区别和联系

术与道既相互区别，又相互联系。道是根本，道决定术，术反映道[3]；没有道或者离经叛道，术就是歪门邪术。术应该在循道得道的前提下发生和发展。如果二者出现矛盾，就应该弃术而依道。术具有立竿见影的现实性、实践性、工具性和功利性，能够满足人们眼前利益，解决当前矛盾等特点。但术本身是中性的，离经叛道的术对人类是不利的。术的五花八门、层出不穷是与“道而一”的“简”的特征完全不同的。术需要用道来反思，否则就可能走向歧途或者绝路。总之，术当依道而生，服务于道。道与术的关系是不能重术轻道，也不能空谈无术。应该是以道为根本，以术为枝叶，生命之花才能蓬勃绽放。

2 基于“道”的哲学思考，对医学和医学教育的反思

2.1 何谓医学

希波克拉底说：“医生治疗有三种法宝：语言、药品、手术刀”，加拿大医学家奥斯勒说：“医学是可能的艺术”，中国传统认为“医乃仁术”。医学充满了科学、哲学、社会学、心理学、语言学、环境学、伦理学、艺术学等，可见把医学简单看作关于医疗技术的科学是远远不够的。科学注重实证和实验的方法。以理性逻辑为基础，用演绎归纳等手段。科学对于人们破除迷信，认识事物的本质提供了正确的态度和途径 。但是科学不是绝对的真理，科学是不断发展的。世界一切学问还是为了人的生活更好，对于人的卫生健康的学问在诸多的学科当中具有首当其冲的价值。可以说，凡是与人体相关的学问都可以归入医学。说医学是科学的一个类别是不准确的。

医学在人与自然的关系中是对自然“人化”的科学。马克思关于人类活动与自然的关系的论述中，提出人是大自然的目的，自然是人体无机的部分的论断[4]。科学技术提高了人类改造大自然的能力，但是科学技术对大自然也有巨大的摧毁作用，这就是对大自然的“非人化”的部分。医学是对大自然“人化”的学科。如果一种科学的结果是不利于身体健康的，也就是说从医学的角度看这种科学是有问题的，那么就要采取防范或者取缔这种科学的活动。“医近乎道”，就是说医学是一切学问研究目的的参考。

2.2 从道的角度看 “医”的德行规范

医学研究和作用的对象一般是生命体。生命只有一次，其珍贵是自不待言的。生命健康是一切追求的前提条件，医学的最终目标应是生命的健康。医者是对人的生命体可以直接合法干预的人，因此必须对医者的道德提出“神圣”的要求。“凡为医之道，必先正己，然后正物”，“德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医”，“医者仁心”[5]。“正己”、“佛”、“仙”、“仁”这些都是道的层次。《希波克拉底誓言》是医学生步入医学殿堂要举手注目宣誓铭记终身的医学道德精神,“凡授我艺者敬之如父母 ……我愿尽我之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条”，“我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身”。这是从道的层次对医和医者品质的要求，这要求并非苛刻，委实恰如其分。若没有这样的“道”、“德”层次的要求，就不能问津医学。

2.3 “医近乎道”的“整体性”反思

“一叶障目，不见泰山”是比喻为局部现象所迷惑,看不到全局或整体。“头疼医头脚疼医脚”是普通百姓都明白的治标不治本的方法。引申意义为没有看到事物的联系，没有看到整体与部分的关系[6]。中国道家哲学讲求“天人合一”，这里的“天”包括自然、社会和人类社会。这就是一个整体的观点。生理学讲的“内环境”是指细胞生存的外部体液环境，包括血液、组织液等，这是狭义的内环境的理解，广义的一定是“天人合一”的视野，譬如粮食中农药毒物的残留、水或者空气的污染、有害的辐射，人生活的社会环境引起心理精神的动荡(应激)都是常常见到的引起人体内分泌异常和各种疾病的因素，这些因素也与人体细胞生活的外部环境破坏相关，这是广义的思考，而这种思考是需要的。不把“医”放在道的整体视域审视，仅仅将其作为一个局部问题看待是难以洞彻病因的，也无从谈及根本有效的治疗以及卫生健康的最终目标。目前在这个整体性思考上不是没有，而是不够的。

2.4 医学应强调“医道观”而非“医术观”

首先，要重视医学基本原理的思考，生命科学是医学的基础科学，通过对生命现象的探究，得出了新陈代谢、生殖、反应等基础的生命特征，得出体温、脉搏、血压和心率等基本生命体征的概念，想象并构建出遗传现象的DNA双螺旋模型[7]。任何重大的医学发现，都是对生命基本问题的本质的思考和相关技术的进步。然而生命问题是如此的深刻，如同对于宇宙的探索一样，对于大部分疾病的发病原因还不清楚，科学技术对于医学做出了极大的贡献，但是我们看到许多的问题只是在科学的、技术的思维层面是不充分的，促进科学技术进步的哲学高度的思维必不可少，只有“医道观”而非“医术观”才能更好地促进医学本身的发展。

