“快乐骨科”的起源、发展和临床实践*

臧建成 李 丹 石 磊 张 盼 王永娜 秦泗河

矫形外科手术治疗的病人包括先天性和后天性各种肢体畸形、残缺与功能障碍，根据数据库35 000多例患者的统计，涉及病种200多个，分布到全国所有省(市、自治区)[1]。大多家境贫寒，以偏远和农村病人居多，重度肢体残疾者多，属弱势群体。现在的畸形矫正与功能重建技术体系已经日趋成熟，各种各样的畸形都可获得肯定的矫正效果。但由于诊疗技术学科跨度大，手术治疗方法复杂，手术难度高且富于变化，很少需要高科技设备和昂贵的进口器材，学术交流难以与西方国家接轨，所以全国各大医院几乎未设立相应的学科，以至于很多患者“求医无门”，“会诊无果”，曾就诊多家医院，或经历过多次手术的现象屡有发生[2]。这些患者的身心受到比普通病人更大的折磨，承载着肢体残障与尊严浩劫的双重创伤，部分患者心灵扭曲，性格孤僻而偏激。为了给肢体残障人士创造一个好的医疗环境，在肢体畸形获得矫正功能改善的同时，身心灵同时能得到人性温度的抚慰，笔者科室提出了“快乐骨科”理念，并在临床工作中摸索实践，使之不断完善。

1 “快乐骨科”概念的提出

基于治疗万余例小儿麻痹后遗症肢体畸形患者的临床经验和感悟体会，1999年，秦泗河提出了建立“肢残患者康复乐园”，这是“快乐骨科”概念的雏形。在临床工作中，除了手术给患者带来外观和功能的改善，在矫形病房内开展科普讲座，读书角，意见箱，写心得体会，画画以及文艺演出等形式，能激发患者袒露内心世界，把真实感想托出，医生在这个过程中进行反思和升华，从而反哺临床。患者在“被理解”和“释放自我”的过程中，感到身心愉快和归属感，发自内心地快乐。实践证明，在肢体畸形治疗和康复过程中，医护患充分沟通、互相学习，能大大提高手术治疗的效果。

2 “快乐骨科”的临床实践

在较长的一段时间内，“快乐骨科”的实践原则和方法并不系统。为了进一步理顺这一概念及发展过程，科室回顾了2014年9月～2019年9月收治的四肢复杂畸形患者3 865例的诊疗过程。他们来自于全国各省、直辖市、自治区和境外9个国家，其中52例是濒临截肢的严重肢体畸形，全部实施矫形骨科手术。随机抽取310例患者在术后1年进行随访，所有病例中，除3例发生并发症，经积极处理好转外，临床效果均良好。按矫形外科术后疗效评价表，优良率91.5%，有效率98.0%。所有患者都对治疗结果满意，并用锦旗等[3]各种形式向医护表达感谢，未发生一例大的医患矛盾和冲突。在数据整理的基础上，进一步理顺了快乐骨科实施的原则、方法及主要成果。

2.1 实践原则

在骨科自然重建理念[4-5]的基础上，总结出“医患同位、时空一体、因势利导、应力控制、动静结合、再生修复、自然重建”28字方针指导矫形外科日常工作，为“快乐骨科”的实施奠定了基础。不同的肢体畸形的诊疗，根据病人需求制定个体化治疗方式。坚持“医德高尚、医术精湛”的原则，用最简单的方法、最合理的技术和尽量价廉的收费解决复杂的问题。一旦手术发生并发症，坦诚告知病人，从维护病人利益的角度出发，做出最大的补偿。只有给患者解除了病痛，患者、家属才能快乐，医生才能获取尊严。因此，快乐骨科的实施过程是不断提高医生技术和人文胜任力的过程。

2.2 实施方法

首先，鼓励医患、护患、患者与患者之间相互学习、交流思想，在病房为患者构建提高“医学知识”的学校，形成医患诚信、和谐相处的文化氛围[6]。其次，教导病人和家属与医护交朋友、结对子，与心态积极健康的病友谈心，鼓励患者学会成为医生的第一助手，掌握残障肢体自我康复的本领，感悟人生真谛。再次，病房内设置读书角、图书柜，医患交流文化墙，定期开展医学科普讲座，定期举办医患文艺演出。医生护士成为广大病人的朋友，善于向病人学习，追求心灵纯洁、技术精湛，享受工作过程，医护患共同决策[7]。最后，将这种患者管理模式总结逐渐形成“医患和谐，人文病房”，为“快乐骨科”理念的进一步完善奠定了基础。