其次，要正确看待医疗的能力和目标。对于许多慢性疾病，是不可能从根本上治愈的，维持与疾病共存的长寿状态也许是合乎“道”的思路。美国特鲁多医生的墓志铭镌刻着他对医学的理解，“有时治疗，常常帮助，总是安慰”；我国的樊代明院士也曾说：“三分之一的病不治也好，三分之一的病治也不好，三分之一的病必须治才好”，因此，对于出生、成长、壮年、衰老、死亡的生命过程，医学的任务只是保证正常的过程。因此，不能把衰老当作疾病，不能把追求长生不老当作医疗目标[8]。

医学卫生事业的根本目标是卫生健康，医疗工作的重点在于对疾病的预防。对“医”的成就的最高评价是减法，即疾病和诊疗事务的减少。

3 基于道的哲学思考，对医学教育的反思

从道的高度看问题，就是从基本的原理出发，立足于整体的观念，综合各种学科的力量，揭示本质问题，更为简洁、高效解决卫生健康的诸多问题，让医学行为回归生命本身的“人本主义”的温暖性格。为此，必须反思医学教育的“重术轻道”的倾向。

3.1 医学院校的办学宗旨和培养目标

医学院校办学的宗旨或培养目标应该是培养“品学兼优”的为我国卫生健康事业服务的人才。而一些学校受功利主义、实用主义的诱导，鼓吹“技术至上”的片面的“教育技术化”思想，轻视人的精神存在、人文涵养、人文积淀对教育的重要性。把教育降格为纯粹的技术性训练及培养某一行业具有的基本操作能力的人[9]。其结果是“以术求术不可得”，学生的“术”没有学得，“道”更无从问津。结果是思想荒芜，技艺空空，这样的办学思想是落后的。我们看到先进大学的校训都把精神或道德方面的要求放在首位，如协和医科大学的校训是“严谨、博精、创新、奉献”，普林斯顿大学的校训是“为国家服务，为世界服务”。哈佛大学“以柏拉图为友，以亚里士多德为友,更要以真理为友”。“大学之道，在明明德，在亲民，在止于至善……物格而后知至，知至而后意诚，意诚而后心正，心正而后身修，身修而后家齐，家齐而后国治，国治而后天下平。”新时代“立德树人”和“博雅教育”的思想充分体现了“大学之道”。对于“重术轻道”的教育技术化、功利化、实用化的办学理念必须反思。这有利于培养时代需要的社会主义现代化建设的医学人才。

3.2 医学教育的重术轻道

医学院校学生比较注重理性思维和技术学习，但是对于较为倚重感性思维的人文学科却显得较为薄弱，而后者恰好是影响一个人思想、情感、健康发展的重要凭藉，也是教育作用而非单纯的知识技术传递的关键途径。所以医学生对于人文学科的学习是要加强的，这是作为一个全面健康发展的新时代大学生的必然要求。科学求真，人文求善，艺术求美，而劳动创造了人本身。作为科学技术的精湛达到最高的境界也一定具有美的展现，而善的动机是成为人才标准的要求，劳动哺育了各种美德。真、善、美、劳综合素质的教育追求符合真正的人才成长的要求。医学院校的教育要改革和完善，教育思想的“重术轻道”的习惯性模式要改革和进一步完善。

3.3 医学模式改革的势在必行

医学模式经历了以经验为基础的传统医学模式，以科学尤其是生命科学为基础的生物医学模式，以及改进后的生物心理社会医学模式。医学模式不断演进的动力是人们对疾病病因的更为全面的认识和对诊疗质量的更高要求。每一次医学模式的变革，都对推动医学的发展起到了根本性的作用。而今是一个信息化时代，信息化时代不仅仅是科学进一步发展，而且由于计算机技术、自然和社会环境的变化等因素对人们生活的影响，人们对致病因素以及发病机理的认识更加复杂和深刻。而同时人们对于美好生活的向往，对生命健康有了更高的期望，医学被赋予从医疗卫生到卫生健康的更高的使命。在当今信息化时代背景下，探索新的更为先进的医学模式势在必行。恩格斯说：“一个民族要站在世界科学的高峰，一刻都不能没有理论思维。”而新的医学模式的建模也是本着继承与发展的思路，是基于对先前模式的反思，结合新时代新问题的“扬弃”。我们反观生物心理社会模式，比之前的医学模式展现了更加广阔的医学思观，能够更为全面地认识医学问题，找到问题的实质以及找到更好的解决方案。而沿着这个思路，更为广阔和全面的医学观必定具有“道”全面、整体、本质的特征。前述医学是一个多学科综合的近乎于道的整合的认知行为体系，尤其在今天这样一个信息化的时代，与医学相关的学科划分更是边界模糊。因此，人为地专科细化、专业细化、医学知识碎片化可能的弊端也显示出来。整合医学是从以人的生命活动的整体认识出发，将医学以及各个相关领域的知识理论和实践经验进行归纳、分析，并根据环境、心理的现实进行调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系[10]。它更加丰富了生物心理社会医学模式的内涵，是信息化时代促进医学发展的更高层次的认识论和方法学。这个体系的理论思考已经成型，但是具体如何实现整合而非加和，从更复杂到更精简，从更信息化到更本质，从医疗的更有效到预防的更有效等实际的实践还有待于各个方面的合力发挥，集思广益，问道于道。整合医学体系的思考本身就立足于哲学的“道”的学科高度。大胆设想，小心求证，勇于实践，积极创新是对医学改革应当持有的姿态。

3.4 医学教学问题上的“重术轻道”倾向

3.4.1 表现在教学内容和课程安排方面

前文述及的“道”的原理性、次序性、生命性、稳定性等特点，对于教学内容和课程安排都有很好的启发和指导价值。在对基本理论、基本知识、基本技术“三基”教学内容的安排上忽视基本理论的教学是现在常见的问题。原因可能是：(1)基本理论比较深刻复杂不好讲；(2)即使讲，学生对这个也不容易理解，出力不讨好；(3)教师本身对基本理论把握不透。 但是，正是这些基本理论才是技术产生的道理依据，是创造性思维源地，忽视这个方面的教学，看似节省了时间，提高了技术眼前把握的效率，但是从长远看来，是“舍本逐末”、“买椟还珠”的短见的功利性行为。而在教学内容和课程编排上的次序性方面的考虑对于教学效果确实是十分关键的。基础医学与临床医学课程安排由于时间上的跨度与内容上的脱节，造成学科之间严重的隔绝，基础临床隔河相望，理论、实践明显分离。大一、大二的学生就只能够学习基础医学，不能在比较宽松的时间里接触临床技术吗？学习基础的时候临床学习还遥远，学习临床的时候基础知识已忘完。所学不能够联系起来，学习效果大打折扣。

3.4.2 表现在教学过程中

教学过程的重术轻道除了忽视医术品质的培养要求外，技术操作教学与实际工作场景的脱节也是不容忽视的方面。常见问题如下：(1)忽视了操作技术分步之间的相互联系，是支离破碎的操作，而手术是一个前后联系的、综合的操作过程；(2)忽视了手术者之间相互合作的团队意识的培养，不同的手术角色的动作配合是开展手术的前提，单打独斗是难以完成手术操作过程的；(3)忽视时间就是生命的效率意识的培养，技术动作在时间要求下错误变形；(4)忽视真实手术场景与模拟场景下的区别感受，尤其是心理因素方面的差别，使技术操作者在真实场景下慌乱迷茫、手足无措。总之，教学过程的重术轻道，以术求术，使术的把握无法经受真实工作情况下的检验。

3.4.3 表现在教学评价上

教学评价的重术轻道。考试驱动的教学动力，考试促进学习是很多教育管理部门津津乐道的管理手段，考试成绩也成了评价教与学效果的重要参照，但是成就评价只是凭借一次考试成绩就“一锤定音”的“技术性”操作是带有很多弊端的。既然考试成绩是学习好坏的唯一指标，那么就背与考试相关的小册子，就去背书上划的重点，就“贿赂”老师考前的答疑课。这些操作充满了为考试而学习的目的性。一个又一个纯粹测试记忆能力的考试而非素质能力提高的自觉性的学习以及兴趣十足的创造性的思维让本来丰富多彩的大学学习生活又再次回到高三时代。学习作为一个人自觉而幸福的自我完善过程被演变成一种痛苦的人生差事，这是学习的异化。而对于教学，教师也“技术性”地从“传道、授业、解惑”的角色担当中跳出来，既然学生关注的是考试，教学评价也完全基于考试成绩，那么“捡考试重点”讲授岂不成了教学方法趋近的逻辑必然吗？面对此种“术”的运筹，许多教师自嘲自己是个“教书的”，不是教师。“铁肩担道义”是对于教育工作者责任的描述。技术操作性十足的教学评价让教与学都陷入“异化”的泥潭，这是很值得警惕的事情。考试固然不可以放弃，但是如何真实体现教与学的“质量”并促进其良性发展是一个综合的评价体系。这个体系要包括“教育价值”的考量，教育价值可能不体现在近期的考试当中，如“德性”、“创造性思维(创新意识)”等，这是教学评价更为有价值的部分，而如今的评价体系怎样体现出这些方面？更是有些管理者把“立德树人”的教育思想和“以自由联想为基础的创造性思考”对立起来。因此，教学过程仅仅作为某些书本知识、现成技术的传递过程。根本谈不上启发、创新、自觉、领悟的教学效果的达成。

总之，当今世界是一个信息化、全球化趋势不可阻挡的时代，思考问题产生的原因以及寻求问题的解决方案不能脱离这样的时代背景。重温“道”的文化内涵，从“道而一”的整体观到整合医学的原理依据，从“道”的人文生命观审视医学工作和医学教育“重术轻道”的偏颇。能够让我们站在一个更高和更广阔的视域看待医学问题，为医学改革提供有益参考。