2.3 实践成果

从2014年9月～2019年9月3 865例四肢复杂畸形患者诊疗的结果看，他们的功能获得改善后能更好地融入社会，解决了“因病致残、因残致贫”的大问题。无数个病人的希望和感恩，催生了医生行医过程中的成就感和愉悦感[8]。这个过程中，医生护士团队全身心投入工作，勇于解决临床问题，发表了70多篇学术论文(其中人文类10余篇)，出版学术专著3部，形成“人文智慧型”矫形骨科团队。

快乐骨科理念进一步完善了中国特色的肢体重建技术理论体系，并逐渐被学术界熟知和认可。秦泗河代表中国出席2012年9月在巴西召开的“国际肢体延长与重建”(International Limb Lengthening and Reconstruction Society,ILLRS)主席团会议并签字，使中国成为ILLRS正式会员国。中国医师协会骨科医师分会委托秦泗河组建成立“外固定与肢体重建工作委员会”(China External Fixation Society,CEFS)、“肢体延长与重建工作组”，催生了“四肢矫形与功能重建”这一新的交叉学科。在过去的5年内，共举办了20期“培训班”，培训学员近500人，“快乐骨科”在其他城市和单位也获得推广。河南省郑州市、山东省日照市卫生健康委员会组织多个医院院长与医疗骨干来考察学习，在骨科、康复科、肿瘤科病房也实施了“快乐医学”模式，目前已经初见成效。

快乐骨科模式，尚无专门的评价标准[9-10]。在评价诊疗过程的满意度时，还是借用SF-36健康调查简表(short-form 36 item health survey,SF-36)、世界卫生组织生存质量量表简表(World Health Orgnization's of life questionnaire-brief version,WHOQOL-BREF)等评价患者的生活质量，针对“快乐骨科”模式的严格随机对照试验正在设计并实施中，期望在不久的将来获得有意义的结果。

3 “快乐骨科”的原理探讨

唯物主义哲学认为：物质第一性，意识第二性，物质决定意识，意识是物质世界发展的产物，它是人脑对客观事物的反映。物质对意识具有决定作用，意识对物质具有能动作用。也就是说，心理世界的发育必然是适应于长期的肢体残疾功能状态。根据自然重建的理念，肢体畸形矫正和功能重建的同时应兼顾心理世界的重建[11]。实施“快乐骨科”的矫形外科所在医院并非三甲大医院，能够治疗全国乃至国外的复杂肢体畸形残障患者，饱受身体残障、精神摧残的患者能够在治疗过程中获得快乐，每天脸庞洋溢出笑容，并获得满意疗效，其中原理值得探讨，以下几方面可能是“快乐骨科”实施并获得优良结果的深层原因。

3.1 心情愉悦有益于身体疾病康复

《黄帝内经》已经总结出了一套行之有效的“情志生克法”[12]，即“恐胜喜，喜胜悲，悲胜怒，怒胜思，思胜恐”，作为治疗人们心理问题的方法来使用。日常生活中，如果人们能够适度运用“情志生克法”来调节情绪，就能够很好地平衡心态，促进身体健康。“忧则气结，喜则百脉舒和”，当一个人沉浸在悲伤情绪中时，如果能用使他高兴的事情调动起欢乐的情绪，他的心情就能得到一定程度的缓解，不会影响反而促进身体健康，亦即前述之“喜胜悲”。

3.2 音乐疗法的益处不可忽视

聆听音乐是一种愉悦身心的手段，无论中外，古已有之。《乐记》记载：“音乐者，流通血脉，动荡精神，以和正心也。”《黄帝内经》提出“五音”的理论，“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑”，奠定了五行音乐用于治疗疾病的理论基础。在西方，原始社会的巫师会在举行宗教仪式之前打击乐器或咏唱；毕达哥拉斯、柏拉图和亚里士多德认为音乐能对人的心理活动产生影响。在两次世界大战期间，音乐被普遍用于战士的战后康复。生活离不开音乐，将音乐运用于医学进行防治疾病从而形成了音乐疗法[13]。在精神心理疾病方面，音乐疗法对阿尔茨海默病、焦虑障碍、抑郁障碍等多种疾病均有较好的改善作用。在生理疾病方面，音乐疗法对多种疾病引起的功能障碍、疼痛、情绪异常等有一定的疗效。音乐具有自身的节律，人也具有自身的节律[14]。特定的节奏、频率、音量、音色等要素构成了具有特定节律的音乐，合适的音乐节律与身体节律能够发生感应，最终达到共振的和谐状态，从而达到治疗疾病的作用。在“快乐骨科”实施过程中，横笛和钢琴演奏可能更能够传递矫形外科医患之间的情感，激发复杂肢体畸形治疗过程中的快乐情绪。

3.3 群体效应有助于快乐骨科实施

群体效应概括起来有五种：助长效应、致弱效应、惰化效应、趋同效应、从众效应[9]。群体的工作成果如何，与群体成员的工作行为有直接的关系，群体对成员的行为也会产生制约、影响和改变的作用[9]。助长效应是指群体对成员有促进、提高效率的效应。群体对个体的行为能带来积极效应的同时也会带来消极效应，也就是致弱效应。从众效应是指个体在群体的压力下，改变自己的观点，在意见和行为上保持与群体其他成员一致的现象。快乐骨科实施过程中的医患文艺演出、护患交友以及医患交流文化墙发挥作用就是利用了群体效应中的“助长效应”和“从众效应”。

4 对“快乐骨科”内涵的思考

结合“快乐骨科”实践经验，笔者将其定义为在骨科疾病诊疗过程中，不仅是患者对治疗效果满意，更是全程让医护患感受到快乐，体现为和谐医患关系的文化模式。“快乐骨科”之所以能实行，必须坚持“医德高尚、医术精湛”的原则，通过“科室人员凝练团结，营造病房文化”的方法，达到医护患沟通无障碍，形成“快乐和谐”的局面。在“快乐骨科”的实施过程中，保障疗效是前提，整体护理是保障，无痛病房[15]是必要基础。医生是第一责任人，是快乐的主导者。在这个过程中，需要指定负责人，医生往往是最好的胜任者。严格执行各项医疗护理规章制度，通过简单有效、微创、经济的治疗方法，管理护理精细到位，使病人快速康复[16]，规避手术风险，减少并发症。医生作为医疗过程的主导者，对于患者的治疗结果负主要责任，只有医生掌握患者从门诊初次就诊再到术后随访全过程的主动权，有计划地实施个性化诊疗，让患者对治疗结果有充分的预期，积极参与到治疗的整个过程中来，获得认同感和归属感，并长期跟访，是建立“快乐骨科”的必由之路。

著名医学教育家威廉·奥斯勒在其《生活之道》一书中指出，医学实践的弊端在于，历史洞察的贫乏，科学与人文的断裂，技术进步与人道主义的疏离[17]。医学技术乃医学之骨骼,而医学文化则为医学之血肉，前者现于“形”，而后者凝于“神”，唯有“形神”合一，“骨骼”与“血肉”相联系，才能“普救含灵之苦”，造福天下苍生。一切学术选择、学科选择、医学模式的重建归因于历史文化选择。医学的诞生、延续和发展不仅是知识技术的展现，更应该是人类善良情感和互助行为的表达。医学不该是冰冷的，医院也不该是冰冷的流水线，不是机械加工厂和修配厂，不能没有温度[18]。鉴于此，不得不对当今医疗模式进行反思，试问对医生、科室的评价标准是否合理？当今卫生管理体制是否限制了医生良知、能力、抱负的发挥？当今学术风气、学会引导、经济市场推动，是否真正有利于病人？ 中国有最好的医学传统文化、最多的病人资源、最好的社会制度与发展势头，具有创建中国特色“医学模式”的土壤，在医疗改革过程中出现的种种问题和矛盾，只有用中国的方法、快乐的节奏去解决，才能获得更好的成效。矫形外科形成的科学与人文交融的“快乐骨科”，亦即“快乐医学”模式，应该而且能够在全国有关单位的某些科室进行试点，并不断完善和提高。

5 结语

人有三种根本的困境：一是孤独，人生来注定只能是自己，无法与他人彻底沟通；二是痛苦，人生来有无穷的欲望，而实现欲望的能力永远赶不上欲望的能力；三是恐惧，人生来不想死，但总是要走向死亡[19]。这些困境是永恒的，无法克服的，它们构成了虚无感的人生背景。每一种困境都意味着生命的残缺，人生注定是残缺的，荒谬和不圆满的，但正是这些痛苦和残缺，使人获得了生命的意义。

创建“快乐骨科”，营造快乐医学文化，使得那些不同类别、不同地域的肢体残障病人及其家属，来到这个病区就会立即感受到解读人生、解读医学真谛的文化，油然理解医护人员坚持“医乃仁术”，造福肢体残障患者的良苦用心，自觉地信任医生，自然与医生携手战胜孤独、消解误解、消除痛苦，医护患视为一家人。“快乐骨科”的不断实践，体现了矫形骨科医生对和谐医患关系的执着探索，她无疑是中国特色医学人文临床探索实践中自然开放的美丽花朵，是好医生、好医术创造的好医学场景，其中承载、蕴藏的许多医患情深、人性互动的感人故事，值得人文医学与社会医学界考察、了解、支持和升华。